单纯性肥胖症患者证候要素分布特征初探※

刘珍秀 金 昕 张晓天 陶 枫

(上海中医药大学附属曙光医院治未病科，上海 201203)

截至2016年，全球肥胖人群已达6.7亿，中国成人肥胖症患病率增至26.4%[1]。单纯性肥胖症不仅是冠心病、肿瘤、骨关节炎等疾病的危险因素，更作为一种重大疾病被国外医学界重视。单纯性肥胖症患者需要综合管理治疗，现有治疗手段尚不能满足临床需求。中医治疗单纯性肥胖症方法多样，其中以辨证论治为核心的中药施治是主要诊疗方式。古代医家将肥胖证候特征归为气虚证、阳虚证和痰湿证[2]。随着社会发展和生活方式的改变，单纯性肥胖症患者的证候已发生变化。证候要素(以下简称证素)既可以体现疾病证候特征，又因可操作和可重复，更符合临床研究需求[3]。近年来，运用证素工具探索单纯性肥胖症证候特点的研究有所增加，但研究的主要病种与肥胖相关者较少，并且存在病例数偏少等不足[4]。2018-11—2020-05，我们通过调查481例上海地区单纯性肥胖症患者的证素分布特征，以期为临床治疗单纯性肥胖症提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照亚太地区单纯性肥胖症诊断标准及分级标准[5]，体质量指数(BMI)≥25。Ⅰ度：25≤BMI<30，Ⅱ度：30≤BMI<35，Ⅲ度：BMI≥35。中医诊断参照《中医内科学》[6]中肥胖的诊断标准。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准；年龄18～65岁；性别不限；近3个月体质量波动<5 kg；自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 继发性肥胖；曾接受减体质量手术；妊娠期、哺乳期妇女；合并严重原发性疾病；无法完成证素条目表。

1.2 一般资料 全部481例均为上海中医药大学附属曙光医院肥胖病专科门诊患者，男219例，女262例；年龄25～55岁，平均(41.2±12.7)岁；平均收缩压(122±11) mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，平均舒张压(71±9) mmHg；平均体质量(89.3±16.9) kg；平均BMI 31.75±4.41。代谢状况：平均总胆固醇(TC)(5.08±1.07) mmol/L，平均高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(1.31±0.71) mmol/L，平均低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(2.23±1.11) mmol/L，平均甘油三酯(TG)(2.71±1.44) mmol/L，平均尿酸(UA)(376.7±99.9) mmol/L，平均空腹血糖(FPG)(5.2±0.5) mmol/L。

1.3 方法

1.3.1 基本信息收集 患者年龄、性别等基本信息由肥胖病门诊医师收集。

1.3.2 身高、体质量及血压测量 ①身高测量：患者去鞋帽，上肢自然下垂，足跟并拢，采用墙式测距仪测量。②体质量测量：使用电子台秤[TCS系列 seca877型，赛康医用度量系统(杭州)有限公司)]，精确到0.1 kg。③血压测量：安静状态下采用水银柱式血压仪测定患者右臂坐位舒张压及收缩压，连测3次(中间间隔1 min)，取平均值。

1.3.3 代谢指标测定 受试者采集空腹肘静脉血标本，送检验科统一检测血脂、空腹血糖及UA。

1.3.4 证素判定 候选证素为脾、胃、肝、肾、湿、热、痰、气虚和气滞[7]。采用《证素辨证学》[8]中证素判定条目表，由经过培训的医学生应用一对一方式采集信息。证素条目简易权值分之和≥20分，判定该证素存在。

2 结果

2.1 481例单纯性肥胖症患者证素分布 见表1。

表1 481例单纯性肥胖症患者证素分布

由表1可见，481例单纯性肥胖症患者证素按出现频次降序排列，依次为湿、肝、痰、脾、气虚、气滞、胃、肾、热。其中男性患者中4种证素(湿、肝、痰、脾)频次构成比>10%，女性患者中6种证素(湿、肝、痰、脾、气虚、气滞)频次构成比>10%。所有证素中，湿、肝、痰、脾、气虚、气滞和胃证素是常见证素(累积构成比>85%)。

2.2 481例单纯性肥胖症患者不同年龄段、不同肥胖程度病位证素分布 见表2。

表2 481例单纯性肥胖症患者不同年龄段、不同肥胖程度病位证素分布 频次(%)

由表2可见，481例单纯性肥胖症患者病位证素按出现频次降序排列，依次为肝、脾、胃、肾。肝和肾证素在>50岁年龄段的构成比高于其他年龄段(P<0.05)，脾证素在<30岁和30～50岁年龄段的构成比高于>50岁年龄段(P<0.05)，胃证素在30～50岁年龄段的构成比高于>50岁年龄段(P<0.05)。不同肥胖程度之间，肝证素构成比随着肥胖程度上升而下降(P<0.05)；其余证素构成比比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 481例单纯性肥胖症患者不同年龄段、不同肥胖程度病性证素分布 见表3。

表3 481例单纯性肥胖症患者不同年龄段、不同肥胖程度病性证素分布 频次(%)

由表3可见，481例单纯性肥胖症患者病性证素按出现频次降序排列，依次为湿、痰、气虚、气滞、热。各年龄段及肥胖程度之间，痰、热、气虚和气滞证素频次构成比比较差异均无统计学意义(P>0.05)；湿证素随着年龄增加构成比下降(P<0.05)，并且在Ⅰ度肥胖的构成比低于另外2个肥胖程度(P<0.05)。

2.4 481例单纯性肥胖症患者证素组合分布 见表4。

表4 481例单纯性肥胖症患者证素组合分布

由表4可见，481例单纯性肥胖症患者中，18.1%的患者不存在任何一种证素。具备证素的患者中，43.1%呈现证素数量≤2个；呈现证素数量≤2种的患者频次构成比高于证素数量3～4种、证素数量≥5种患者(P<0.05)；呈现证素数量≥5种与证素数量3～4种患者频次构成比比较差异无统计学意义(P>0.05)。病性+病位组合是具备证素患者中的主体(65.7%)；单病位、单病性、病性+病位两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.5 影响肥胖程度因素的Logistic回归结果 BMI<30与BMI≥30 2组在年龄、证素(肝、湿、脾、气虚)、HDL、LDL、TG、UA有差异(P<0.05)，以BMI作为因变量(Y=0，BMI<30，Y=1，BMI≥30，将上述有关因素作为自变量，进行二元Logistic回归方程分析。见表5。

表5 影响肥胖程度因素的Logistic回归结果

由表5可见，年龄、湿证素、肝证素、UA是可能影响肥胖程度的因素，其中年龄、湿证素与肥胖程度呈负相关(P<0.05),肝证素、UA与肥胖程度呈正相关(P<0.05)。

3 讨论

证素是体现中医证候的最基本要素。通过证素判定条目表进行证素判定，实用性及可重复性较高，更适合现代医学研究的要求[9]。有研究发现，围绝经期肥胖妇女肝、脾、肾、痰、气滞、阴虚是特征性证素[10]。本研究通过调查481例单纯性肥胖症患者，发现湿、肝、痰、脾、气虚、气滞和胃证素是常见证素(构成比>85%),男女间未见差异。18.1%患者不存在任何证素，这可能与研究对象为单纯性肥胖症，未合并代谢性疾病有关。具备证素的患者中，43.1%呈现≤2种证素；65.7%呈现病性+病位组合，34.3%仅呈现病性或病位证素。近几年文献报道肥胖症主要证型为肝胃郁热、脾虚湿郁等，体质多见痰湿质、气虚质，与本研究证素分布特征基本一致[11-13]。

湿证素在本研究单纯性肥胖症患者证素分布中构成比最高(18.7%)，是单纯性肥胖症的独立影响因素。肥胖患者在《内经》中被称为“膏人”“脂人”，膏、脂的本质是湿、痰、浊，湿是肥胖的首要病因及病理因素[14]。肥胖者平素嗜食肥甘辛辣，摄入过多水谷，伤及脾胃，中焦运化失司，水谷不归正化，酿湿生痰，湿痰内停；又因湿痰阻滞气血津液运行，肥胖程度日益加重。湿是痰的初始状态，肥胖由湿而起，随着年龄、肥胖程度增加，痰、气虚、气虚等多种证素混杂，湿证素构成比相对下降。肝证素在证素中排序第二(15.6%)，是首要的病位证素及肥胖的独立影响因素。肝主疏泄，促进气血津液运行、脾胃运化，调畅全身气机，《灵枢·本脏》云“肝脆则善病消瘅易伤”。脾为后天之本，主运化；胃主受纳腐熟水谷，脾胃调节饮食代谢。肝与脾胃联系紧密，脾胃为气机升降枢纽，肝气调达则脾胃健运，《素问·宝命全形论》有“土得木而达”之说。肝、肾证素在年龄>50岁人群中构成比下降，《内经》云“(女子)七七,任脉虚,太冲脉衰少……(男子)七八，肝气衰，筋不能动”，本研究证素特征的变化与老年人肝肾气衰的生理特征一致。同时可见脾胃证素分别在Ⅱ度及Ⅲ度肥胖人群中构成比升高，考虑是因为肥胖病程日久，湿邪黏滞，损伤脾运化及胃腐熟水谷的功能，证素随着肥胖程度增加越趋复杂。现代人生活节奏快、压力大，易产生多种情绪问题，有研究表明情绪失调是引起肥胖的重要原因之一[15]。七情致病，必由肝起，情志内伤，致肝气郁结，疏泄失调，气机不利，木郁克土，则肝脾同病。有学者从肝治疗单纯性肥胖症也取得一定成效，间接说明饮食起居不节、情志内伤与肝失疏泄互为因果，是肥胖发生的主要病机，在单纯性肥胖症治疗中应注重疏肝调脾[16]。

综上所述，单纯性肥胖症是病位、病性证素混杂的疾病，肝失疏泄，脾胃失运，兼湿邪侵袭，湿痰内生，间杂气虚、气滞等因素，互为因果，共同致病。从肝、湿两证素着手，结合脾、胃病位，痰、气虚、气滞病性，辨证素用药，同时注意精神因素的影响，从生活方式、行为认知干预上辅助治疗，可以为形成有效的具有中医特色的单纯性肥胖症治疗方案提供依据。本研究结果存在一定局限，一方面研究发现的常见证素，尚未与正常人群对比；另一方面，判定证素采用的是通用量表，对研究结果可能存在一定偏倚。《证素辨证学》中明确提出每一病种应在通用量表的基础上建立本疾病的适宜量表[9]。调整部分证素条目，建立适宜单纯性肥胖症的证素判定条目量表，也是进一步研究的方向。