桂枝汤加味配合火针治疗寒冷性荨麻疹临床观察※

徐庆武 杨中阳 姚颖玉 张 硕 袁世红 李 丹 张轩绮

(河北中石油中心医院中医科，河北 廊坊 065000)

荨麻疹俗称风疹，属中医学瘾疹范畴，是一种常见的过敏性皮肤病。寒冷性荨麻疹是荨麻疹的常见类型[1]，是一种感受寒冷刺激后在皮肤局部发生的荨麻疹反应(包括风团、血管性水肿、红斑等)，好发于人体面部、手部等暴露部位，遇风、寒、冷刺激后加重，病情易反复迁延，严重影响患者生活质量[2]。抗组胺药虽在一定程度上能缓解寒冷性荨麻疹患者临床症状，但根治率较低，且长期用药不良反应较多。有研究证实，桂枝汤治疗荨麻疹效果较好[3]；火针亦可能为荨麻疹的有效治疗方法[4]，且安全性好。2017-12—2019-12，我们应用桂枝汤加味配合火针治疗寒冷性荨麻疹30例，并与咪唑斯汀缓释片治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《中国临床皮肤病学》[5]、《中国荨麻疹诊疗指南(2018版)》[6]中寒冷性荨麻疹(冷接触性荨麻疹)的诊断标准。中医诊断参照《中医外科学》[7]中瘾疹风寒束表证：皮疹色白，遇风寒加重，得暖则减，畏寒肢冷，神疲乏力，便秘或便溏不爽，面色无华；舌质淡，苔白，脉浮紧或沉细。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准；年龄18～65岁；性别不限；过去1个月内未接受过中药或针灸治疗；过去1个月内未参与其他临床研究；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 严重心、肝、肾等疾病患者；皮损局部合并细菌、病毒或真菌感染者；既往对中药过敏及晕针者，拒绝使用火针治疗者；正在服用抗组胺药物者；凝血功能障碍者；妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 一般资料 全部60例均为河北中石油中心医院中医科门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男18例，女12例；年龄15～64岁，平均(38.54±5.32)岁；病程3 d～36周，平均(13.84±13.62)周。对照组30例，男16例，女14例；年龄20～65岁，平均(36.15±5.15)岁；病程1～34周，平均(13.22±13.10)周。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予咪唑斯汀缓释片(西安杨森制药有限公司，国药准字J20171079)10 mg，每日1次口服。

1.3.2 治疗组

1.3.2.1 桂枝汤加味 药物组成：桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，炙甘草6 g，大枣(掰)4枚。瘙痒较重者，加荆芥10 g、防风10 g、蒺藜10 g祛风散邪；风团鲜红者，加薏苡仁30 g、败酱草18 g、牡丹皮10 g清热凉血；风团苍白严重者，加当归10 g、赤小豆15 g、黄芪10 g益气固表。日1剂，水煎2次取汁200 mL，每日9：00～10:00、15:00～16:00各温服100 mL。

1.3.2.2 火针 取穴：足三里、三阴交、血海、风池、曲池、肺俞、膈俞，均双侧。操作：治疗前予患者充分的思想工作，以便使其更好地配合治疗。患者先侧卧位，后仰卧位，充分暴露穴位，火针操作前先进行常规消毒。医者选用钨锰合金中号火针 (北京圣善康医疗器械有限公司,规格为0.5 mm×25 mm)，以右手拇指、示指夹持火针针柄，左手持酒精灯，针体于酒精灯外焰处烧至针体通红或发白，取以上诸穴快速点刺并随即出针，每穴治疗时间0.5 s，操作过程要求稳、准、快。火针治疗后，嘱患者当日不洗擦针处。每周火针治疗1次。

1.3.3 疗程及其他 2组均治疗4周。治疗期间嘱患者休作有时，饮食清淡，避免寒冷刺激，忌烟酒、海鲜及辛辣刺激食物。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后临床症状评分[8]变化，分别从风团大小、风团数目、风团持续时间、每周发作次数、瘙痒程度、瘙痒时间、冰块刺激试验7个方面进行观察。风团大小：风团直径≤0.5 cm记1 分；0.5 cm<风团直径≤2.0 cm记2分；风团直径>2.0 cm记3分。风团数目：无风团记0分；风团数目≤6个记1分；6个<风团数目≤12个记2 分；风团数目>12个记3分。风团持续时间：无风团记0 分；持续时间≤1 h记1 分；1 h<持续时间≤3 h记2分；3 h<持续时间≤6 h记3分；持续时间>6 h记4分。每周发作次数：无风团记0 分；每周出现次数≤2次记1分；2次<每周出现次数≤4次记2分；每周出现次数>4次记3分。瘙痒程度：无瘙痒记0分；轻度瘙痒，不影响生活、工作记1 分；中度瘙痒，可忍受，对生活、工作有一定影响记2分；重度瘙痒，不可忍受，严重影响生活、工作记3分。瘙痒时间：无瘙痒记0分；每日瘙痒次数≤5次记1分；5次<每日瘙痒次数≤10次记2分；每日瘙痒次数>10次记3分。冰块刺激试验：在受试者左右前臂各放置一块2.5 cm×2.5 cm冰块(置于塑料袋内)，并用绷带固定，使冰袋与皮肤紧密接触，分别在5 min和10 min后取下，然后在复温中(5、10、20 min)观察所置冰袋附近皮肤反应。无风团记0分；多数小的不融合的风团记1分；融合的风团，轻度水肿(肉眼可见，但未高出皮面)记2分；融合的风团，中度水肿(轻微突起，高出皮面)记3分；融合的风团，严重水肿但无伪足(明显高出皮面，但未超出冰块范围)记4分；大的极度水肿，风团有伪足记5分。②抽取2组患者治疗前后清晨空腹肘静脉血6 mL，离心分离血清，用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清白细胞介素4(IL-4)水平，试剂盒由武汉华美生物工程有限公司提供；双抗体夹心ELISA法检测血清干扰素γ(IFN-γ)水平，试剂盒由美国R&D公司提供。③治疗结束后随访3个月，观察随访3个月时复发率。以痊愈患者症状反复出现判定为复发。

1.5 疗效标准 疗效指数=[(治疗前临床症状评分-治疗后临床症状评分)/治疗前临床症状评分]×100%。痊愈：临床症状、体征基本消失，疗效指数≥90%；显效：临床症状、体征明显改善，70%≤疗效指数﹤90%；有效：临床症状、体征改善，50%≤疗效指数﹤70%；无效：临床症状、体征改善不明显，疗效指数﹤50%[8]。以痊愈+显效+有效统计总有效。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后临床症状评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后临床症状评分比较 分，

由表2可见，2组治疗后各项临床症状评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后血清IFN-γ、IL-4水平比较 见表3。

表3 2组治疗前后血清IFN-γ、IL-4水平比较

由表3可见，2组治疗后IFN-γ水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，IL-4水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后IFN-γ水平升高更明显(P<0.05)，IL-4水平降低更明显(P<0.05)。

2.4 2组随访3个月时复发率比较 治疗组30例，痊愈10例，复发3例(30.0%)；对照组30例，痊愈5例，复发3例(60.0%)。治疗组随访3个月时复发率低于对照组(P<0.05)，治疗组远期疗效优于对照组。

3 讨论

寒冷性荨麻疹属于诱导性荨麻疹的一种，有的可伴随一生，严重影响人们的生活质量。现代医学认为，寒冷性荨麻疹病因复杂，发病机制不明确，临床上多选用抗组胺药、糖皮质激素类、免疫抑制剂及维生素C等药物进行抗变态反应及对症治疗[9-10]。其中咪唑斯汀缓释片为特异性、选择性的外周组胺H1受体拮抗剂，属于第2代非镇静性抗组胺药，是治疗荨麻疹的一线用药，具有口服吸收快、起效快、作用时间持久、高效等特点。但长期使用抗组胺药易产生耐药性，且一旦中断治疗易导致病情复发[11]。

寒冷性荨麻疹属中医学瘾疹范畴，具体对应风寒束表证。病因多为先天禀赋不耐，机体腠理不固，加之阳虚于内，易受风寒邪气侵袭而发病。唐·孙思邈《千金要方》指出“《素问》云:风邪客于肌中，则肌虚……又被寒搏皮肤，外发腠理……淫气妄行，则为痒也”，《金匮要略》论述“风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒”。可见，瘾疹病机乃先天禀赋不耐，卫气失于温养，不和于营，皮肤腠理疏松难以固密，风寒之邪侵袭肌腠，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮肤腠理，使营卫不和，风寒之邪与气血搏于肌肤而发为风团、瘙痒[12]。因此，寒冷性荨麻疹以祛风散寒、益气固表为基本治疗原则。桂枝汤作为《伤寒论》“第一方”，温养卫阳，对风寒外袭、营卫不和者疗效为佳。方中桂枝辛温，通阳散邪扶卫，为君药；白芍酸寒，敛汗益营，为臣药；君臣两药一散一收，祛寒邪，调营卫。生姜解表，大枣和营，炙甘草调和诸药，三药补益中土，调和营卫，共为佐使药。诸药合用，解表散寒，益气固表，调和营卫，全方发中有补，邪正兼顾，散中有收，阴阳并调[13]。这与陆艾阳子等[14]运用大数据分析历年来桂枝汤治疗荨麻疹临床研究结果相同。

火针疗法是最能体现针与灸双重作用的中医针灸疗法之一，通过火烧红针体后，灼刺人体一定的腧穴或部位[15]，其治病机制主要有：①寒冷性荨麻疹病因为阳气虚衰，外受寒邪，火针借火助阳扶正，卫外有固而邪气难以入侵，既入之邪亦易于消除；②火针通过对针体的燃烧加热，温煦机体，鼓舞气血运行，使温通经络之力更强[16]，故具有解痉、除麻、止痒之功；③《针灸聚英》云“盖火针大开其孔穴，不塞其门，风邪从此而出”，火针治疗后针孔开大，给邪气出路，使风寒邪气从表而解。配合所选穴位足三里、三阴交、血海、风池、曲池、肺俞、膈俞，足三里为扶正祛邪要穴；三阴交为足太阴脾经经穴，又为足少阴、足厥阴、足太阴三经交会穴，配合足三里，阴阳互调，扶助正气；血海为足太阴脾经穴，有祛风清热、调和气血之功；风池为足少阳胆经穴，祛风除邪；曲池为手阳明大肠经脉气所入，有疏风解表、调和气血、通经活络、利水除湿之功；肺俞为肺之背俞穴，主一身之气，疏通经气，调和营卫，抵御外邪，主治瘾疹、皮肤瘙痒、咳嗽、气喘等；膈俞为八会穴之血会，“治风先治血”，调血必先调气，主治瘾疹、皮肤瘙痒、呃逆、贫血、潮热、盗汗等。诸穴合用，共奏调和气血、祛风止痒之功。本研究结果显示，治疗组治疗后各项临床症状评分及总评分均低于对照组(P<0.05)，且治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，证实了桂枝汤加味配合火针治疗寒冷性荨麻疹，在改善患者临床症状方面优于单纯应用咪唑斯汀缓释片治疗。

荨麻疹的发生与T淋巴细胞亚群[辅助性T细胞1(Th1)与Th2]功能失衡，导致Th1/Th2比值下降密切相关。Th细胞分为Th1和Th2亚群，Th1和Th2之间相互调节，相互制约，处于动态平衡状态，以维持机体正常的细胞免疫和体液免疫。Th1分泌IL-2、IFN-γ，Th2分泌IL-4、IL-6、IL-10等，免疫学上一般以IFN-γ和IL-4分别作为Th1和Th2细胞的特征性细胞因子。研究表明，慢性荨麻疹患者主要表现为Th2细胞功能占优势，属Th2疾病模式[17]。Th2细胞分泌的1L-4能促进B淋巴细胞合成免疫球蛋白E(IgE)，与IL-3协同刺激肥大细胞生长及组胺释放，在促进变态反应形成中起重要作用。IFN-γ主要由Th1细胞分泌，能诱导Th细胞向Th1转化，提高Th1细胞数及细胞活力；抑制Th2的分化，拮抗IL-4诱导的B淋巴细胞增殖及其分泌IgE的功能，减轻变态反应。因此，检测血清IL-4、IFN-γ水平可反映慢性荨麻疹患者Th1/Th2细胞功能状态[18]。本研究结果显示，2组治疗后IFN-γ水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，IL-4水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后IFN-γ水平升高更明显(P<0.05)，IL-4水平降低更明显(P<0.05)。初步证实了桂枝汤加味配合火针治疗寒冷性荨麻疹的作用机制可能与调控Th1/Th2平衡相关。

综上所述，桂枝汤加味配合火针治疗寒冷性荨麻疹，可有效缓解患者症状，减少复发率，其机制可能与升高IFN-γ水平，降低IL-4水平，从而调节Th1/Th2功能平衡有关。