针刺联合拔罐治疗肾气不足型儿童遗尿症临床观察

李佳钵 袁 军 解晓亚 安 静 路元春 张雨佳

(河北中医学院2018级硕士研究生，河北 石家庄 050091)

儿童遗尿症是指5岁以上儿童于夜晚沉睡期间出现不自主排尿行为，尿量可以将床单湿透，通常不会因尿湿而醒来，睡醒后才发现的一种病证[1-2]。儿童遗尿症以5～12岁患儿多见，具有发病率高、病程迁延、治愈困难等特点，其发病与先天遗传、发育迟缓、睡眠异常、心理障碍等有关[3-4]。儿童遗尿症若得不到有效及时治疗，可对患儿的身心健康造成巨大伤害，出现急躁易怒、心情低落、心烦抑郁等负面情绪，12岁以上患儿甚至可能出现社交沟通障碍[5-6]。以缩泉丸为代表的中医药在儿童遗尿症治疗中发挥了重要作用，在临床广泛应用。为进一步发挥中医特色，2018-10—2019-12，我们采用针刺联合拔罐治疗肾气不足型儿童遗尿症40例，并与缩泉丸治疗40例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为河北中医学院第一附属医院针灸科门诊肾气不足型遗尿症患儿，按照随机数字表法分为2组。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患儿一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》中遗尿症的诊断标准[8]。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》中肾气不足型遗尿的诊断标准[9]。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄5～12岁；无明确诊断的器质性病变；在治疗期间无其他干预治疗方法；患儿及家属均自愿加入本研究，并签署知情同意书，经过河北中医学院第一附属医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 患有尿路感染、尿道畸形等泌尿系统疾病者；合并有神经系统发育障碍或脊髓损伤者；合并有心、肝、肾功能障碍者；近1周内进行过相关治疗者；有药物过敏史及过敏体质者；依从性差，影响疗效判定者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予缩泉丸(广东沙溪制药有限公司，国药准字Z44023146)3～6 g，每日3次，餐后30 min口服。

1.3.2 治疗组 予针刺联合拔罐治疗。

1.3.2.1 针刺疗法 ①快针治疗。取穴：肾俞(双侧)、膀胱俞(双侧)、八髎穴。操作：患儿取俯卧位，暴露穴区，用75%酒精棉球消毒后，分别直刺0.5寸，得气后即快速出针，每日1次。②常规针刺治疗。取穴：关元、三阴交(双侧)、中极。操作：针刺前患儿排空膀胱，患儿取仰卧位，暴露穴区，用75%酒精棉球消毒后，关元及三阴交常规针刺，分别直刺0.5寸，中极采用“三针法”针刺，第一针针身与皮肤表面呈45°针尖朝向会阴部斜刺0.5寸，再选择中极左右两侧旁开0.5寸处，与皮肤表面呈45°针尖朝向会阴部斜刺0.5寸，且针身与第一针呈30°，令三针的针感均向患儿下腹部传导，直达会阴部，均留针30 min。

1.3.2.2 拔罐疗法 针刺结束后选用适当大小的火罐，取肾俞(双侧)、膀胱俞(双侧)及八髎穴，通过点燃酒精棉球的闪火法，将火罐吸拔于以上穴位处，留罐10 min，每日1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗10 d为1个疗程，共治疗3个疗程，疗程间休息2 d。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后中医症状评分变化情况，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]中相关内容拟定评分标准，包括夜间遗尿、形寒肢冷、熟睡不醒及尿清量多，按照无、轻、中、重，分别记为0、1、2、3分，评分越高表示症状越严重。②比较2组治疗前后生活质量变化情况，采用儿少主观生活质量问卷(ISLQ)进行评价[11]，包括躯体体验、焦虑体验、抑郁体验、家庭生活、同伴交往、学校生活、生活环境及自我认识8个维度组成，共52项条目，每个条目均按4级评分法，评为1、2、3、4分，得分越高表示生活质量越好。③比较2组治疗前后血浆抗利尿激素(ADH)水平变化情况，采用酶联免疫吸附法检测，相关试剂盒由深圳荣金科技有限公司提供。④2组患儿均通过延长疗程达到治愈标准后随访6个月，比较复发情况。

1.5 疗效标准 治愈：遗尿症状消失，1个月内无复发；好转：遗尿次数较治疗前减少，且处于睡眠状态时可将其唤醒并进行排尿；无效：遗尿次数未见减少[9]。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较 例

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后中医症状评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后中医症状评分比较 分，

由表3可见，2组治疗后中医症状夜间遗尿、形寒肢冷、熟睡不醒、尿清量多评分及总分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后中医症状夜间遗尿、形寒肢冷、熟睡不醒、尿清量多评分及总分与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均低于对照组。

2.3 2组治疗前后生活质量ISLQ评分变化比较 见表4。

由表4可见，2组治疗后ISLQ躯体体验、焦虑体验、抑郁体验、家庭生活、同伴交往、学校生活、生活环境、自我认识评分及总分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均升高。治疗组治疗后ISLQ躯体体验、焦虑体验、抑郁体验、家庭生活、同伴交往、学校生活、生活环境、自我认识评分及总分与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均高于对照组。

表4 2组治疗前后生活质量ISLQ评分变化比较 分，

2.4 2组治疗前后血浆ADH水平变化比较 见表5。

表5 2组治疗前后血浆ADH水平变化比较

由表5可见，2组治疗后血浆ADH水平与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均升高。治疗组治疗后血浆ADH水平与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组高于对照组。

2.5 2组随访6个月复发情况比较 见表6。

表6 2组随访6个月复发情况比较 例

由表6可见，2组随访6个月复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组复发率低于对照组。

3 讨论

遗尿症是儿童时期常见病，主要表现为患儿缺乏自主控制排尿的能力，于夜间熟睡期间出现遗尿，发病率可随着年龄的增长而逐渐下降，但若得不到有效治疗，可对患儿的心理健康及身体健康均造成极为不利的影响[12-13]。有研究认为，儿童遗尿症发病的原因主要有两方面，一方面与生活相关，主要为患儿自身适应环境力差、精神状态不佳、不良卫生习惯、家庭教育方式不当等；另一方面与生理相关，包括患儿膀胱括约肌控制能力失调、中枢神经发育迟缓、中枢调节功能缺乏平衡等[14-15]。另外，ADH分泌不足也是导致儿童遗尿症的主要原因之一。ADH能提高肾远曲小管和集合管对水的通透性，促进水的吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素。正常情况下熟睡后的夜间是ADH尿分泌的高峰，从而控制和减少夜间尿量，若ADH分泌不足可导致患儿夜尿增多，进而出现遗尿症[16]。目前，西医对儿童遗尿症主要以对症治疗为主，临床上常用的醋酸去氨加压素即为人工合成ADH类药物，其短期内疗效明显，但停药后复发率高，且价格昂贵，限制了其临床应用[17]。而中医学以其独特的理论，在儿童遗尿症的治疗中发挥了巨大作用，缩泉丸就是临床上常用的中成药，具有补肾缩尿的作用，不仅能有效改善患儿遗尿症状，且安全性高，患儿易于接受[18]。

儿童遗尿症属中医学遗溺、遗尿的范畴，其病位在膀胱，发病主要是由于肾气不足，肾阳亏虚，下元虚冷，导致膀胱开阖无度所致。《素问·灵兰秘典论》言：“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”《素问·宣明五气》言:“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”中医学认为，肾为先天之本，主水，司膀胱，肾气充足则膀胱开阖有度，肾气不足则膀胱约束无权。儿童为稚阴稚阳之体，肾气未充，阳入于阴则寐。阳出于阴则寤，患儿夜间入眠后，阴气极盛，阳气衰微，肾阳更是衰微，膀胱虚冷，不能制约，气化失司，水道失调，致尿液排泄失控，则形成夜间遗尿。故治疗应以补肾益气、温煦下元为原则。针刺疗法和拔罐疗法均是中医的特色疗法，以经络学说为基础，具有疏通经络、益气活血、调节阴阳的功能。我们针刺取穴中膀胱俞和肾俞分别为膀胱和肾的背俞穴，背俞穴是五脏六腑之气输注于腰背部的腧穴，针刺治疗可以有效调整相应脏腑病变，针刺膀胱俞可疏理膀胱气机，调整膀胱气化功能，针刺肾俞可补益肾气，温煦肾阳，助膀胱约束水道。八髎穴位于腰骶部，为足太阳膀胱经的组合穴，由上往下依次为上髎、次髎、中髎、下髎，左右共八穴，具有强腰壮肾、调经理气的功效，可有效调节膀胱经气血，改善膀胱气化功能[19]。关元属任脉，为足三阴经与任脉的交会穴，具有补肾益气、调摄下元功效。三阴交是足三阴经交会穴，针刺该穴可达到三脉和调，健脾益气，调肝补肾的功效。中极为膀胱之募穴，具有补肾气，利膀胱，清湿热的功效。以往采用传统针刺方法并不能充分发挥中极穴的功效，我们所采用的“三针法”来自古典刺法中的齐刺，为十二刺之一，“齐刺者，直入一，傍入二”(《灵枢·官针》)，此法是针刺第一针后，再在左右两侧旁开0.5寸处分别刺一针，针尖均朝向会阴部，令三针的针感均向患者下腹部传导，直达会阴部，以最大限度地发挥中极穴功效，增强疗效[20]。另外，快针是一种毫针刺入相应穴位，得气后便取出针具而不留针的方法，具有针感轻、候气快、痛苦小的特点。由于患儿年龄尚小，依从性相对较差，腰骶部穴位采用快针治疗，可缩短针刺治疗时间，减轻患儿对针刺的恐惧感。拔罐疗法是借助空气负压使火罐吸附于穴位处，对穴位形成持久刺激，从而改善局部的气血运行，增强穴位疗效。有研究表明，拔罐的负压作用能显著提高局部组织血红蛋白浓度，加快新陈代谢，提高患儿机能，还能促进排尿反射弧的健全，增强排尿反射功能[21]。针刺联合腰骶部拔罐治疗，共奏补益肾气、调摄膀胱、约束水道的功效，进而改善患儿的遗尿症状。

本研究结果显示，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，复发率明显低于对照组(P<0.05)，治疗后中医症状夜间遗尿、形寒肢冷、熟睡不醒、尿清量多评分及总分均明显低于对照组(P<0.05)，ISLQ躯体体验、焦虑体验、抑郁体验、家庭生活、同伴交往、学校生活、生活环境、自我认识评分及总分均明显高于对照组(P<0.05)，血浆ADH水平明显高于对照组(P<0.05)。提示针刺联合拔罐治疗肾气不足型儿童遗尿症临床疗效确切，可明显改善患儿中医症状，提高生活质量，提高血浆ADH水平，提高临床疗效，且复发率低，操作简单方便。但由于本研究样本量较小，针刺联合拔罐具体的作用机制尚不明确，我们将结合现代医疗科技，开展大样本、多中心的临床研究，以便于使其在临床上进一步推广应用。