针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱研究进展※

思 聪 张 鼎 安军明 李羽佳 杨晓波

(陕西省西安市中医医院针灸推拿康复科，陕西 西安 710021)

神经源性膀胱是脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)后常见的严重并发症之一。主要表现为患者的排尿功能障碍，因SCI后导致神经受损，故而患者排尿功能发生障碍。而长期的尿潴留、尿失禁会导致SCI患者出现尿路感染、肾积水、泌尿系结石等并发症，据调查49%的SCI后神经源性膀胱患者会在15年后因肾功能衰竭危及生命，故神经源性膀胱已成为SCI主要死亡原因[1-4]。因此，为了提高患者的生活质量，降低死亡率，临床应尽早介入治疗以改善SCI后神经源性膀胱患者的排尿功能障碍。近年来，大量文献研究表明，针灸治疗SCI后神经源性膀胱临床应用广泛，疗效显著，兹将针灸治疗SCI后神经源性膀胱研究进展综述如下。

1 中医对SCI后神经源性膀胱的认识

SCI在《灵枢·寒热病》中就有记载“身有所伤血出多，及中风寒，若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰”，这就是对SCI的描述，因此SCI实为中医所述的“体惰”。同时在《难经·二十八难》中有关于督脉的记载，曰“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”，可见督脉走行其实与人体脊髓的解剖位置极为相似。而神经源性膀胱在中医学中被称为癃闭或遗溺。早在《素问·宣明五气》就有该病的记载“膀胱不利为癃，不约为遗溺” ，《素问·标本病传论》曰“膀胱病小便闭”，可见SCI后所致神经源性膀胱，病位在督脉和膀胱。小便通畅与否与肺、脾、肾、肝、三焦也有着密不可分的关系，肺主行水，宣发肃降，推动调节全身水液的输布和排泄，肺脏又为华盖，称水上之源；脾主运化，亦将水液转输全身脏腑；肾主水，与膀胱相表里，调节全身水液代谢，同时肾气具有生尿与排尿作用，故而膀胱的贮尿和排尿功能实则赖于肾的气化功能；肝主疏泄，可进一步促进津液运行输布；而三焦的生理功能为疏通水道，津液经三焦下渗膀胱，成为尿液的生成之源。《灵枢·本输》载“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱”。

SCI后神经源性膀胱属中医学癃闭、遗溺范畴，中医学认为SCI后神经源性膀胱病机为督脉受损，瘀血内停，湿热郁结，肾气不足，从而导致气血逆乱，脏腑功能失调，治以疏通经脉、活血化瘀、清热利湿、温肾壮阳为主。

2 针刺疗法

相关研究表明，针刺可通过刺激作用调节大脑、脊髓的相应神经细胞功能，使支配肾脏、膀胱、尿道功能的中枢神经及周围神经产生兴奋或抑制作用[5]。因针刺具有双向调节作用，不仅可改善患者贮尿功能，也可改善患者排尿功能，并且针刺可刺激神经组织的兴奋性，激活受损神经纤维，促进神经再生[6]。曹勇等[7]将100例SCI后神经源性膀胱患者随机分为2组，对照组48例予常规治疗，治疗组52例在对照组治疗基础上进行针刺八醪穴治疗。结果：治疗组中医证候积分、1 d内尿失禁次数、首次充盈感容量、首次尿意感容量、最大膀胱容量、残余尿量均低于对照组(P<0.05)；治疗组最大排尿量、平均每次排尿量、首次充盈感压力、首次尿意感压力、最大尿流率、生活质量评分均高于对照组(P<0.05)。表明针刺八醪穴可通过刺激相应神经根促进膀胱内括约肌及逼尿肌形成节律性收缩及舒张运动,改善患者尿流动力学,减少膀胱残余尿量，并提升最大尿流率。范双令等[8]将58例SCI后神经源性膀胱患者随机分为2组，对照组29例予间歇性导尿和膀胱功能训练治疗；治疗组29例在对照组治疗基础上加用腹针治疗，取引气归元(中脘、下脘、气海、关元)为主穴，大横、石门、中极、水道、归来为辅穴。结果：治疗组膀胱容量、残余尿量及国际下尿路症状评分(LUTS)均优于对照组(P<0.05)。说明在间歇性导尿和膀胱功能训练基础上加用腹针治疗SCI后神经源性膀胱疗效优于单纯进行间歇性导尿和膀胱功能训练。谢卫娜等[9]将63例SCI后神经源性膀胱患者随机分为2组，对照组31例单纯采用康复训练方法治疗；治疗组32例在对照组治疗基础上加针刺(取穴会阳、肾俞、八髎)治疗。结果：治疗后治疗组膀胱功能积分低于对照组(P<0.05)，膀胱容量大于对照组(P<0.05)，残余尿量少于对照组(P<0.05)，说明针刺可有效改善患者膀胱功能，增加膀胱容量，减少残余尿量。涂晓丽等[10]将50例SCI后神经源性膀胱患者随机分为2组，对照组25例予康复治疗，治疗组25例在对照组治疗基础上加针刺(取穴：关元、中极、三阴交、会阳、双气、归来、膀胱俞及肾俞)治疗。结果：治疗组自行排尿率80.0%，对照组自行排尿率52.0%，2组自行排尿率比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示针刺配合康复治疗SCI后神经源性膀胱疗效确切。

3 电针疗法

研究表明，电针可促进脊髓内神经元及胶质细胞的存活和分化，同时分泌的神经营养因子可改善SCI区局部微环境，促进轴突再生，重建神经通路[11]，通过脊髓功能恢复，从而改善膀胱功能。并且电针疗法同时协调膀胱逼尿肌与尿道括约肌，明显改善SCI后神经源性膀胱患者的尿流动力学[12-13]。邢宏大[14]将SCI后神经源性膀胱患者随机分为2组，对照组32例予盆底肌电生物反馈治疗，治疗组31例在对照组治疗基础上加电针治疗，取穴关元、中极、照海、三阴交、曲骨穴，以上穴位连接电极。结果：治疗组治疗后肿瘤患者生活质量(QOL)评分、每次排尿量均高于对照组(P<0.05)；24 h尿失禁次数、24 h排尿次数、充盈期逼尿肌压力、逼尿肌漏尿点压均低于对照组(P<0.05)。程先宽等[15]将67例SCI后神经源性膀胱尿失禁患者随机分为2组，对照组33例予常规康复治疗，治疗组34例在对照组治疗基础上加八髎、会阳电针治疗。结果：治疗组治疗后导尿次数少于对照组(P<0.05),导尿量多于对照组(P<0.05),膀胱残余尿量少于对照组(P<0.05),尿白细胞计数少于对照组(P<0.05),尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF )评分低于对照组(P<0.05)。江浩清等[16]将50例SCI后神经源性膀胱患者随机分为2组，对照组25例予膀胱综合训练，治疗组25例在对照组治疗基础上进行电针治疗，取中极、关元、三阴交穴。结果：治疗组总有效率76.0%,对照组总有效率52.0%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。张依利等[17]将64例SCI后神经源性膀胱患者随机分为2组，对照组32例予膀胱训练，治疗组32例在对照组治疗基础上取中极、关元、三阴交、曲骨穴进行电针治疗。结果：治疗组治疗后最大膀胱容量、最大尿流率、每次平均尿量均高于对照组(P<0.05)，残余尿量、每日漏尿次数、每日排尿次数均低于对照组(P<0.05)，表明电针可有效改善SCI后神经源性膀胱患者排尿功能。吴明莉等[18]将60例SCI后神经源性膀胱患者随机分为3组，均予基础康复治疗。电针组20例取穴督脉、夹脊穴进行电针治疗, 生物反馈组20例予电子生物反馈治疗,联合组20例予电针联合电子生物反馈治疗。结果：3组治疗前后膀胱容量、膀胱充盈压力、最大尿流率、残余尿量，生活质量评分、国际下尿路功能症状评分，盆底肌的肌电指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且联合组疗效更优(P<0.05)。

4 温针灸疗法

温针灸是艾灸和针刺的结合，在留针过程中将点燃的艾绒置于针柄，让艾火所产生的热量通过针为介质传入穴位，更加刺激穴位发挥其功效。《灵枢·官能》载“针所不为，灸之所宜”。娄天伟等[19]认为，温针灸可促进损伤脊髓神经的细胞修复，改善SCI后遗症，将90例SCI后神经源性膀胱患者随机分为3组，膀胱功能训练组30例予膀胱功能训练治疗；温针组30例对膀胱俞、肾俞进行温针灸治疗；联合组30例予温针+膀胱功能训练治疗。结果：联合组治疗后膀胱容量大于膀胱功能训练组、温针组(P<0.05)，膀胱压力低于膀胱功能训练组、温针组(P<0.05)，残余尿量少于膀胱功能训练组、温针组(P<0.05)；膀胱功能训练组有效率93.33%，温针组有效率96.67%，联合组有效率100%，联合组有效率高于其他2组(P<0.05)。表明温针灸联合膀胱功能训练治疗SCI后神经源性膀胱疗效更好，可能是通过针柄传入体内的艾火热量调整患者体温及血浆渗透压，改善膀胱及盆底肌毛细血管血流灌注，从而改善患者排尿功能。徐朦婷等[20]将60例SCI后神经源性膀胱患者随机分为3组，膀胱训练组20例予膀胱训练治疗；对照组20例予针刺中极穴联合膀胱训练治疗；治疗组20例予温针灸中极穴联合膀胱训练治疗。结果：治疗组治疗后残余尿量、膀胱功能积分均低于膀胱训练组、对照组(P<0.05)，提示温针灸联合膀胱训练可更有效治疗SCI后神经源性膀胱。

5 艾灸疗法

《本草正》载“艾叶，能通十二经脉……善于温中、逐冷、除湿，行血中之气，气中之滞”。孔娟等[21]认为，艾灸疗法通过艾火的热力由肌表透达经络，脏腑与经络关系密切，艾火通过经络穴位的传导，能有效改善肾脏气化功能，改善逼尿肌功能，恢复膀胱功能。杨华元等[22]认为，艾火除热力和药力外，光的非热效应也是发挥疗效的重要因素，燃烧中释放的近红外线光子可深入人体组织深部血管、神经末梢等，激发体内调节系统以调节膀胱气化功能，改善患者排尿。任亚锋[23]将120例SCI后神经源性膀胱患者随机分为2组，对照组60例采用传统间歇导尿法，治疗组60例在对照组治疗基础上取会阳、百会、足三里、关元、阴陵泉、八髎、命门等穴施以艾灸疗法。结果：治疗组总有效率93.4%，对照组总有效率68.3%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。说明艾灸配合间歇导尿法可有效改善SCI后神经源性膀胱患者排尿功能， 有效减少残余尿量。马振宇等[24]将50例SCI后神经源性膀胱患者随机分为2组，对照组25例予常规康复治疗，治疗组25例在对照组治疗基础上施以艾灸气海、关元穴。结果：治疗组治疗后膀胱功能积分均低于对照组(P<0.05)。马帅统[25]将62例SCI后尿潴留患者随机分为2组，对照组31例予间歇导尿法治疗，治疗组31例在对照组治疗基础上增用神阙、中极、关元、足三里穴艾灸治疗。结果：治疗组总有效率95.6%，对照组总有效率88.0%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

6 其他针刺疗法

针灸学在长期的临床实践中积累了丰富经验，治疗手段众多。①董氏奇穴。侯志等[26]将64例SCI后尿潴留患者随机分为2组，对照组32例予人工间歇导尿并留置导尿管治疗；治疗组32例进行董氏奇穴肾关、地皇、人皇针刺和隔姜灸治疗，同时进行神阙隔盐灸治疗。结果：治疗组总有效率87.5%，对照组总有效率68.72%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。②芒针刺法。张灿等[27]将SCI后尿潴留患者随机分为2组，芒针组34例取秩边、水道穴芒针治疗；毫针组32例取秩边、水道穴毫针治疗。结果：芒针组总有效率94.1%，毫针组总有效率71.9%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。③烧山火针法。邝伟川等[28]将80例SCI后尿潴留患者随机分为2组，治疗组40例取双侧上髎、次髎、中髎、下髎进针后行烧山火针刺法；对照组40例取双侧上髎、次髎、中髎、下髎常规针刺治疗。结果：治疗组治疗后每日平均排尿次数、漏尿次数、残余尿量均低于对照组(P<0.05)；每日平均单次尿量、每日单次最大尿量均高于对照组(P<0.05)。治疗组总有效率93%，对照组总有效率80%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。表明八髎穴烧山火针法可有效改善SCI后膀胱功能，疗效优于单纯针刺。④鍉针点按。刘跟莉等[29]将60例SCI后尿潴留患者随机分为2组，均予常规针刺治疗：损伤节段上下各一对夹脊穴，进针后接电针仪；体针选双侧肩髃、肩髎、天井、手三里、外关、合谷、八邪、髀关、血海、阳陵泉、悬钟。对照组30例同时加用留置导尿管导尿，治疗组30例在对照组治疗基础上取关元、水道进行鍉针点穴按摩。结果：2组治疗后膀胱功能积分、残余尿量及尿路感染发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组愈显率66.67%，对照组愈显率33.33%，2组愈显率组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

7 问题与展望

针灸治疗SCI后神经源性膀胱的临床研究日益增多，通过整理相关文献发现，临床常采用中医综合治疗优化疗效。黄宇等[30]调查显示，针灸治疗SCI后神经源性膀胱最常选用的穴位为中极、关元、三阴交、次髎；最常选用的经脉为任脉、足太阳膀胱经、足太阴脾经；穴位一般分布于腰骶及下腹部；治疗时常以单纯针刺、电针、针药结合治疗为首选。

针灸治疗SCI后神经源性膀胱具有经济、易操作、无副作用、并发症少等优势，易被广大患者接受。但目前仍存在一些问题，针灸虽然可有效改善神经源性膀胱患者相关症状，提高生活质量，但其临床研究质量仍有许多不足，如临床研究样本量普遍较少，使其缺乏规范性及客观性，其结果并不能代表整体结果，还需多中心大样本的系统研究；研究时间普遍较短，缺少长期临床疗效观察；临床疗效评价标准规范不统一，可比性差。因此，在针灸治疗SCI后神经源性膀胱的临床研究中，应努力开展多中心、大样本临床研究，争取随访远期疗效，采取具有循证医学证据的疗效评价标准，早日形成规范化治疗标准，为日后针灸治疗该病的优越性提供有力证据。