从“肝为五脏之贼”谈慢性病的针药调理※

张新普 马碧茹 王 瑾 伦志坚 傅杰英

(广东三九脑科医院康复治疗科，广东 广州 510510)

慢性病不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程绵长，且病情迁延不愈疾病的概括性总称，主要涉及心脑血管疾病、内分泌系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等。随着现代人生命观、健康观、养生观、疾病观及治疗观的改变，对于慢性病的认识也逐渐发生了改变，从以往的对症治疗逐渐演变为预防为主、防治结合的治疗策略，注重疾病发展的因果关系，拓展了疾病的治疗思路[1]。中医学以其独特脏腑学说、经络学说、体质学说等理论体系，从整体出发，在慢性病调治中具有明显优势[2-3]。“肝为五脏之贼”是说肝脏为病,不但表现为本脏的病变,而且还会影响其他脏腑,且在肝病症状表现不明显时,其他脏腑可能已经出现症状，其贼性可潜藏在疾病进程的各个阶段，对疾病的正常判断造成干扰。因此，在诊疗中若能及时识别并抓住肝贼作乱的细微征兆，框定肝脏为病，或疏肝，或抑肝，或泻肝，或养肝，协同擒捉肝贼，从而调和五脏虚实，调节六腑寒热，燮理阴阳上下，斡旋升降出入，达到保命全形、延年益寿的目的[4]。现从“肝为五脏之贼”入手，探讨慢性病的针药调理，具体如下。

1 肝之复杂禀性

中医学认为，肝五行属木，与胆相表里，有主藏血为体阴、行疏泄而用阳的生理特点，故而禀性复杂。

肝为刚脏，性如东方风木，喜条达而恶抑郁，条畅全身气机，人身气机合乎天地自然，升降得宜，则气机舒展，百病不生，千疢不临，万祸不值[5]。如清·林珮琴《类证治裁》言：“凡上升之气，皆从肝出。”清·周学海《读医随笔》言：“肝之性喜升而恶降，喜散而恶敛。”“肝者，贯阴阳，统气血，居贞元之间，握升降之枢者也。”

肝为五脏之长,能生养五脏，激发十二经脉。如清·张璐《张氏医通》言：“肝藏升发之气,生气旺则五脏环周,生气阻则五脏留著。”清·周学海《读医随笔》言：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而无病。”

肝主疏泄，条畅七情五志，治疗九气之为病。如元·朱丹溪《格致余论》言：“司疏泄者，肝也。” 清·魏之琇《柳州医话》言：“肺主一身之表,肝主一身之里,五气之盛,皆从肺入,七情之病,必由肝起。”

肝生血气，藏血舍魂，是肝功能发挥的基础与保障。如《素问·六节脏象论》言：“肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气。”《灵枢·本神》言：“肝藏血，血舍魂。”清·唐宗海《血证论》言：“肝之清阳，即魂气也。”

肝内寄相火，萌发元阳之气，为人体前后之护佑。如宋·钱乙《小儿药证直诀》言：“肝有相火,有泻而无补。”清·莫枚士《研经言》言：“元阳者升于春，春时阳半在下,阴半在上……春应肝,故肝为怒。”清·张锡纯《医学衷中参西录》言：“人之元气,根基于肾,萌芽于肝,培养于脾。”

肝似统领三军之将官，具攘外之能，安内之功。如《素问·灵兰秘典论》言：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”《灵枢·五癃津液别》言：“五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外。”

肝主经筋，罢极之本，司全身运动之用。如《素问·痿论》言：“肝主身之筋膜。”《素问·六节脏象论》言：“肝者，罢极之本，魂之居也。”《素问·宣明五气》言：“五脏所主，心主脉，肺主皮，肝主筋……久行伤筋，是谓五劳所伤。”

总之，肝木所处五行生克制化的环境中，其气敷和，则心火升明，脾土备化，肺金审平，肾水静顺，五脏调顺，周身通泰，如此则“五脏以肝为贵”；如若自伤，上冲犯心，横逆克脾，直逆侮肺，下陷扰肾，则五脏皆被累及，人身难以安和，如此则“五脏以肝为贼”[6-7]。

2 “将军”转变为“贼”

肝自古就是杂病、慢性病的病源和治点，古今医籍和临床大家对肝的病理论述较深入，认为肝病最杂治法最广[8]、肝为诸脏之贼[9]、肝为万病之贼[10]等，临床所见杂病或慢性病由肝所致者相当广泛。当疾病百方不效或久治不愈时，就应及时调整诊疗思路，转向从肝脏、肝经角度出发，施以调肝之法，往往能收到意想不到的效果。然而促使作为“将军之官”的肝转变为“贼”，也需要一定的自然因素、社会因素及生活因素的影响，有其必然的条件[11]。自然因素的影响主要是风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气外侵，致病以外感病为主。社会因素的影响主要是在人与人互动中产生的心理活动和情绪变化，使病自内而生，以内伤杂病为主。生活因素影响主要包括饮食不节制、作息不规律等不良的生活习惯，如长期熬夜、久坐不动、嗜食油腻高脂等，都可无形中增加肝脏负担，导致肝功能失衡。临床上外感与内伤往往相伴而生，或伤肝，或损肝，致肝脏生理功能或不及而偏衰弱，或太过而偏亢盛，从而贼性显露，对多种慢性病的发生、发展及转归产生潜移默化的影响[12-13]。

3 “贼”的蛛丝马迹

肝体阴而用阳，内寄相火，易动难静，肝若有病，除了自伤本脏外，还易犯心，克脾，侮肺，劫肾，殃及五脏祸及六腑。肝是五行生克制化关系中高度敏感的影响因素，通过对气血逆顺、情志喜怒、经带调乱、脾胃升降的影响，参与其他脏腑慢性疾病的发展，所以很多疾病虽无肝病表现，却是肝贼内应，这也是肝贼作乱的重要途径[14]。如慢性鼻炎、耳鸣、梅核气、慢性咽炎等耳鼻喉系统疾病，哮喘、慢性支气管炎等呼吸系统疾病，原发性高血压、冠心病、卒中等心脑血管系统疾病，慢性胃炎、慢性肠炎、肠易激综合征等消化系统疾病，色斑、痤疮、银屑病、慢性湿疹、慢性神经性皮炎等顽固性皮肤病，不孕症、子宫肌瘤、腺肌病、多囊卵巢综合征等妇科疾病，这些疾病具有的共同特点，是均可因情志不调，或肝气不舒，或肝阴不足，或肝阳上亢，或肝风内动，而致发病，或病情波动，或病情加重，具有隐匿肝贼性出没的端倪，却又并非直接的肝系疾病而容易被各种元素所遮掩。慢性病病因纷杂，症状交错，治疗千头万绪，但如有肝贼或凸显于外或潜藏于里的捣乱，如何抓住其蛛丝马迹，辨证精准度不会被干扰，从而制定科学合理的诊疗策略并能精准施策，需要医者具备较敏锐的职业慧眼，从些许轻微的症状或体征中察觉并捕捉到其体现的临床意义，从而寻求恰当的切入点。一般表现是或虚或实或虚实夹杂的弦象，或弦直有力，或弦沉有力，或弦紧，或弦细，或弦细无力，或关脉弦；经常性晨起口干、口苦，舌边明显的瘀斑、瘀点，舌苔白腻或薄黄，舌形紧凑不萎软；面部肌肤紧凑，颧骨突出，面色青黄，神情不舒展；背部足太阳膀胱经膈俞至胆俞的浮络明显，胸胁隐痛或胀痛；甲棱明显，灰指甲；完骨、风池、肩井、太阳穴及颞部经常牵拉紧张疼痛；颈、肩、腰、背部经常痠紧疼痛；患有脂肪肝、肝囊肿、肝血管瘤、胆结石，或乙型肝炎病毒携带者，或形体虽瘦但血脂高；长期工作压力大，人际关系紧张，疾病常因压力大或情绪失调而发病或加重。这些症状、体征在疾病发展过程中都或多或少的透露出肝贼的苗头，需把握时机妥当捉拿，如若不注意“肝为五脏之贼”的古训，忽略日常调肝擒贼临证应对思路和措施，势必影响身体的调理和疾病的治疗。

4 针药结合擒贼

在掌握肝贼作乱的确凿迹象后，采用针药结合精准擒贼，攘外必先安内，安内应先调肝，注重前因后果而有针对性的选方用药，在搭建的整个调理框架下分虚、实两端辨证，有层次、分步骤的灵活有序施策应对。

偏于肝实，首先针灸调理，方药避免用药过多过杂。舌脉实象明显，烦躁易怒者，首先行调肝实三板斧：其一取中冲、关冲等井穴或耳尖少量放血；其二取肩井、大椎及第4胸椎至第9胸椎间足太阳膀胱经进行刮痧、走罐，若痧象明显者予点刺放血；其三取胸胁期门、日月穴，或膻中，或四弯处拔罐，罐印色深紫者行刺络拔罐放血[15]。后续调理可根据具体病情选期门、太冲、行间、大陵、劳宫、内关、肩井、阳陵泉、厥阴俞、肝俞、胆俞、涌泉中部分穴位组方下针施灸。肝实常伴有脾虚者，温针灸章门、脾俞；脉象弦直有力紧绷，应指柔软者，温针灸关元、肾俞、肩井。常用的调肝实方剂如下：烦燥易怒，口苦，体质壮实，舌红，苔黄，脉弦有力，属肝胆湿热，肝经实火，选用龙胆泻肝汤；形体壮实，横膈胸胁饱满，经常胀痛，大便干结或粘滞，甲棱明显，口苦，脉象弦直有力或关脉沉实有力，属邪实横亘中焦，选用大柴胡汤；肝气郁进而导致痰、血、湿、食、火五郁者，选用越鞠丸；舌苔黄腻，脉弦，睡眠欠佳，烦躁怕惊者，选用温胆汤。

偏于肝虚，宜针药结合。首先选用小号火罐依病情于肩井、胸胁、膻中、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞拔罐，罐印色深者予轻点刺少许放血，然后取期门、肝俞、胆俞、阳陵泉、太冲行温针灸。肝虚不忘补脾肾，取膈俞、脾俞、肾俞、三阴交温针灸。阴虚者可取内庭、行间、大陵、阳陵泉毫针针刺，中脘、足三里、肺俞、肾俞等温针灸。常用的调肝虚方剂如下：若每遇压力或转季时，易口苦、咽干，纳差，脉弦，属轻度枢机不利，选用小柴胡汤；脉弦直，手指发凉，疾病加重或减轻与压力、情绪明显相关者，属阳郁厥逆，选用四逆散；面色萎黄，脉象弦细，属肝血不足，经脉不畅，常见于妇科病，选用当归芍药散；脉象沉而弦细，畏寒怕冷，手脚冰凉，属肝血不足，肝经虚寒，选用当归四逆汤；脉象弦细，有明显的情绪郁结，进而影响消化、食欲、月经，属肝郁脾虚，选用逍遥丸；脉象弦细无力，舌红少津，口干咽燥，属肝肾阴虚，肝气不舒，选用一贯煎。

5 小结

总之，“肝为五脏之贼”，主要是因为肝主枢机运转、气机升降，对全身气血运行、气机条畅起着关键作用，肝主疏泄的功能正常，则气机条畅，升降如常，经脉气血运行顺畅，脏腑功能协调。若肝失疏泄，枢机运转不利，升降失司，则不但会出现肝木本身病变，而且还会导致三焦气机不畅，气血不通，衍生诸病。清·张璐《张氏医通》指出:“肝藏生发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留著。”随着现代医疗技术的不断发展，急诊、急症类疾病大都建立了完善的诊疗体系，而慢性病的隐匿发作已经成为人们健康的主要威胁。从“肝为五脏之贼”入手，对临床中的慢性病施以相应的针药调理，也是中医整体观念的体现，遵循异病同治的原则，发现其中的内在联系，将预防、保健、诊断、治疗及康复整合于一体，充分发挥中医特色优势，以进一步做好慢性病的预防和治疗工作。