国医大师禤国维教授临床治疗湿疹经验探析※

刘莎莎 张 斌 杜泽敏 苏 香 廖列辉

(广州中医药大学2016级硕士研究生，广东 广州 510006)

湿疹是临床常见病、多发病，且易复发，是由多种内在因素和外在因素共同作用引起的一种变态反应性的皮肤疾病[1]。其病程进展缓慢，病因复杂，临床上常表现为瘙痒、红斑、丘疹、水疱、脱屑、肥厚等，患处往往有渗出及融合倾向，伴或不伴纳呆、胸闷等表现，严重影响患者的生活质量和身心健康。湿疹的发生与患者过敏体质及外在的各种刺激密切相关，内在因素多与慢性消化系统疾病、失眠、疲劳、情绪紧张、代谢障碍、内分泌失调及血循环障碍等有关；外在因素多为生物性因素，如食物、动物皮毛、特殊植物等[2]。综上，湿疹的发病机制为在遗传的过敏性体质的基础上，受各种因素影响而发生的迟发型变态反应[3]。目前，针对该病尚缺少特异性治疗方法，多采用抗组胺药和糖皮质激素类药物等控制症状，但治疗效果不佳，副作用较多，且容易反复发作。随着中医药治疗在皮肤病领域的不断发展，中医在湿疹的治疗中取得了一定进展。

禤国维，广州中医药大学首席教授，第二届国医大师，第二、三、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。禤教授是岭南皮肤病流派代表性传承人，提出“阴阳之要，古今脉承；平调阴阳，治病之宗”的治病准则，擅用补肾法、解毒法、祛湿法治疗红斑狼疮、斑秃、银屑病、荨麻疹、痤疮等皮肤病。尤其在湿疹的诊疗方面，禤教授结合自身的临床诊疗经验，多以清热解毒兼顾健脾利湿治疗，取得较好疗效。现将禤教授治疗湿疹经验总结如下。

1 病因病机

中医古籍中无“湿疹”这一病名，但根据临床特点，可将其归属于“浸淫疮”“湿毒”“奶癣”“四弯风”等范畴。中医古籍中对湿疹的命名原则为：局部发病者以发病部位命名，全身发病者以病情特点命名，如湿疹位于阴囊，称为绣球风、肾囊风；位于乳头，称乳头风；位于肚脐，称脐疮[4]。《内经》中提及湿疹的病机“诸痛痒疮，皆属于心”(《素问·至真要大论》)，“地之湿气，感则害皮肉筋脉”(《素问·阴阳应象大论》)[5]。《金匮要略》中首次将湿疹称作“浸淫疮”，曰：“浸淫疮，从口起流向四肢者，可治；从四肢流来入口者，不可治……浸淫疮，黄连粉主之。”对其相关症状表现及预后和具体治疗方药有较为详细的论述[6]。随着中医药大家对湿疹研究和认识的不断深入，其病因病机逐步被阐明。目前，湿疹的中医病名多为“湿疮”。中医学认为，湿疮主要病因为“湿”，其次为“热”和“风”，三者互结，导致阴气受损[7-8]。此外，饮食失节可导致脾胃受损，脾失健运，致机体湿热内生，一旦外受风邪，则致两邪相搏，肌肤受侵，引起湿疹[9]。湿疹大多因湿邪，素体不耐引起，外感风邪、内伤湿邪，致肌肤血脉受累，湿热相互作用，日久则损耗阴血，瘙痒无休[10-11]。但实际上，湿疹的病因更为多样，病机也相当复杂。禤教授结合多年临床经验，以及岭南地区气候特点，认为湿疹的不同病程期间，因皮疹和症状表现各不相同，其病因和病机也存在差异。急性湿疹主要病机为脾虚湿热蕴毒郁于皮肤；慢性湿疹者病程日久，损伤脾胃之气，脾虚生湿，湿郁化热，外加风湿外邪侵袭皮肤，则使湿疹缠绵难愈。

2 辨证施治

2.1 注重病因治疗，强调标本缓急 禤教授认为，临床治疗湿疹应当在辨清虚实、分清缓急的基础上辨证论治，综合祛风、清热、利湿等分步分层治疗。治疗上要内治法与外治法相结合，以求标本兼治。治疗时兼顾健脾清利湿热，方可切中病机,效若桴鼓。尤其是岭南地区，因地处亚热带，气候闷热潮湿，长夏时节阴雨连绵，影响居住人群的脾胃运化功能；加之岭南人喜饮清热祛湿凉茶，长期饮用易伤脾胃，出现脾虚证候，湿困脾胃最易酿成湿热体质。而湿邪和脾虚又是湿疹的主要病因病机，在湿疹的治疗中应重视祛湿之法。

禤教授认为，急性湿疹主要为脾虚湿热蕴毒郁于皮肤，治疗关键为解毒，兼顾健脾清利湿热。并适当选用中医外治法，以中药外洗法为主，但在外洗时要注意清洗力度及水温，切不可过度用力及过热，以免使皮损加重和病情扩散。对于急性泛发性湿疹，要适当选用抗组胺药，伴有感染时配合抗生素，若仍不能控制病情，则考虑短期小剂量或中剂量使用糖皮质激素，以期较快控制病情，减轻患者痛苦，并防止形成恶性循环。病情好转后，可停用西药，继续使用中医辨证治疗。风湿热郁急性湿疹患者，证见全身散在红斑、丘疹，伴瘙痒，脱屑，纳寐一般，小便可，大便溏泄，舌淡，苔薄黄，脉弱。治宜清热利湿，祛风止痒。自拟皮肤解毒汤。药物组成：北沙参15 g，土茯苓15 g，乌梅15 g，薏苡仁20 g，防风15 g，苦参10 g，地肤子15 g，甘草10 g，生地黄15 g，鱼腥草15 g，紫苏叶15 g，蝉蜕15 g，蒲公英15 g，萆薢15 g。加减：脾弱者加柴胡15 g；风热者加银柴胡15 g。并口服抗组胺药氯苯那敏片，外用复方曲安奈德乳膏。

慢性湿疹日久易伤正气，损伤脾胃，脾虚生湿，湿郁化热，再加风湿外邪侵袭皮肤，则使慢性湿疹缠绵难愈，禤教授在健脾祛湿的同时兼顾祛风止痒，使正气得以恢复，病情向愈。但同时，慢性湿疹者又因病久入络，多有局部皮肤肥厚、苔藓样变等，为血瘀之象，治疗上若在辨证论治的基础上结合外治法治疗，往往可以在较短的时间内取得较好的效果，如尿素软膏可以软化和剥脱增厚的角质层。对于脾虚风湿热蕴证患者，因病程日久，证见皮肤干燥脱屑，粗糙肥厚，苔藓样变，表面有搔痕、血痂、色素沉着，瘙痒剧烈，伴头晕乏力，口干，心烦，寐不安，舌淡红，苔薄白，脉濡细。治宜健脾利湿。自拟小儿健脾方。药物组成：北沙参10 g，茯苓10 g，葛根10 g，芡实10 g，薏苡仁10 g，防风5 g，布渣叶10 g，甘草5 g，生地黄5 g，白鲜皮5 g，紫苏叶5 g。加减：瘙痒影响睡眠者加蝉蜕15 g；肺热者加麦冬5 g。成人患者加量，并根据具体情况加减使用。

2.2 加强心理疏导，重视饮食调护 禤教授认为，由于湿疹的发病、发展及预后与多种心理社会因素密切相关，情绪心理因素可影响湿疹的发展和治疗。特别是在现代社会中，受环境污染严重、生活工作压力大、生活节奏快、作息不规律等各种不良条件的影响，更需要指导患者注重心理情绪调理。对患者做好健康宣教，避免接触过敏原，避免搔抓及烫洗，防止皮疹范围扩大、皮损加重，换药或擦药时避免用水冲洗皮损，更不能用热水、偏碱性(如肥皂水等)液体或任何消毒水烫洗。纠正患者不良生活习惯，耐心听取患者倾诉，帮助其认识病因，解除思想顾虑和各种紧张焦虑等不良情绪，保持乐观心态。饮食上要注意清淡饮食，少食辛辣油腻及甜食，多吃富含维生素的水果、蔬菜，保持大便通畅。另外，由于在失眠、情绪激动、紧张时均可出现湿疹或诱发原有湿疹加重，所以要避免精神过度紧张及过劳，放松身心，并适度进行有益身心健康的体育运动。

3 典型病例

例1 蔡某，女，48岁。2018-06-06初诊。主诉：全身多处出现红色丘疹伴瘙痒6个月。现病史：患者6个月前全身多处出现红斑、丘疹，伴瘙痒、糜烂、渗出，当时未予重视，于社区门诊诊疗(具体诊疗经过不详)，效果欠佳，皮疹无明显消退，瘙痒剧烈。刻下：神清，精神可，全身散在红斑、丘疹，伴瘙痒、糜烂，皮损处有抓痕、脱屑、渗出，纳寐一般，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：湿疹。中医诊断：湿疮(风湿热郁证)。治宜清热利湿，祛风止痒。予皮肤解毒汤加减，药物组成：北沙参15 g，土茯苓15 g，乌梅15 g，薏苡仁20 g，防风15 g，苦参10 g，地肤子15 g，甘草10 g，生地黄15 g，鱼腥草15 g，紫苏叶15 g，蝉蜕15 g，蒲公英15 g，萆薢15 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次口服，共14剂。其他药物治疗：消炎止痒乳膏(广东省中医院制剂，粤药制字Z20070164)，每日2次外用；糠酸莫米松乳膏(上海先灵葆雅制药有限公司，国药准字H19991418)每日2次外用；消风止痒颗粒(国药集团宜宾制药有限责任公司，国药准字Z20054779)2袋，每日3次口服；依巴斯汀片(杭州澳医保灵药业有限公司，国药准字H20040503)10 mg，每日1次口服；盐酸西替利嗪口服液(北京韩美药品有限公司，国药准字H20093320)10 mL，每晚1次口服。2周为1个疗程，共2个疗程。2018-06-27二诊，服药后改善，皮肤瘙痒及皮损明显减轻，面颊部可见浅红色斑，余无其他不适。初诊方去蒲公英，加柴胡15 g。续服14剂。2018-07-25三诊，服药后病情继续好转，皮损减轻，二诊方去柴胡，改银柴胡15 g，续服7剂。余治疗同前，并根据症状改善情况逐步停西药。随访2个月，患者基本痊愈，目前生活质量不受影响。

按：禤教授认为，“金曰从革”，从革即肺主皮肤之义，以皮肤解毒汤运脾化湿，兼顾祛风止痒。本例患者湿疹日久，病情较重，病机主要为湿热毒邪蕴结，禤教授认为治疗上应首先解毒，解毒后湿热之邪亦可随之而解，同时兼顾健脾祛湿，祛邪兼扶正，达到祛风止痒作用，方用皮肤解毒汤加减。方中北沙参、土茯苓、薏苡仁、甘草解毒为主，且前三者兼具健脾祛湿之功，可治其本；防风、紫苏叶、蝉蜕祛风止痒；生地黄清热凉血；苦参清热燥湿，祛风止痒；地肤子除湿止痒；蒲公英、鱼腥草清热燥湿解毒；乌梅敛肺生津；萆薢祛风利湿。全方重在解毒，不仅解外感之毒，还可以解内毒。同时适当配合外用药以辅助治疗，以加强局部止痒消炎的作用，减少患者搔抓，阻断恶性循环[12]。久病必虚，苦寒之品易伤脾胃，祛邪之余勿忘扶正，患者二诊时病情好转，故去蒲公英，加柴胡以升脾之阳气，助气血生化之源，调畅气机，使郁结之气得散。三诊病情继续好转，皮损减轻，逐渐减少苦寒之药，改用银柴胡。银柴胡味甘微寒，为清热药中的清虚热药，可祛风清热，以使正气复而邪气自去。

例2 吕某，男，4岁8个月。2017-05-18初诊。主诉：全身皮肤干燥、脱屑、粗糙肥厚、苔藓样变、瘙痒3个月。外院多次治疗未见明显好转，具体治疗不详。刻下：神清，精神可，纳寐一般，小便可，大便溏泄，舌淡，苔薄黄，脉弱。西医诊断：湿疹。中医诊断：湿疮(脾虚风湿热蕴证)。治宜健脾利湿。予小儿健脾方加减，药物组成：北沙参10 g，茯苓10 g，葛根10 g，芡实10 g，薏苡仁10 g，防风5 g，布渣叶10 g，麦冬5 g，甘草5 g，生地黄5 g，白鲜皮5 g，紫苏叶5 g，蝉蜕5 g。日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次口服，共14剂。其他药物治疗：他克莫司软膏(浙江万晟药业有限公司，国药准字H20133243)，每日1次外用；尿素乳膏(广州白云山制药股份有限公司白云山何济公制药厂，国药准字H44023095)，每日1次外用。2017-06-12二诊，患儿服药后诸症改善，偶有反复，全身仍有红斑丘疹瘙痒，瘙痒症状较前好转，大便溏泄好转，余无不适。初诊方麦冬、蝉蜕均改为10 g，共服14剂，余治疗同前。随访3个月，患儿病情好转明显，未再诊。

按：禤教授认为小儿湿疹多因素体脾虚，禀赋不耐，饮食不调，湿热内蕴，或外感时邪，诸邪郁结皮肤所致。本例患儿大便稀溏，舌淡脉弱，为脾虚湿蕴的表现[13]；皮肤瘙痒，为风邪作祟[14]。故本证属脾虚风湿热蕴，治以健脾利湿，清热祛风止痒。方用小儿健脾方加减治疗，方中北沙参、茯苓、薏苡仁、芡实、布渣叶健脾祛湿以治其本，且茯苓不仅能健运利湿，化气行水，还有健脾之功；防风、紫苏叶、蝉蜕祛风止痒；生地黄、甘草清热解毒；白鲜皮加强止痒；麦冬润肺生津，兼顾安神；葛根去表邪兼顾解肌，使风湿热邪得以分消。二诊患儿症状较前明显减轻，仍有瘙痒，故加重蝉蜕祛风止痒，加重麦冬养肺阴清肺热，兼顾养胃清心。

4 小结

禤教授认为，湿疹发病大多是各种内外因素引起的脾失健运，湿热内蕴或郁于肌肤而成，治疗上要以中医辨证治疗为主，配以外治法，达到标本兼治的目的。在治疗过程中，需注意心理调护和饮食调理，避免接触变应原，保持情绪舒畅。禤教授结合自身多年的临床诊疗经验，经过临床反复实践，通过加减变化总结出治疗湿疹方剂，权衡邪正虚实，顾护脾胃，养胃清心，随症加减，适当配合外用药以辅助治疗，在减轻患者病情、阻断恶性循环、提高患者生活质量等方面均取得了较好效果。