调督理筋针法联合揿针治疗腰椎间盘突出症的疗效及对血清白细胞介素6、白细胞介素17、肿瘤坏死因子α的影响※

贾松涛 武佐元 乔兆辉 郑丽娅 王艳君 李健飞 朱学亮 刘威萍

(河北省中医院骨伤科，河北 石家庄 050011)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)多发生在第4～5腰椎(L4～5)、L5～第1骶椎(S1),是一种高危的骨科疾病，多是由于腰椎退行性病变、外伤及过度劳损等因素导致椎间盘纤维环破裂,髓核向椎管内突出，刺激神经根而出现阵发性疼痛、肢体麻木、甚至瘫痪等症状[1]。流行病学调查显示，LDH在人群中的患病率约为15.2%,对患者的日常生活及工作造成影响,病情严重者可致残[2]。现代医学认为,LDH的发病机制或与机械压迫、炎性刺激、自身免疫等相关[3]。中医学将LDH归属于“腰痛病”“痹证”范畴,发病与外感风、寒、湿邪夹杂、外伤劳损及肾精亏虚等有关。前期研究调督理筋针法治疗痹证,可以通过调整督脉及足太阳膀胱经经筋达到治疗效果[4]。揿针治疗通过对治疗穴位施加持续的皮下刺激,可产生舒筋活络、活血通脉等功效[5]。2019-11—2020-12，我们采用调督理筋针法联合揿针治疗LDH患者30例,并与中频脉冲电疗联合揿针治疗30例对照，观察疗效及对疼痛视觉模拟评分(VAS)、日本骨科协会(JOA)下腰痛评分、血清白细胞介素6(IL-6)、IL-17、肿瘤坏死因子α(TNF-α)的影响,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为河北省中医院骨伤科门诊LDH患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男17例，女13例；年龄43～75岁，平均(54.60±10.69)岁；病程12～60个月，平均(18.74±10.11)个月；病变节段：L4～515例，L5～S111例，L3～44例。对照组30例，男16例，女14例；年龄41～77岁，平均(53.31±9.20)岁；病程11～60个月，平均(18.80±10.10)个月；病变节段：L4～517例，L5～S111例，L3～42例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准参照《腰椎间盘突出症诊疗指南》[6]。中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[7]中LDH诊断标准。

1.2.2 纳入标准 ①符合LDH的诊断标准，同时经过CT或MRI检查可确诊；②年龄18～80岁；③未接受过手术治疗或康复训练；④神志清楚，能够配合治疗，且语言表达、沟通不存在障碍；⑤清楚本研究内容，并自愿签署知情同意书；⑥本研究通过河北省中医院医学伦理委员会批准(批件号：HBZY2019-KY-181-01)。

1.2.3 排除标准 ①明显马尾神经症状，需手术治疗；②存在滑脱、椎管狭窄等其他腰椎疾病及腰椎外伤；③并发有脏器功能严重不全、血液系统相关疾病、恶性肿瘤、先天性疾病等；④治疗局部皮肤破损、感染或患有皮肤病；⑤妊娠期及哺乳期女性；⑥患有严重精神心理障碍，不能配合治疗。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予调督理筋针法联合揿针治疗。①先行调督理筋针法。嘱患者俯卧位，取穴：腰阳关、命门、肾俞(双)、大肠俞(双)、八髎、后溪(双)、腰夹脊。选用0.30 mm×40 mm华佗牌一次性无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)，常规皮肤消毒后进行针刺。腰阳关、命门直刺0.8～1寸，且取其相对应的腰夹脊穴，针尖对准脊椎方位向椎体下方刺入；肾俞、大肠俞直刺0.5～0.8寸；八髎向上斜刺0.5～0.8寸；后溪直刺0.8～1寸针尖透向合谷穴。捻转得气后留针30 min，留针期间每10 min行针1次，每日1次。②再予揿针治疗。取穴：阿是穴、肾俞(双)、委中(双)。选用0.2 mm×0.6 mm一次性揿针(清铃株式会社)。嘱患者取俯卧位，局部常规消毒，用镊子拆下一次性揿针，将针尖揿入腧穴皮肤，缓缓按压使圆环周围粘附在皮肤上，每4 h按压约1 min，每次按压产生痠胀感为效果最佳，每日按压3～4次，留针1 d，隔日1次，每周3次。

1.3.2 对照组 予中频脉冲电疗联合揿针治疗。①先予中频脉冲电刺激治疗。选用LHZT-10400型中频脉冲整体治疗仪(北京金华医疗器械研究所)。嘱患者取俯卧位，先向患者解释中频脉冲电刺激治疗仪的作用及治疗时的可能感受，之后用消毒液擦拭2块矩形电极片进行消毒(同时也有促进导电作用)，将电极片放置于腰骶部疼痛部位，并用沙袋压住电极片，避免其产生位移。然后选择腰痛或疼痛处方，按下启动按钮，在治疗过程中，先由最小的电流强度开始，可逐渐增加治疗强度，电流强度以患者能够耐受为宜。每次治疗20 min,每日1次。②再予揿针治疗。揿针操作及选穴同1.3.1。

1.3.3 疗程 2组均治疗2周。

1.4 观察指标 ①2组治疗前后采用疼痛VAS[8]评价患者主观疼痛程度，评分范围为0～10分，0分代表无疼痛，10分代表疼痛达到难以忍受的程度。评分越高，代表疼痛越剧烈。②2组治疗前后采用JOA下腰痛评分[9]评估患者腰部功能障碍，包括主观症状、临床体征和日常活动受限3个项目，评分范围0～29分，评分越低表示疼痛和功能障碍越多。③2组治疗前后均清晨空腹抽肘静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血清IL-6、IL-17、TNF-α水平。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则：第3辑》[10]及JOA下腰痛评分制定，疗效指数=(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)×100%。治愈：疗效指数≥90%；显效：疗效指数60%～89%；有效：疗效指数25%～59%；无效：疗效指数<25%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后疼痛VAS比较 见表2。

表2 2组治疗前后疼痛VAS比较 分，

由表2可见，治疗后2组疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后JOA下腰痛评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后JOA下腰痛评分比较 分，

由表3可见，治疗后2组JOA下腰痛评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组高于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后IL-6、IL-17、TNF-α水平比较 见表4。

表4 2组治疗前后IL-6、IL-17、TNF-α水平比较

由表4可见，治疗后2组血清IL-6、IL-17、TNF-α水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

LDH是一种以腰痛为主症的综合征，是由于椎间盘发生退行性改变，病变节段椎间盘的纤维环部分或全部破裂，导致其内髓核单独或与纤维环、软骨终板一起向外突出，从而刺激压迫腰椎神经和神经根引起LDH发生[11]。由于职业及工作性质的原因，LDH好发于26～60岁男性人群。L4～S1椎间盘是最先累及发病的节段，研究显示，98%的LDH患者的病变节段介于L4～5或L5～S1之间[12]。目前，西医主要通过手术或口服药物治疗，手术可通过切除髓核突出组织来消除因神经根或脊髓受压引起的临床症状。但仍有约20%的LDH患者术后依然存在疼痛症状，同时，长期服用止痛等药物易出现胃肠道和中枢神经损伤等不良反应[13]。中频脉冲电疗是指南推荐治疗LDH的方法之一，其通过改善深层血液及淋巴循环，缓解炎症带来的疼痛和刺激[14-15]；按摩和振动机制可使身体感觉舒适，并促进机体释放内啡肽起到镇痛作用[16-18]。

中医学认为，LDH从筋骨理论角度言，其病之本在筋，病之标在骨，病位为督脉、足太阳膀胱经、足少阴肾经经筋所在。督脉经筋通过“腱”的部分对脊柱进行约束和附着，以维持人体正常的运动功能和体位姿势。同时，脊柱与足太阳膀胱经和足少阴肾经在经筋上亦有连结。督脉为“阳脉之海”，具有调控全身气血、转输精髓、濡养脏腑筋骨之功，若督脉空虚，阳气不足，精髓不化，则发为腰腿痛。足太阳膀胱经行于脊背，若受风、寒、湿邪侵袭，则易致腰背疼痛。故本研究以“调和督脉”理论为指导，采用调督理筋针法联合揿针治疗LDH患者，选取督脉的腰阳关、命门，选取局部足太阳膀胱经的肾俞、大肠俞、八髎穴，位于远端的手太阳小肠经的后溪穴，以及内邻督脉、旁近足太阳膀胱经的腰夹脊穴，诸穴同用疏通督脉、膀胱经、肾经经气以助阳气运行，转输精髓，外调经筋，内调脏腑来达到治疗目的。腰阳关，别名脊阳关，具有助肾气、通经脉、利腰膝的作用；命门以补肾阳为主，可健骨生髓；在L2、L4棘突下两侧分别取经外奇穴腰夹脊穴，邻近督脉和足太阳膀胱经，针之能够起到连通两经经气的作用，疏导腰背局部气血，又正与腰阳关、命门位置相对，恰能起到三针齐刺的功效；肾俞为肾之背俞穴，以滋肾阴为要，与命门伍用，滋补阴阳，以强先天；《针灸大成》载“八髎总治腰痛”“(大肠俞)主脊强不得俯仰，腰痛”，八髎、大肠俞合用具有舒筋通络、理筋止痛的作用；后溪通督脉，刺之可疏通项背经气。揿针疗法是一种新型的埋针法，与《素问·离合真邪论》中“静以久留”刺法意义相似。与传统针刺相比，揿针因针体较细，可避免因长久在机体内留置导致的血管损伤，且通过对目标经络持续且柔和的刺激，从而可达到有效治疗疾病的目的[19]。针阿是穴取“以痛为腧”之意；委中则自古有“腰背委中求”之说法；再配以肾俞，可达到培元补肾、调畅经脉气血、柔筋止痛之功效[20]。研究认为，从督脉论治指导针刺可纠正腰椎关节紊乱，改善脊柱力学状态，调节机体免疫力，消除炎性水肿，松解神经根，从而可改善腰腿痛、肢体麻木等症状[21]。揿针疗法具有营养肌肉神经、促进下肢血液循环、纠正脊柱力学失衡等生物学作用[22]。

本研究选取疼痛VAS、JOA下腰痛评分作为疗效指标评价疗效，其中疼痛VAS主要评价患者腰部疼痛的主观感受，JOA下腰痛评分是从患者主观症状、客观体征和日常活动能力方面综合评价患者的腰椎功能。本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。2组治疗后疼痛VAS均降低(P<0.05)，JOA下腰痛评分均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后疼痛VAS低于对照组(P<0.05)，JOA下腰痛评分高于对照组(P<0.05)。说明调督理筋针法联合揿针治疗LDH能有效降低患者疼痛程度，改善腰部功能。

研究表明，细胞因子引起的神经根炎性反应是导致LDH疼痛的重要原因，而白细胞介素和肿瘤坏死因子是导致椎间盘退变的重要炎症介质。细胞因子IL-17是T淋巴细胞诱导炎性反应的早期启动因子，通过促进前炎症细胞因子的释放以放大炎症效应。IL-17可释放由丝裂酶原活化蛋白激酶(MAPK)/细胞外调节蛋白激酶(ERK)介导的细胞因子IL-6，可与其他细胞因子TNF-α等相互作用，产生协同作用，加重炎性反应[23]。IL-6作为重要的炎症介质，参与椎间盘退变的过程，通过降低椎间盘基质降解酶的活性，削弱了纤维环的保护作用，导致髓核向外突出[24]。 TNF-α是引起腰髓核变性的主要细胞因子，通过直接作用于神经和血管组织，导致神经根损伤。同时研究还发现，TNF-α含量增加还可以抑制成骨细胞的形成，促进破骨细胞的增殖和分化，从而加快骨质破坏，间接导致椎间盘退变[25]。本研究结果显示，2组治疗后血清IL-6、IL-17、TNF-α水平均降低(P<0.05) ，且治疗组治疗后低于对照组(P<0.05)。可见调督理筋针法联合揿针治疗LDH，可调节血清IL-6、IL-17、TNF-α水平，抑制机体内炎性反应，以发挥止痛效果。

综上所述，调督理筋针法联合揿针治疗LDH疗效确切，可使炎症介质代谢加快，有效缓解患者疼痛，改善腰部功能。然而，本研究所纳入的样本量较少，观察时间相对较短，没有进行辨证分型和后续研究。今后要扩大样本规模，延长观察时间，开展相关证型研究和长期疗效观察，为该方法的临床应用提供客观依据。