壮医立体综合疗法治疗湿热闭阻型类风湿关节炎疗效观察※

罗嗣雄 陈延强 刘永芳 雷 蕾 莫美玲

(广西中医药大学2018级硕士研究生，广西 南宁 530022)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性全身性自身免疫性疾病，可逐渐累及全身多个系统，出现多种严重的并发症，其患病率占世界总人口的0.5%～1%[1]。现代医学尚无治愈RA的特效药物。中医药治疗RA的疗效得到广泛的认可。广西地属岭南地区, 中药资源丰富，夏季时间长,气候湿热，极易感受热毒、湿毒,也是RA好发的地区，经过长期的实践与探索逐渐形成了具有地域特点的壮医药理论体系。2019-01—2020-06，我们在西医常规治疗基础上联合壮药龙钻通痹颗粒口服、壮医热敏探穴针刺、壮医发旺食疗包治疗湿热闭阻型RA患者45例，并与西医常规疗法治疗45例对照，观察临床疗效及对临床症状、炎症指标和免疫指标的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部90例均为广西中医药大学第一附属医院东葛院区风湿科门诊(16例)及住院(74例)湿热闭阻型RA患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组45例，男16例，女29例；年龄23～65岁，平均(53.91±8.73)岁；病程7个月～20年，平均(5.6±3.5)年。对照组45例，男14例，女31例；年龄18～65岁，平均(52.24±13.13)岁；病程3个月～15年，平均(4.9±3.3)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照2010年美国风湿病学会(ACR)/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)发布的RA诊断标准[2]。

1.2.2 壮医辨证分型标准 参照《壮医病证诊疗规范》[3]，辨证分型为湿热闭阻型。证见：关节、筋骨、肌肉疼痛、痠楚、重着、麻木，关节屈伸不利、变形，甚至行走困难。

1.2.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准及辨证分型标准；②年龄18～65岁；③初次治疗RA的患者，或停服抗风湿药物(DMARDs)3个月以上的患者，或规律服用除甲氨蝶呤、来氟米特以外的其他DMARDs药物3个月以上但效果不佳的患者；④患者对本研究知情同意，均签署知情同意书；⑤本研究经广西中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审核通过。

1.2.4 排除标准 ①近期备孕，或妊娠期及哺乳期女性；②合并有严重高热不退、间质性肺炎、肾脏淀粉样变、缩窄性心包炎、中枢神经系统血管炎、骨髓抑制、严重肝肾功能损害及精神病患者；③合并累及关节的其他疾病；④不符合纳入标准、资料不全、未按规定用药、无法判断疗效等影响判断疗效或安全性者。

1.2.5 剔除标准 ①依从性差；②治疗过程中更改西医治疗方案；③出现严重不良反应，根据研究者判断应停止研究；④失访的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规西医治疗。甲氨蝶呤片(通化茂祥制药有限公司，国药准字H22022674)10 mg，每周1次口服；来氟米特片(苏州长征-欣凯制药有限公司，国药准字H20000550)10 mg，每日1次口服；若关节肿痛明显者，予甲泼尼龙片(天津天药药业股份有限公司，国药准字H20020224)4 mg，每日1次或每日2次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予壮医立体综合疗法。①内服。壮药龙钻通痹颗粒(广西中医药大学第一附属医院制剂,桂药制字Z20161215)15 g，每日早、晚饭后100～200 mL温水冲服。②外治。予壮医热敏探穴针刺疗法。艾条药物组成：大风艾、山苍子、姜黄、艾叶。操作：点燃艾条，利用热敏化现象在四肢肘膝关节以下部位探寻热敏点，如出现透热、传热、扩热、局部不热远部热、表面不热深部热及产生痠、麻、胀、痛、冷、重感觉的部位即为热敏点。对热敏点常规消毒，使用0.25 mm×25 mm一次性针灸针(北京中研太和医疗器械有限公司)进行针刺，直刺进针，平补平泻手法，每次留针30 min，隔日1次，每周共治疗3次，每2周探寻一次热敏点。③食疗。予壮医发旺食疗包(广西中医药大学第一附属医院制剂,桂药制备字M20190003000)与鸡肉或鸽子肉慢炖2 h，喝汤食肉，每次1包，每周三、周日各1次。

1.3.3 疗程 2组均4周为1个疗程，共治疗2个疗程。治疗期间调饮食，避风寒，畅情志。

1.4 观察指标

1.4.1 临床症状、体征 比较2组治疗前及治疗4、8周后双侧近端指间关节、掌指关节及腕、肘、肩、膝关节，共计28个关节的压痛数、肿胀数及疼痛程度。疼痛程度采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估[4]，评分范围0～10分，分数越高表示疼痛越剧烈。

1.4.2 实验室指标 2组治疗前及治疗4、8周后均清晨空腹采集肘静脉血，检测C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、类风湿因子(RF)及免疫球蛋白A(IgA)、IgM、IgG水平[5]。采用免疫荧光法检测CRP,CRP>6 mg/L为阳性；采用SD-100动态血沉压积测试仪(北京赛科希德科技发展有限公司)检测ESR，ESR>20 mm/h为阳性；采用免疫比浊法检测RF及IgA、IgM、IgG，RF>20 U/mL为阳性，IgA>4.2 g/L或IgG>17.4 g/L或IgM>2.2 g/L为阳性。

1.4.4 安全性评价 2组治疗期间定期检测血常规及肝肾功能，观察并记录不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 显效：主要症状、体征整体改善率≥75%，ESR及CRP正常或明显改善，接近正常；进步：主要症状、体征整体改善率≥50%，<75%，ESR及CRP有改善；有效：主要症状、体征整体改善率≥30%，<50%，ESR及CRP改善或未改善；无效：主要症状、体征整体改善率<30%，ESR及CRP未改善[7]。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前及治疗4、8周关节压痛数、肿胀数、疼痛VAS比较 见表2。

表2 2组治疗前及治疗4、8周关节压痛数、肿胀数、疼痛VAS比较

由表2可见，治疗4、8周2组关节压痛数、肿胀数均较本组治疗前减少(P<0.05)，疼痛VAS均显著降低(P<0.05)，治疗8周2组关节压痛数、肿胀数均较本组治疗4周减少(P<0.05)，疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治疗4、8周治疗组关节压痛数、肿胀数均少于对照组同期(P<0.05)，疼痛VAS均低于对照组同期(P<0.05)。

2.3 2组治疗前及治疗4、8周CRP、ESR、RF水平比较 见表3。

表3 2组治疗前及治疗4、8周CRP、ESR、RF水平比较

由表3可见，治疗4、8周2组ESR、CRP、RF水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗8周2组ESR、CRP、RF水平均较本组治疗4周降低(P<0.05)，且治疗4、8周治疗组ESR、CRP、RF水平均低于对照组同期(P<0.05)。

2.4 2组治疗前及治疗4、8周IgA、IgM、IgG水平比较 见表4。

表4 2组治疗前及治疗4、8周IgA、IgM、IgG水平比较

由表4可见，治疗4、8周2组IgA、IgM、IgG水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗8周2组IgA、IgM、IgG水平均较本组治疗4周降低(P<0.05)，且治疗8周治疗组IgG水平低于对照组同期(P<0.05)。治疗4周治疗组IgA、IgM、IgG水平与对照组同期比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗8周治疗组IgA、IgM水平与对照组同期比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 2组治疗前及治疗4、8周DSA28评分比较 见表5。

表5 2组治疗前及治疗4、8周DSA28评分比较 分，

由表5可见，治疗4、8周2组DAS28评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗8周2组DAS28评分均较本组治疗4周降低(P<0.05)，且治疗4、8周治疗组DAS28评分均低于对照组同期(P<0.05)。

2.6 不良反应情况 对照组出现恶心症状者4例，服用叶酸片后可缓解，肝功能异常2例，服用护肝药后改善，故均未退出研究。治疗组未见明显不良反应患者。治疗组不良反应发生率(0)低于对照组(13.3%)(P<0.05)。

3 讨论

RA是累及全身多脏腑系统的自身免疫性疾病，如果治疗不当，会导致关节呈纽扣样或天鹅颈样畸形，致残率极高，严重影响患者生活质量。另外，除累及关节和血管外，还可累及肺脏、心脏、肾脏等脏器，严重者可导致死亡。目前，RA病因及发病机制尚未明确，研究认为，RA发病除与遗传因素、生活及饮食环境、感染等相关外，与免疫系统更具密切相关性[8]。临床至今尚未研制出特效药物，仍旧是以达标治疗为治疗原则[9]。通过早期规范治疗，可以延缓甚至控制病情的发展，预防关节畸形及脏器等其他系统损害，提高患者生活质量。目前，临床缓解病情及控制RA病情进展的药物主要有非甾体类抗炎药、糖皮质激素、DMARDs及生物制剂，其中非甾体类抗炎药及糖皮质激素对快速缓解疾病的症状作用明显，但是有肝肾损害、消化道症状、感染、骨质疏松等诸多副作用。而生物制剂作为一种靶向药物，能够有效控制病情进展，但是会增加感染、结核、肿瘤的发病风险及脏器损害等，且价格昂贵，目前仍尚不能普及。广西地区仍是以DMARDs作为常规基础用药。但DMARDs起效缓慢，副作用较多，患者病情常反复发作，给患者带来了极大的身体及心理压力。所以，在快速达标治疗的基础上，减少非甾体类抗炎药及糖皮质激素的使用，从而避免多种副作用的发生是目前研究的重点。研究证实，在西医治疗基础上结合中医辨证论治、整体观念理论体系，有着独特的优势[10]，现代医学越来越重视中医治疗。

壮医是根据广西壮族自治区独特的环境气候、地域特色形成的医疗体系。RA在壮医中属“发旺”“滚克”等范畴，壮医认为，“毒”“虚”致百病，正气亏虚，腠理不固，不能抵御外界有害物质，使有形无形之毒邪趁机侵犯人体。根据广西壮族地区气候环境及饮食习惯，湿毒和热毒是常见的致病因素。壮医认为，人体三道两路是推动人体生理功能相互协调运行的通道，运行于骨肉之中[11]。一旦湿毒和热毒侵犯，就会致使天、地、人三气不能同步，三道两路运行不畅，形成“痰、湿、瘀”等病理产物损伤关节软骨、筋膜、肌腱等组织，出现关节疼痛、肿胀、僵硬，甚至畸形等相应的临床症状。所以壮医认为，毒邪为RA发病之因，虚为RA发病之本，应以扶正补虚、解毒除湿、通络止痛为治法。壮医立体综合疗法是广西中医药大学第一附属医院庞宇舟教授提出的，运用多种疗法从多个角度、多个靶点及个体化为起点形成“立体”之势，达到标本兼治之效，以期提高临床疗效，减少非甾体类抗炎药、免疫抑制剂及生物制剂等多种药物的不良反应。其中以壮医食疗包内调脏腑，运行气血，扶助正气，以内服药物壮药龙钻通痹颗粒荡涤邪气，又以壮医外治疗法调节经气，疏通外在的“三道两路”。治疗分别针对内在的脏腑和外在的网路2个不同层面，运用食养、药攻、针调等多种方法从不同角度治疗，共同达到扶助正气，祛邪外出，疏通道路瘀滞，恢复天、人、地三气同步运行的治疗目的。壮药龙钻通痹颗粒是由广西中医药大学制药厂、广西中医药大学联合研制的中药复方制剂，方中飞龙掌血、大钻活血散瘀，消肿止痛，为主药；两面针、八角枫、九龙藤、青风藤活血散瘀，除湿止痛，舒筋活络，五指毛桃、鸡血藤补益气血，共为帮药。诸药合用，共奏解毒除湿、通络止痛之效。现代药理研究发现，龙钻通痹颗粒诸药的有效成分具有抗炎止痛、调节免疫、抑菌、改善血液循环等作用[12-13]；龙钻通痹方可以影响细胞因子及信号通路参与免疫反应，通过调节关节炎大鼠血清白细胞介素1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、基质金属蛋白酶13(MMP-13)水平、Fas/FasL系统抑制关节滑膜增殖，减缓关节炎大鼠关节滑膜病理反应[14-17]。采用网络药理学方法进行数据挖掘分析后得出，龙钻通痹方中药物可以对核转录因子(NF)-κB、NF-κB受体活化因子(RANK)/NF-κB受体活化因子配体(RANKL)等24个信号通路起到调控作用[18]，提示该药作用靶点多。临床研究证实，龙钻痛痹颗粒能够有效阻止关节软骨、肌腱、韧带等关节组织破坏[19-20]。另外，经临床急性毒性试验发现，龙钻通痹方安全性较高，长期服用对人体无明显毒副作用[21]。

壮医热敏探穴针刺疗法是运用传统艾灸和针刺疗法的技术及热敏化现象新挖掘出来的一种治疗方法，结合对穴位的认识，在体表的两路(龙路、火路)进行艾灸探索热敏点进行壮医针刺疗法，具有调和气血、通络止痛的功效。前期研究证实，壮医热敏探穴针刺疗法能够明显改善RA患者双手握力、晨僵时间、关节肿痛等临床症状，还可以降低RF、CRP、ESR水平及抗环瓜氨酸肽抗体水平[22]，调节IL-22、IL-37炎症因子的分泌，调节CD4+/CD8+T淋巴细胞平衡，从而调节免疫系统，降低RA炎症指标，改善关节炎症症状，预防软骨及骨组织的损伤[23]。经大数据统计分析，RA患者患有焦虑抑郁的几率明显高于健康人群[24]，而壮医热敏探穴针刺疗法不仅能够通络止痛，还能改善睡眠，减轻患者焦虑抑郁症状[25]，对RA的辅助治疗有重要意义。食疗即药膳，在治疗心血管疾病、肿瘤疾病、乳腺疾病、消化系统疾病及免疫系统疾病中发挥着不可忽视的作用[26-29]，对调节机体免疫力、改善血液循环等疗效明显。本研究利用壮医理论将壮医发旺食疗包中具有祛湿通络、活血止痛的黄花倒水莲、战骨、乌梢蛇、薏苡仁等药材与鸡肉或者鸽子肉同炖的方法，达到扶正祛邪之效。现代药理研究表明，薏苡仁脂可以抑制TNF-α、IL-10等炎症因子，抑制内皮细胞炎性反应[30]；黄花倒水莲有降脂、活血的功效[31]。

本研究结合壮医内治法及壮医外治法的不同优势，从壮医药攻、针调再结合食疗多方面治疗RA。本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗组治疗4、8周关节肿胀数、压痛数、疼痛VAS及CRP、ESR、RF水平等炎症指标均改善(P<0.05)，DSA28评分降低(P<0.05)，且治疗组以上指标改善均优于对照组(P<0.05)。大量研究表明，IgA、IgG、IgM参与RA的发病过程，并与病情的严重程度密切相关，是RA疾病活动的重要检测指标[32]。本研究结果显示，2组治疗4、8周IgA、IgG、IgM较治疗前均下降，治疗组治疗8周IgG水平低于对照组(P<0.05)。提示壮医立体综合疗法治疗可提高RA的临床疗效，改善临床症状，降低炎性反应，调节免疫功能。

另外，对照组治疗期间出现关节疼痛无法忍受时，予小剂量糖皮质激素，出现恶心症状患者4例及肝功能异常患者2例。治疗组在治疗过程中未出现不可耐受的关节疼痛症状，且未见明显消化道症状及肝功能异常等不良反应。可见壮医立体综合疗法不仅能够局部改善患者关节症状，还能从各个方面抑制炎症因子分泌，调节机体免疫平衡，减少消化道症状等不良反应的发生，从而避免使用非甾体类抗炎药及糖皮质激素。

综上所述，以疏通“三道两路”，恢复天、地、人三气平衡为目的，采用壮医立体综合疗法辅助治疗湿热闭阻型RA，患者的临床症状明显改善，炎症指标及免疫指标均降低，临床疗效确切，并能减少不良反应的发生，且操作过程简单，为广大患者接受，其依从性增加，值得推广。但是本研究仍存在很大不足之处，观察样本量不足，观察疗程短，不能评估远期疗效，不能明确壮医立体综合疗法治疗的具体作用机制，后期仍需较大的样本量进一步证实壮医立体综合疗法治疗RA的远期临床疗效，并进行动物实验，或对人体外周血、滑膜组织等进行检测，明确具体的作用机制，以期为临床提供更多的治疗方案。