高慧教授治疗脾肾两虚型多囊卵巢综合征经验※

贾汝楠 高 慧 刘玉兰 王东华 郝艳红

(华北理工大学2018级硕士研究生，河北 唐山 063000)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种常见的妇科内分泌疾病。以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊样改变为特征[1]，常伴有胰岛素抵抗(IR)和肥胖[2]。病因至今尚未阐明，可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致[3]。PCOS是中青年女性患者在门诊中常见的由于内分泌系统紊乱导致生殖功能障碍和糖代谢异常疾病。患者临床症状可见月经周期和经量出现异常，超声提示卵巢多囊样改变，女性不孕或复发性流产，高雄激素血症[4-5]，体质量增加等。育龄期妇女发病率高达8%～13%[6]。根据PCOS表现，中医学将其归为月经后期、闭经及不孕等范畴[7]，病因可归为肝、脾、肾三脏功能失调而形成的虚实错杂症状。

高慧，主任中医师，教授，博士后，博士研究生导师，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省首届名中医，从事中医妇科临床、教学及科研40余载，治疗PCOS积累了丰富的临床经验。兹将高教授治疗脾肾两虚型PCOS经验总结如下。

1 病因病机

中医学认为，以肾为主导的“肾—天癸—冲任—胞宫”生殖轴是卵子发育成熟并顺利排出的关键。虽然中医典籍中并未见到关于PCOS病因病机的统一论述，但各代医家对PCOS表现出的临床症状有独到见解。《女科精要》认为“妇人肥盛不孕者,以子宫脂满壅塞,故不能受胎也”。《傅青主女科》亦认为“妇人有身体肥胖,痰涎甚多,不能受孕者”。明确指出肥胖会影响妇人受孕，痰涎壅盛会致不孕的发生。《景岳全书》认为五脏之病“故痰之化无不在脾,痰之本无不在肾”。《医学衷中参西录》述“男女生育,皆赖肾气作强”。《圣济总录》指出“妇人所以无子，由于冲任不足，肾气虚寒故也”。《校注妇人良方》亦指出不孕与肾精虚弱、无力育胎有关。以上观点均证明肾气充盛是天癸发生和生长发育的必要条件。《妇人大全良方》认为妇人之病“情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥”。《女科要旨》载“妇人无子……皆由内有七情之伤”。此观点指出七情与疾病的关系尤为密切。《证治准绳》提出“凡妇人一月经行一度……则成胎矣”。《圣济总录》述“妇人所以无子者,冲任不足,肾气虚寒也”。

高教授总结历代医家观点，结合自己独到的临床经验，认为卵子可归为肾中所藏的生殖之精，因此卵子能正常发育成熟并排出的动力依赖于肾精充足，是排卵正常进行的物质基础，也是必要条件，与肾阴的滋养和濡润、肾阳的温煦鼓动共同作用。肾藏精，其发育成熟需具备肾精充足的条件，若肾精不足，则无法促进卵子生长、成熟。同时卵子的排出需肾阳的鼓动，若肾阳不足，鼓动气血无力，使胞宫之中气血瘀滞，卵子不能顺利排出，致使不孕和月经后期等发生，因此肾虚是导致排卵障碍的根本原因。冲任二脉起源于胞宫，作为气血运行的通道，增强了脏腑和胞宫的密切联系。冲任与肾精共同作用达到调节气血的功能。胞宫是月经发生和孕育胎儿的主要器官，与脾肾密切关联，冲任气血不得充养，胞宫不得滋养，月经和生育都不能正常进行。当患者肾阳不足时，致使痰湿内生，脾肾阳虚而气血化生不足，引起月经不调、闭经、不孕。PCOS患者所表现的临床症状与天癸异常有直接关系。天癸异常的发生最早追溯到青春期，而PCOS患者可从青年时期即发病[8]。因此，天癸状态异常最直接的表现就是排卵功能障碍。此外，PCOS可归类于心理疾病，因为其发病与七情因素有关[9-10]。短期内体质量增加、多毛、肥胖等又是加重患者焦虑紧张的原因。高教授认为，PCOS的主要原因是脾肾两虚，兼见情绪影响。因此，治疗应以补肾健脾为主，嘱家属对患者进行关爱和心理疏导。

2 治疗方法

目前，越来越多的研究证实中医药在治疗PCOS方面具有显著优势。PCOS是从青春期一直到成年阶段持续影响女性健康的疾病，并且不同患者的症状会呈现高度特异性。中医药治疗PCOS可针对个体化差异制定不同的治疗方案。高教授治疗脾肾两虚型PCOS主要提倡中药治疗促进排卵，帮助患者重建月经周期，辅助中医其他疗法，指导正确生活方式，并请家属及朋友对患者进行关爱和心理疏导。针对不同年龄段，对治疗效果要求不同的人群，治疗原则应灵活变化。青春期及中年无生育要求的女性应在治疗中以促排卵、建立稳定的月经周期、防止出现并发症为治疗目的。中青年有生育要求的女性应在促排卵、建立稳定月经周期的基础上调整子宫环境，减少先兆流产和生化妊娠。而对于月经期出现崩漏的患者，应先止血，再建立正常的月经周期。

2.1 补肾健脾调冲方重建月经周期 补肾健脾调冲方为高教授治疗脾肾两虚型PCOS的经验方剂。药物组成：山茱萸15 g，熟地黄20 g，肉苁蓉15 g，覆盆子10 g，补骨脂15 g，菟丝子15 g，枸杞子20 g，山药20 g，茯苓20 g，鸡内金15 g，川牛膝10 g，当归15 g，香附15 g，赤芍15 g。方中熟地黄、枸杞子味甘，归肝、肾经，滋补肾阴；覆盆子味甘，归肝、肾经，益肾养肝；肉苁蓉味甘，归肾、大肠经，补骨脂味辛苦，归肾、脾经，肉苁蓉、补骨脂滋补肾阳。五药合用，兼顾肾阴肾阳，补肾虚之力强劲，共为君药。山茱萸味酸，归肝、肾经，菟丝子味甘，归肝、肾、脾经，两药辅助君药加强补益肝肾功效，兼涩精安胎；当归味甘，归心、肝、脾经，补血活血，山药味甘，归肺、脾、肾经，茯苓味甘，归脾、肾、心经，三药健运脾胃，补肾同时兼顾后天之本。以上5味共为臣药。香附味辛，微苦，归肝、三焦经；赤芍味苦，归肝经，清热凉血，祛瘀止痛，清肝泻火；鸡内金味甘，归脾、胃、小肠、膀胱经，三药共为佐药，理气散瘀止痛，使君药、臣药补而不滞。川牛膝味甘苦，归肝、肾经，为使药，引药下行，使药效直达病所。全方以补肾健脾调冲为法，促进脾肾功能恢复正常，使卵子正常发育及排出，达到重建月经周期目的。现代药理研究表明，多种补肾中药在人体中可起到双向调节作用，使女性性腺轴恢复正常水平，促进内分泌正常化，使患者激素水平逐渐趋于正常水平[11]。中药在治疗PCOS时对患者建立正常的月经周期有显著优势，并且患者用药一段时间后激素水平和卵巢体积有明显变化[12-13]。研究表明，茯苓主要成分为茯苓多糖，可抗肿瘤，预防肝硬化，降血糖[14]。熟地黄含梓醇、地黄素、甘露醇、维生素A类物质及大量单糖和氨基酸，对促进血红蛋白恢复和脾集落生成单位、红细胞集落生成单位的增殖和分化有显著效果，降低血压、胆固醇、血脂，利尿，止血[15]。当归可提高人体血红蛋白生成，促进人体骨髓造血功能，增强免疫力。当归中所含挥发油和阿魏酸能抑制子宫平滑肌收缩，藁本内酯抗氧化清除自由基，抑制肝脏合成胆固醇，增强免疫功能，降低血小板聚集，抗心肌缺血，降血脂，抗肿瘤，镇静，防辐射[16]。山药含薯蓣皂苷元、胆碱、多巴胺等，在增强小肠吸收方面效果显著，增强免疫功能，具有降糖、降脂、抗氧化、抗肿瘤、麻醉镇痛的效果[17]。山茱萸增强免疫力、记忆力，抗疲劳，山茱萸提取物中熊果酸、齐墩果酸等具有降血脂、抗炎作用，中药煎剂有明显保肝、抗氧化、抗肿瘤、强心、预防血栓作用[18]。菟丝子含黄酮类、糖苷、甾体类，能增强机体免疫力，促进下丘脑—垂体—性腺轴功能，促进卵泡发育，增加机体对黄体生成激素(LH)的敏感性，通过负反馈调节降低机体LH值[19]。

2.2 配合其他中医治疗 高教授在临床治疗PCOS中，常配合其他中医辅助治疗，帮助患者减缓病情，缩短治疗时间。针灸及耳穴因操作简便，效果良好，常配合中药治疗PCOS。针灸操作时以促排卵为目的，可选择任脉或脾经、肾经穴位进行针刺，达到调理冲任、补肾健脾功效，可在月经自发来潮或激素撤退出血后第3天开始选取针刺中极、气海、肾俞、脾俞、足三里、阴陵泉、三阴交、丰隆、太溪、照海穴，每次30 min,每周2次。特别注意，每次进行针刺治疗前要进行尿妊娠试验，若为阳性，立即停止针刺治疗。针对青春期肥胖型PCOS脾肾两虚型患者，在调理月经周期同时，还应注重对体脂的控制。操作方法：选取饥点、内分泌、卵巢、脾、肾，先用手指找出穴位压痛点，常规消毒后选用王不留行贴压单侧耳穴，嘱患者每次餐前、睡前按压至稍有灼痛感，每次5 min，每日5～6次，每周交替按压双耳，持续治疗3个月。

2.3 指导正确的生活方式 PCOS患者常见特征是肥胖，且确诊患者中2型糖尿病、心脑血管疾病等发生率明显增高。高教授根据治疗经验，指导患者每日坚持有氧运动30 min以上，患者体质量及内脏脂肪显著下降，对胰岛素的敏感性增加。伴随生活方式的改变、治疗效果的出现，使患者情绪稳定并且对治愈疾病产生良性情绪，有利于治疗的进行和达到预期效果。

3 典型病例

例1 陈某，女，27岁。2019-10-22初诊。主诉：婚后未避孕未孕2年。现病史：结婚2年，夫妇同居，性生活正常，未避孕未孕2年，平素月经规律5～7/32～60 d，量偏少，色淡红，有少许血块，痛经(-)，末次月经(Lmp)：2019-09-23。2019-10-02，医院妇科彩色超声示：子宫体积40 mm×41 mm×37 mm，内膜厚6.2 mm，左卵巢大小26 mm×20 mm；右卵巢大小30 mm×25 mm，内可见多个小囊泡，性激素：LH 13.92 U/L，卵泡刺激素(FSH)5.92 U/L，雌二醇(E2)335.3 pmol/L，泌乳激素(PRL)0.15 nmol/L，孕酮(P)0.98 nmol/L，睾酮(T)9.33 nmol/L。患者体胖，偶有腰痠，饮食可，夜寐安，时有便溏，舌胖大，苔薄，脉沉细。西医诊断：PCOS。中医诊断：不孕症。证属脾肾亏虚。治宜补肾健脾，理气调冲。予补肾健脾调冲方加减。药物组成：山茱萸15 g，熟地黄20 g，覆盆子10 g，补骨脂15 g，菟丝子15 g，枸杞子20 g，山药20 g，茯苓20 g，鸡内金15 g，当归15 g，丹参20 g，香附15 g，柴胡10 g，赤芍15 g，白术15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用7剂。2019-10-28二诊，患者诉左腹部偶感胀气，纳可，二便调，舌胖大，苔薄白，脉弦滑。初诊方加木香10 g、枳壳12 g、路路通10 g。继服7剂。2019-11-05三诊，Lmp：2019-11-03，现月经第3天，量可，色红，少许血块，无痛经，余无不适，舌淡胖，苔薄白，脉沉弦。二诊方加黄精15 g、阿胶10 g。服用14剂。2019-11-19四诊，患者纳寐可，二便调，未诉不适，舌红、苔少，脉沉细。B超复查示：子宫体积42 mm×41 mm×39 mm；左卵巢大小36 mm×24 mm，可见一卵泡大小14 mm×16 mm；右卵巢大小34 mm×24 mm，可见一卵泡大小20 mm×19 mm；内膜厚9 mm。药物组成：山茱萸15 g，熟地黄20 g，覆盆子10 g，补骨脂15 g，菟丝子15 g，枸杞子20 g，山药20 g，茯苓20 g，鸡内金15 g，当归15 g，香附15 g，柴胡10 g，赤芍15 g，白术15 g，肉苁蓉12 g，茺蔚子10 g，砂仁10 g。服用14剂。2019-12-02五诊，患者未诉不适，舌淡红，苔薄白，脉略细。继服四诊方7剂。2019-12-09六诊，患者诉月经未来潮，自测尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性，无不适。查血HCG 221 U/L。患者孕55 d时随访，查妇科B超：宫内早孕，可见胎心胎芽。后电话随访患者足月顺产一健康男婴。

按：患者由B超及性激素检测诊断为PCOS，临床以不孕前来就诊，中医辨证为脾肾亏虚。肾虚，肾气不足，则冲任不固，不能摄精成孕，可致不孕等；脾为后天之本，脾主运化，可运化水湿，脾虚不运，湿浊内生，可见患者体胖，腰痠，便溏。舌胖大，苔薄，脉沉细等，均为脾肾亏虚之征。患者诊疗过程中用药以补肾健脾、理气调冲为主，根据月经周期不同，平时以补肾为主，排卵期加疏肝理气活血之品。诊疗过程中相继应用菟丝子、覆盆子、女贞子、补骨脂、巴戟天、黄精、山茱萸、熟地黄补肾之品，促进卵泡生长发育；山药、鸡内金、白术等健脾，辅以当归、丹参、赤芍、柴胡等疏肝理气活血之品，临床随证加减，取得了较好疗效。

例2 张某，女，28岁。2020-08-15初诊。主诉：婚后未避孕未孕2年。现病史：患者结婚2年，夫妇同居，性生活规律，未避孕未孕2年，平素月经不规律，周期32～50 d，行经期5 d，量中等，色红，痛经(-)。Lmp：2020-07-22。2020-07-18，医院妇科彩超显示：左卵巢大小25 mm×20 mm；右卵巢饱满32 mm×23 mm，可见12个以上小囊泡，子宫体积51 mm×42 mm×36 mm，子宫内膜厚15 mm。2020-07-24，性激素检测:T 9.29 noml/L，P 1.21 noml/L，FSH 1.54 U/L，LH 5.69 U/L，PRL 63.3 noml/L，E2143.13 pmol/L。刻诊：面部多痤疮，体毛偏重，腰痠，腹胀，大便时溏，舌淡，苔白边有齿痕，脉沉细。西医诊断：PCOS。中医诊断：不孕症。证属脾肾两虚型。治宜补肾健脾，调冲助孕。药物组成:山茱萸15 g，熟地黄20 g，覆盆子10 g，补骨脂15 g，菟丝子15 g，枸杞子20 g，山药20 g，茯苓20 g，鸡内金15 g，当归15 g，牛膝15 g，香附15 g，柴胡10 g，赤芍15 g，白术15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用14剂。2020-08-30二诊，患者诉2020-08-29月经来潮，腰痠明显，轻微乳房胀痛，舌淡苔白，脉细滑。初诊方加杜仲10 g、枳壳10 g，服用14剂。2020-09-15三诊，患者无腰痠，大便正常，余无不适，舌红，苔薄白，脉沉细。初诊方加肉苁蓉15 g、路路通10 g。服用14剂。2020-09-30四诊，患者诉2020-09-28月经来潮，阴道出血量中，色红，无血块，无腰痠，面部痤疮明显减轻，纳寐可，二便调，舌红，苔白，脉沉细。予初诊方，服用14剂。2020-11-06五诊，患者诉月经未来潮，自测尿HCG阳性，无不适。查血HCG：356 U/L。停经56 d时查B超：宫内早孕，单活胎，可见胎心胎芽。

按：本例患者因有生育要求就诊，经性激素检验及B超检测最终诊断为PCOS。患者正值四七壮年，筋骨坚，发长极，身体盛壮，天癸规律产生，月事按时而下，应是孕育新生命的最佳时期，但患者月经周期不规律，并且B超提示卵巢内见多个未发育完全的小卵泡，结合腰痠、腹胀、大便时溏、舌淡苔白边有齿痕、脉沉细等中医症状，可辨证为脾肾两虚型。患者用药过程中秉承补肾健脾的总治疗原则，大量运用山茱萸、熟地黄、覆盆子、补骨脂、菟丝子、枸杞子、山药、茯苓、鸡内金滋养先后天，使卵子得肾阳温煦，肾精滋养，充分生长发育成熟，并顺利排出。复诊时根据症状进行方药调整，最终使患者恢复正常排卵并完成受孕。

4 结语

PCOS是临床上常见的妇科内分泌疾病之一，病因虽多，不外虚实两端，虚者有阴阳之异，实者有肝郁、血瘀、痰湿之别，常虚实兼夹。肾藏精，主生殖，冲任又是联系诸经与胞宫的直接通道，故肾虚、冲任失调为其本，治以补肾、调冲任贯穿始终。补肾药可促进体内窦卵泡获得生长的动力及养分，健脾药帮助机体运化后天所得，为机体供给营养的同时建立稳定的内环境。脾肾功能正常，气血生化不竭，为月经正常周期的建立提供充足的物质基础。因此，补肾健脾调冲方能补脾肾，调冲任，改善患者生活质量，收效甚佳。