张书臣主任中医师诊治晚期肺癌经验研究*

石家庄平安医院肿瘤科 赵翠娟 李 进(石家庄050021)

指 导 张书臣

提要 肺癌属于中医“肺积”“息贲”“咳嗽”“哮喘”“咯血”“胸痛”等疾病范畴。此病属于正虚邪实，虚实夹杂。张书臣主任中医师认为此病的发生、发展与脾虚、痰浊、血瘀、毒蕴有关，治疗以健脾益气、托毒驱邪为大法，兼以止咳化痰、活血通络、散结消瘤，随症加减，疗效显著。

肺癌是原发性支气管肺癌的简称，属于呼吸系统恶性肿瘤。据中国统计年鉴数据显示，中国肺癌死亡率逐年攀升，其排名已由20世纪70年代的第4位上升到现在的第1位[1-2]。肺癌患者的5年生存率仅为10%～15%，可引起严重的伤残、早死等，给社会和家庭带来严重负担[2-3]。肺癌依据组织病理分型，大体分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。小细胞肺癌的治疗以化疗、放疗为主，随着研究的深入，免疫治疗逐步参与到小细胞肺癌的治疗中，免疫药物联合化疗模式进入小细胞肺癌的一线治疗。对于晚期非小细胞肺癌的治疗以内科综合治疗为主，目前常用治疗方法包括放疗、化疗、分子靶向治疗、血管靶向治疗及免疫治疗。近年来分子靶向、血管靶向及免疫治疗的研究取得较大进展，广泛应用于临床，使非小细胞肺癌的治疗有了突出性的进展[4]。同时中医在肺癌治疗方面发挥着不可或缺的作用，特别是晚期肺癌患者，多数处于正气亏虚、痰瘀毒互结的不同阶段。张书臣主任医师长期从事中医、中西医结合治疗癌症工作，以辨证与辨病相结合，整体与局部相结合，中医与西医相结合，尤其擅长晚期肺癌的诊治，张书臣主任中医师认为此病的发生在肺，但其发生、发展过程与脾之运化密切相关，脾虚则痰湿不化、浊邪不清、毒邪蕴阻、瘀血不畅，治疗以健脾益气、托毒驱邪为大法，兼以止咳化痰、活血通络、散结消瘤,随症加减，疗效显著。现研究分析其治疗晚期肺癌经验如下。

1 病因病机

中医学并无肺癌病名的记载，但历代医学书籍对此病症表现都有所描述。现代医家认为肺癌属于中医“肺积”“息贲”“咳嗽”“哮喘”“咯血”“胸痛”等疾病范畴。肺癌是常见恶性肿瘤，早在殷商时代甲骨文上就有“瘤”字记载，《说文解字》记载“瘤，腫也，从疒，留聲”。《内经》载有正胜则邪退,邪盛则正衰。《金匮要略·血痹虚劳病篇》说：“人年五六十……马刀侠瘿者，皆为劳得之。”《诸病源候论》云：“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所谓也。”《三因极一病症方论》云：“五积者，五脏之所积，皆脏气不平，遇时相逆而成其病。”《医宗必读·积聚》曰：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”《外科医案汇编》云：“正虚则为岩。”李杲指出“内伤脾胃，百病乃生”。可见正气亏虚，脏腑虚弱是患恶性肿瘤的基本病因之一，然肾为先天之本，脾为后天之本，后天之本脾气虚弱，不能正常运化水谷精微以滋养五脏六腑，脏腑虚弱则积聚易生。《医宗必读.痰饮》曰：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰。”《内经》曰：“石瘕生于胞中，……气不得通，恶血当泻不泻，衄以留止，日以益大，状如怀子……”。《灵枢·百病始生篇》曰：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裏而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆涩成矣。”《景岳全书》曰：“或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊。”《圣济总录》曰：“瘤之为义，留滞而不去也。”历代医家认为积聚的发生与痰浊、血瘀密切相关。宋·杨士瀛指出：“癌者……毒根深藏，穿孔透里。”汉·华佗《中藏经》曾说，肿瘤的发生，非独气血的壅滞而致，更有五脏六腑蓄毒不流这个原因。肿瘤的发生除痰浊、血瘀等聚结外，更有致癌之“毒”。张书臣主任中医师认为，肺癌的发生首先是人体正气亏虚，各脏腑功能失和，特别是脾气虚弱，运化升清功能下降，痰湿不化、浊邪不清、毒邪蕴阻、血瘀不畅，邪聚于肺内，进而积聚成瘤，且“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。因此，治疗晚期肺癌离不开健脾益气、托毒驱邪。

2 临证治验

张书臣主任中医师认为肺癌的发生在肺，但其发生、发展过程与脾之运化密切相关，脾虚则痰湿浊毒蕴阻，治疗以健脾益气、托毒驱邪为大法，同时根据患者不同的病理阶段进行分阶段论治。晚期肺癌患者由于先天禀赋、后天生存环境各异，以及受精神情绪、营养状况等影响造成患者体质状态不同，患病过程中呈现出不同病理阶段。明·王肯堂《证治准绳·积聚》中提出“治疗是病分初、中、末三法”。肺癌病初，患者受内外毒邪侵袭，伤血耗气，虽是晚期肿瘤，但正气虚不明显，治疗以驱邪为主，健脾益气托毒为辅，同时按照多学科综合治疗的原则，适时结合西医放化疗、热疗、靶向治疗、免疫治疗及营养支持等手段。当病情进一步发展，患者往往处于浊毒恋内，内邪炽盛，正虚邪恋阶段，肿瘤代谢旺盛，产生浊毒之邪，治疗以健脾益气托毒为主，驱邪化浊为辅。对于终末期患者，正气亏损严重，表现为恶液质状态，乏力、纳少等脾肾两虚之证，此时伐邪恐更伤正，应以补肾健脾、益气和胃，固护正气为主。同时肺癌患者多数出现便干便秘，系肺与大肠相表里，肺气不宣，腹气不通所致，不论各期均加用润肠通便之药。

2.1 晚期肺癌诊断初期 患者正气尚存，精神、饮食可，多表现为咳嗽、咳痰，黄白痰相间出现，有或无气喘，舌红苔黄，脉数或滑数。辨证多为痰热闭肺。方用桑白皮汤合四君子汤加减。以桑白皮清泻肺热、降气化痰平喘，以四君子补气托毒。其中桑白皮、半夏、杏仁、苏子、贝母止咳化痰降气平喘，黄芩、黄连、栀子清泄肺热、解毒祛痰，虽有肺热仍以补益之药四君子汤补气托毒以利邪毒外出。从而达到热清、痰化、毒邪出，其病得解。

2.2 病情进展期 随着病情进展，肺脾气虚，浊邪内蕴，痰湿阻滞型患者更为多见。表现为：咳嗽、咳痰，痰不易出，气喘，乏力、困倦，舌淡苔白滑，脉沉缓。治以补气益肺、醒脾化浊、止咳化痰。正如张元素谓“养正积自除”，朱丹溪谓“治痰者，实脾土”。正邪相搏，产生浊毒之邪，方用六君子汤加味。药用：黄芪、党参、白术、茯苓补气益肺托毒，清半夏、陈皮、苍术、厚朴、青皮、苏叶、藿香醒脾化浊，咳痰、气喘明显者加白芥子、红景天、白果、浙贝母，痰浊日久、热毒内蕴，加用黄芩、虎杖、龙葵、白英等清热解毒药物。使脾肺得补，浊邪得化，热毒得出。

2.3 疾病进一步发展期 疾病进一步发展则出现多部位转移和多脏器损伤，正气渐消、肺不固表、脾失运化、肾不纳气、气血不足、痰瘀互结。出现面色萎黄、胸痛胸闷、气喘乏力、动则加重、消瘦、纳差或有浮肿、咳嗽、咳痰、痰不易出，舌黯有瘀点、苔白，脉沉涩。治宜补脾肾养气血、祛痰平喘、活血化瘀。王清任《医林改错》云：“血受寒，则凝结成块；血受热，则煎熬成块。”方用八珍汤合肾气丸加减。以八珍汤健脾益肺、补养气血，肾气丸补肾纳气利水平喘。喘憋、胸痛明显者加用麻黄、三棱、莪术、桃仁、红花、土鳖虫、僵蚕等药物宣肺通络止痛。对于骨转移患者往往加用补肾强筋骨止痛药物，如：杜仲、桑寄生、川续断、全蝎、蜈蚣等。

2.4 晚期肺癌 此期部分患者属阴虚内热、热伤血络，此时表现为：咳嗽，少痰、痰黏不易咳出，咳血，胸闷、气促，口干，口渴，发热，舌红少苔，脉细数。治以养阴清热、凉血解毒。选用：黄芪、山药、沙参、麦冬、山茱萸、五味子、浙贝母、天花粉、水牛角丝、生地黄、知母、夏枯草、牡丹皮、鳖甲、杏仁、陈皮、枇杷叶等。咳血明显者，加用侧柏叶、棕榈炭、藕节炭、白及等。伴有长期肿瘤热者，考虑肿瘤代谢之浊邪致阴虚内热，加用滋阴清虚热和化浊之物如青蒿、鳖甲、知母、地骨皮、银柴胡、苏叶等。

2.5 胸膜转移致胸腔积液 肺癌发展过程中尤其是小细胞肺癌和肺腺癌患者常出现胸膜转移致胸腔积液，病人咳嗽、咳痰、气喘憋闷，严重者呼吸困难、心悸不能平卧或有肢体肿胀，舌质淡白或紫黯、苔薄白，脉弦。张书臣主任中医师认为是肺脾功能失常，肿瘤代谢之湿浊毒邪不得宣泄运化，积聚于胸腔，属于饮证范畴，治以宣肺平喘、化饮祛浊，予小青龙汤加味。常用药物麻黄、桂枝、细辛、白芍、干姜、半夏、五味子、葶苈子、商陆、黄芪、党参、白术、茯苓、龙葵、白英等。

2.6 病情发展至终末期 此时常常表现为气血阴阳皆虚。患者出现恶液质状态，咳嗽，咳声低微，自汗畏寒，气促乏力甚至不能起坐，纳差、便秘，面白无华，舌淡苔白，脉沉细。治以益气养血、滋补阴阳。选用：附子、生晒参、黄芪、沙参、百合、五味子、杏仁、桔梗、甘草、玉竹、天花粉、当归、熟地黄、玄参、生地黄、火麻仁等。

3 典型病案

徐某，女性，74岁，离休干部。主因咳嗽，咳黄痰、痰中带血2周，于2002年5月8日就诊我院。就诊前于河北省某省级医院经CT发现右肺上叶占位病变，痰检找到癌细胞，进一步行咬检组织病理等检查，诊断为右肺鳞状细胞癌Ⅲ期。病人拒绝住院而于我门诊中药治疗。根据患者乏力倦怠，咳嗽，咳黄痰、痰不易咳出、痰中带血，大便干，舌质红、苔黄之表现考虑脾虚失运、痰热闭肺，治以清热化痰、健脾祛湿，用桑白皮汤加半夏、陈皮、茯苓、太子参、黄芩、胆南星、大黄、炒莱菔子、白花蛇舌草、龙葵、白英等配以乾坤胶囊3个月，患者咳嗽、咳痰减轻，咳血停止，但舌质由红变淡，舌苔由黄变白，乏力，食欲欠佳等脾虚症状凸显，改为健脾补气、消瘤解毒为治疗大法，用六君子汤补气化痰为基础加用麻黄、杏仁、莱菔子、神曲、草豆蔻、白英、重楼等辨证用药3个月症状完全缓解，自述已无任何不适；原诊断医院复查CT提示肺内病变较前明显缩小。以后根据患者临床表现及舌苔脉象分别用补气健脾、滋阴润肺、解毒化痰、消瘤散结等方案治疗半年，复查CT疗效评价为完全缓解。缓解后仍坚持服用以上中草药1年停药，服用乾坤胶囊3年停药。患者生存期已近20年。

4 体会

晚期肺癌患者临床表现不一，虚实夹杂、部分起病隐匿，部分患者无咳嗽、咳痰、咳血等呼吸道症状，甚至以转移灶症状或者肺外表现如全身肌肉痠痛、腰腿疼痛、胁肋痛、杵状指、关节痛等为首发症状，从而延误诊断，确诊伊始即为晚期，此时患者病情重，病机复杂，往往肺虚、脾虚、痰热、浊毒、血瘀、毒瘀夹杂，虚中有实、实中有虚，治疗以健脾益气、托毒驱邪为大法，兼以止咳化痰、活血通络、散结消瘤，随症加减，疗效显著。同时配合乾坤胶囊[5]，长期服用，结合中医辨证和西医靶向、免疫治疗提高临床疗效，更好的服务于肺癌患者。