陈志强教授分期辨证论治前列腺癌经验※

朱首伦 何志鹏

(广州中医药大学第二附属医院泌尿外科，广东 广州 510120)

前列腺癌是全球老年男性最常见的恶性肿瘤，在欧美地区发病率占男性肿瘤第1位，病死率第2位；在中国前列腺癌发病率、死亡率逐年上升，2018年位居男性泌尿系肿瘤第1位[1]。由于前列腺癌的早期临床症状少，前列腺特异性抗原(PSA)筛查普及率低，我国约50%～80%患者确诊时已属晚期，失去根治性治疗的机会。目前晚期前列腺癌无特效治疗方法，尤其进入到去势抵抗性前列腺癌(CRPC)后总体预后不佳。

前列腺癌属中医学积聚、癃闭、尿血、淋证、精癃等范畴，因湿毒痰瘀等各种致病因素作用于人体，损伤人体气血、脏腑经络，导致脏腑功能失调，气血凝滞，痰浊结聚，酿生邪毒。陈志强，广州中医药大学教授，博士研究生导师，广东省名中医。陈教授针对前列腺癌的病理生理及转归特点，认为其总病机为本虚标实，虚实夹杂，临证对前列腺癌分期辨证论治，兹将其经验总结如下。

1 病因病机

1.1 早期前列腺癌 前列腺癌发病原因中正虚是内因，特别是肾气虚损，而毒邪入侵体内出现“邪实”是其外因。早期前列腺癌患者，邪实为主，邪气盛，病邪内聚下焦，正气未衰，邪正相争，若机体耐受良好，预期生存时间超过10年，建议采用根治性治疗。患者经手术或放疗治疗后，中医认为损伤脾胃，伤及经络和气血，伤津耗气动血，致肺、脾、肾气虚，出现纳差，倦怠，乏力，腹胀，腹痛，大便难解，尿失禁或尿频，尿急，尿血，舌淡，苔薄白或微腻，脉沉细涩等。

1.2 晚期前列腺癌(雄激素敏感期) 晚期前列腺癌患者失去根治性治疗机会，主要采取手术或雄激素剥夺治疗(ADT)，控制或延缓肿瘤进展。ADT后前列腺癌细胞迅速凋亡(祛邪)，内分泌药物、化疗、放疗等祛邪同时伤正，正气受损，肝肾不足，阴虚内热，临床出现纳差，乏力，口干，心悸，夜寐差，骨痛，甚至潮热汗出，舌红，苔少，脉细等。晚期前列腺癌病因病机为虚实夹杂，本虚为主，但邪更实，与肝、脾、肾等密切相关，病位在下焦。

1.3 终末期(极晚期)前列腺癌 正气更加受损，正虚无力祛邪外出，毒邪进深入，进展为CRPC。湿、毒、痰、瘀等病邪进一步扩散，虚劳瘀毒，癌毒深入骨髓，邪盛正衰，阴阳俱衰，病入膏肓，正气进一步受损，出现精神差，周身骨痛，行动不便，体质量下降，乏力，纳差，大便难解，甚至尿少，血尿，舌淡红，苔少，脉沉细等。

综上，前列腺癌总体病机以正虚为本，湿、毒、痰、瘀为标，虚实夹杂，早期邪实正不虚，晚期正虚邪更实，终末期邪盛正衰。

2 分期辨证分型

2.1 早期前列腺癌 在病因病机研究基础上，陈教授对前列腺癌中医辨证规律进行了大样本临床调查研究，认为早期前列腺癌病因病机为虚实夹杂，邪实为主，正气不虚，致病因素主要以湿、痰、瘀、毒多见，各种因素相互夹杂；邪实包括痰、湿、瘀、毒等，癌毒贯穿于病情始终[2-4]。证属脾肾气虚，湿浊瘀阻。对于根治术后尿失禁，由于手术损伤肾气，肾失摄纳，或患者既往素体虚弱，加之手术损伤导致失血过多，肺、脾、肾气虚，不能制约水道，导致膀胱开阖失司，出现术后小便失禁[5]。

2.2 晚期前列腺癌 癌肿进一步发展，侵及脏腑、骨髓和气血经络，内在病机是正气亏虚，邪实加剧，包括自身正气亏损、癌肿消耗人体正气、现代医学放化疗、内分泌治疗、靶向治疗等，均可耗伤人体正气。正虚包括气虚、血虚、阴虚、气阴两虚、气血两虚、脾肾阳虚等，其中又以阴阳失调、脾肾阴阳两虚多见。

2.3 终末期前列腺癌 前列腺癌转化为CRPC时病程已久，随着病情的进一步发展, 放疗、化疗、内分泌治疗或免疫治疗后PSA仍升高，肿瘤未能控制，病情继续进展，深入骨髓、脏腑，耗伤人体正气，久病累及肾和骨髓，脾肾俱损，损耗人体肾气和正气，导致先天、后天受损，人体正气更虚。癌肿损伤脾胃后，导致纳差、乏力、消瘦、体质量减轻等；癌肿侵犯骨后，出现周身骨痛、骨折甚至截瘫；癌毒若损伤血络，则出现血尿；癌毒若聚于下焦, 则堵塞水道，水道不通，出现尿频尿急、尿痛、尿潴留等症状；癌毒若侵犯肠道, 则导致大便难解、便血、里急后重、便意频频等[6-9]。此期前列腺癌以虚实夹杂为主，虚证以肾虚、脾肾阴阳俱虚多见，其次是气血两虚、肝肾阴虚，夹有湿、痰、瘀、毒、热等[10-12]。

3 分期辨证论治

3.1 早期前列腺癌 早期前列腺癌癌肿比较局限，气滞、湿热、痰毒瘀积前列腺局部，此期正气未衰，邪气亢盛，邪实为主，总体治疗原则是祛邪扶正，以祛邪为主。现代医学一般采取根治性手术切除前列腺或局部放疗杀灭前列腺癌细胞，达到根治性治疗效果。

中医治疗主要是根据患者9种体质和术前心理状态，采取“对症下药”与“辨证论治”结合的方法，提高患者术前体质及心理承受能力，以最佳的状态迎接根治性手术或放疗。在根治性手术快速消除病灶(即祛邪)后，主要采取各种措施扶正祛邪，减少术后并发症，提高生活质量，快速康复。术后早期见腹部术口疼痛、发热口干等症，属气滞血瘀，蕴热伤津，治宜行气祛瘀，清热生津，予五味消毒饮合益胃饮加减(药物组成：野菊花、金银花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、牡丹皮、丹参、延胡索、木香、香附、陈皮、枳实、生地黄、麦冬、天花粉、甘草)口服。若纳差、脘腹胀满，属气滞腑气不通，宜行气通腑，补气扶正，予四磨汤(药物组成：乌药、人参、沉香、槟榔)，配合院内制剂四子散(药物组成：紫苏子、芥子、莱菔子、吴茱萸)敷神阙，针刺足三里行气通腑，调和肠胃。拔除尿管后易出现尿频、尿急、尿痛甚至尿失禁[13]，主要是由于手术损伤肾气，肾失摄纳，或患者素体虚弱，加之手术损伤导致失血过多，气随血耗，肺脾肾气虚，不能制约水道，导致膀胱开阖失司。治宜益肺补肾健脾，益气通淋。治疗予针刺、艾灸气海、关元、天枢、足三里、阴陵泉；予中成药缩泉胶囊、固肾口服液、补中益气丸口服；予缩泉丸、真武汤、补中益气汤、桑螵蛸散为基础方加减口服，伴会阴部湿疹，苔黄腻，加黄柏、苍术燥湿清热；下腹部冷痛，加橘核、小茴香、肉桂、吴茱萸温经散寒止痛；热淋，加滑石、木通、车前子清热利尿通淋；血淋，加大蓟、小蓟、白茅根止血。

前列腺癌根治术后损伤脾肾、脏腑、气血、经络等，体虚气弱，易疲乏，少气懒言，纳差，腹胀，大便难解、量少，属气血两虚或肺、脾、肾气虚。治宜补益气血，健脾补肾，益气通腑。治疗予参芪扶正注射液静脉滴注，八珍汤或四君子汤加减口服，配合针刺、艾灸气海、关元、中极、天枢、神阙、足三里、上巨虚等，促进术后恢复。

放疗的放射线属热毒之邪，易耗气伤阴，损伤机体津液及脏腑功能，辨证属气阴两伤，或气虚血瘀，热毒内盛。辨证为阴虚瘀热者，可选犀角地黄汤加减(药物组成：水牛角、生地黄、白芍、牡丹皮、陈皮、甘草)。以大肠湿热为主者，予葛根芩连汤或香连丸加减(药物组成：葛根、黄芩、黄连、桔梗、枳实、羌活、乌药、木香、甘草)。脾肾阳虚并发腹泻者，治宜温阳补肾散寒，予四神丸加减(药物组成：补骨脂、肉豆蔻、干姜、大枣、五味子、吴茱萸)。放射性肠炎反应明显，证属湿热阻滞，治宜清热利湿解毒，可选土茯苓、地榆、车前子、车前草、薏苡仁、瞿麦、灯心草等。外治法可选用院内制剂复方毛冬青灌肠液(药物组成：毛冬青、赤芍、苦参、皂角刺、甘草)灌肠，清解肠道、前列腺局部热毒症状。因放疗导致异常疲倦或脱发者，多为肝肾阴虚，治宜滋补肝肾，可选枸杞子、女贞子、何首乌、山茱萸、菟丝子等。

放疗期间还易发生放射性膀胱炎，出现尿频、尿急、夜尿增多、血尿等症状，为热毒之邪，损伤脏腑气阴，治宜清热利湿，化瘀解毒，利尿通淋，可选用院内制剂前列清合剂(药物组成：丹参、赤芍、红花、黄柏、桃仁、泽兰、王不留行、败酱草、大血藤、白花蛇舌草、蒲公英)口服，或土茯苓、地榆、薏苡仁、瞿麦、车前子、车前草、灯心草等口服。配合艾灸关元、天枢、中极，复方毛冬青灌肠液灌肠等，减少此类症状发生。

3.2 晚期前列腺癌 中医学认为，脏腑功能的正常发挥有赖于“先天之精”的温煦和气化作用。睾酮相当于男性“先天之精”，现代医学内分泌治疗后，“先天之精”的产生或作用途径被阻断，不能发挥正常的生理功能，导致人体脏腑失和，阴阳失调，从而产生众多的病理表现。陈教授对晚期前列腺癌提出“扶正祛邪”的诊疗策略，予内分泌治疗、化疗联合中医药治疗，协同增效，能减少内分泌药物、化疗药物毒副作用，提高生活质量，延缓转化为CRPC的时间，部分患者甚至能达到临床治愈标准[14]。陈教授认为，阴阳失调，肝肾不足，疏泄失常，气机郁滞是晚期前列腺癌内分泌治疗时的主要病机。肝肾不足，影响到脾、心，从而导致脏腑功能紊乱；机体阴阳气血营卫失调，从而出现面红潮热、烘热汗出、急躁易怒、失眠易惊、头晕目眩、脉弦等。治宜滋补肝肾，调畅气机，平衡阴阳，调和营卫。肝肾不足，以滋水清肝饮加减(药物组成：熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、当归、柴胡、栀子)；营卫失调，以柴胡加桂枝汤加减(药物组成：柴胡、桂枝、白芍、黄芩、党参、半夏、炙甘草、生姜、大枣)。

3.3 终末期前列腺癌 CRPC属于终末期前列腺癌，是目前治疗的难点和热点，也是导致许多晚期前列腺癌患者死亡的根本原因，一旦进入CRPC，预后不良。CRPC属中医学虚劳范畴，以脾肾两虚、阴阳俱亏、元气大伤为主，发展到最后，正气更虚，邪毒更盛，多出现肾阳大亏、阴精耗竭、阴阳俱损，以温壮元阳、大补元气为主要治法。有研究表明，通过大补元气，可调节前列腺增生相关基因，影响前列腺癌细胞增殖，促进癌细胞凋亡，降低国际前列腺症状评分(IPSS)，同时缩小前列腺体积，提高前列腺癌患者生活质量，减少去势治疗或内分泌治疗给患者带来的不良反应，缓解骨转移引起的癌性疼痛，延长前列腺癌患者的生存期[15-16]。陈教授针对CRPC提出扶正祛瘤、中西医结合治疗的方法，中医以扶正补虚为主，兼清热解毒、活血化瘀、利水渗湿、化痰散结；现代医学在去势治疗基础上选用化疗、放疗、内分泌治疗、放射性核素治疗、靶向药物治疗等。中医药治疗以扶正抑瘤方为基本方，药物组成：灵芝、黄芪、人参、白术、姜黄、全蝎、重楼、丹参、半枝莲、枸杞子、茯苓、盐山茱萸、杜仲、覆盆子、甘草。方中人参、灵芝、黄芪、白术益气健脾补肾，顾护脾肾；枸杞子、杜仲、覆盆子、盐山茱萸温补肾阳，顾护先天；姜黄、全蝎、丹参、重楼、半枝莲活血破瘀，化瘀解毒；甘草调和诸药。全方攻补兼施，攻伐不忘顾护胃气。四肢不温、畏寒、腰膝痠软者多属于阳虚，加仙茅、巴戟天、淫羊藿、菟丝子温补肾阳；小腹痛者加红花、牛膝化瘀止痛；小便难解者加金钱草、鸡内金清热通淋。

综上可见，整个治疗过程中时刻注意顾护胃气，鼓励饮食调理，扶助正气。

4 典型病例

吴某，男，68岁。2018-03-16初诊。主诉：小便不适6个月。刻诊：无特殊不适。2018-03-22住院。PSA：37 ng/mL。盆腔核磁共振(MR)示：前列腺中央叶左下部类圆形异常信号灶，考虑恶变。前列腺穿刺病理示：前列腺恶性肿瘤，前列腺癌病理Gleason评分7分。骨放射性核素CT(ECT)示：未见骨转移。术前肿瘤分期T2cN0M0。2018-03-28行腹腔镜前列腺根治术，术后予针刺双侧足三里，平补平泻，留针30 min；艾灸气海、关元、中极，温和灸,艾灸30 min；均每日2次,治疗14 d。补中益气汤药物组成：黄芪20 g，党参20 g，白术15 g，升麻10 g，柴胡10 g，当归10 g，陈皮10g，甘草5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用9 d。2018-04-07,术后10 d拔除尿管，无明显尿失禁，控尿可。术后病理：前列腺癌，Gleason评分7分，左侧髂内淋巴结4枚，其中1枚转移；左侧髂外淋巴结6枚，未见癌；右侧闭孔旁淋巴结9枚，1枚转移；尿道切缘可见前列腺癌。术后肿瘤分期：PT2cN1M1a。2018-04-11,术后14 d出院，继续辅助全雄激素阻断内分泌治疗(MAB)，期间出现神疲、乏力、气短、潮热、汗出、纳差等症状，舌红，苔少，脉弦。西医诊断：前列腺恶性肿瘤，腺癌 PT2cN1M1a。中医诊断：积聚。证属营卫失调。治宜调和营卫。予柴胡加桂枝汤加减。药物组成：柴胡15 g，法半夏10 g，黄芩12 g，党参15 g，生姜10 g，大枣15 g，炙甘草6 g，桂枝10 g，白芍10 g，甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用18个月，每月复诊1次。2018-04-28，术后1个月，患者乏力、汗出、气短、潮热等症状减轻。予挽救性局部放疗，每日1次，每周5次，疗程35次。放疗后出现尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，排尿困难和夜尿增多，大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎等。辨证为气阴两伤，气虚血瘀，热毒内盛。治宜益气养阴，清热解毒。予犀角地黄汤加减。药物组成：水牛角10 g，生地黄20 g，白芍15 g，牡丹皮10 g，陈皮10 g，甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。同时予院内制剂前列清合剂30 mL，每日3次口服。犀角地黄汤加减、前列清合剂均服用至放疗结束。2018-05-30，复查PSA<0.01 ng/mL。2018-06-18，放疗结束后继续MAB；同时予柴胡加桂枝汤合滋水清肝饮加减，药物组成：熟地黄20 g，山药20 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，白芍10 g，当归10 g，酸枣仁10 g，栀子3 g，柴胡15 g，黄芩15 g，党参10 g，法半夏10 g，生姜10 g，大枣15 g，炙甘草6 g，桂枝10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用6个月。PSA波动于0.002 ng/mL左右，无明显不适，控尿可。MAB疗程结束后停用。2020-03-10复查PSA<0.001 ng/mL，全身骨ECT检查未见异常。盆腔MR示前列腺术区未见肿瘤复发及转移。

按：本例属局部中危前列腺癌，术后切缘阳性。在整个诊治过程中，无论是现代医学的手术、放疗、内分泌治疗等，都以攻邪为主，在切除肿瘤组织或杀灭肿瘤细胞同时，人体气血、津液、正气受到损伤，出现上述诸多并发症[17-18]。在现代医学治疗基础上，陈教授分期辨证论治。术前中医药调理阴阳，以最佳的状态迎接手术。手术后患者气血不足，脾胃受损，气滞血瘀导致纳差乏力、腹胀、术区疼痛、血尿、大便难解等，运用针刺、艾灸、补中益气汤口服等综合疗法，促进围手术期快速康复。术后内分泌治疗损伤人体正气，放疗所用的放射线属热毒之邪，耗气伤阴，损伤机体津液，导致纳差、乏力、潮热、汗出等症状，运用中药补益肝肾，调理阴阳，清利下焦湿热瘀毒，减少放疗、化疗、内分泌治疗的副作用，提高生活质量。

5 结语

陈教授根据多年临床经验，提出前列腺癌分期辨治策略，认为中西医结合防治不同分期的前列腺癌具有一定的临床优势，尤其是在延缓晚期前列腺癌患者转化为CRPC、延长生存期、延缓病情进展、改善生活质量等方面，显示出中西医结合治疗前列腺癌的良好前景[19-20]。

(指导老师：陈志强)