中医治疗慢性便秘研究进展※

刘慧敏 沙静涛 杨香燕

(陕西中医药大学2020级硕士研究生，陕西 咸阳 712000)

慢性便秘是临床常见疾病，具有难治性、易复发的特点，常表现为病程6个月以上的排便次数减少(每周排便次数少于3次)、排便困难(或需用手帮助)或大便干硬[1]。该病越来越成为影响人们生理、心理健康的疾病[2-3]，且成为心脑血管疾病的诱发因素[4-5]。目前，对慢性便秘的病理生理机制尚无明确阐述，现代医学多对症治疗，因其副作用众多而影响了应用范围和使用时限，长期使用某些西药易导致肠道神经受损、结肠黑变病、电解质紊乱等。中医治疗慢性便秘方法众多，如中药口服、针刺、推拿、穴位贴敷、中药保留灌肠等，往往取得较好疗效。兹将中医治疗慢性便秘研究进展综述如下。

1 病因病机

1.1 中焦不足 《内经》言“魄门亦为五脏使”。脾主升清，将水谷中的精微物质上输至肺，散布周身，濡养五脏六腑，五脏六腑生理功能协调则魄门可正常启闭。胃主降浊，将胃中浊气下输肠道。若胃之降浊功能失调，则导致浊气不下，气机失调，糟粕难出。李郑生主任医师认为，慢性便秘以中焦不足为主要原因，以健脾疏肝为总治则，再根据证型不同加减用药。同时强调不可妄用峻下逐水药，否则损伤脾土，加重病情[6]。唐学贵教授认为，老年慢性便秘病机在于脾胃不足，不能正常发挥其传导功能，升降失常，治疗关键在于升清降浊，恢复脾胃运化功能[7]。许尤佳教授认为，幼龄儿童慢性便秘主要是由于脾胃功能不足，加上饮食积滞，导致脾胃功能受损，肠道无气以授，推动乏力。根源为中气亏虚，兼阴虚燥热，治疗时应着重补中益气，结合小儿阳常有余、阴常不足的生理特点兼补养阴血[8]。汤瑞珠等[9]认为,脾胃为后天之本，运化水谷精微，化生气血滋养肠腑，使得肠中糟粕得以排出顺畅,主张任何以虚为主的便秘均可用补脾益气法，且该法对便秘还有预防作用。李廷荃教授认为，脾胃居中焦，为气机升降出入之枢纽。而当代人嗜食肥甘的饮食习惯易损伤脾胃，致气机升降失常，清气不升，浊气不降，使糟粕的产生和推动不足，发生便秘[10]。

1.2 肝失疏泄 肝主疏泄，调节人体气机，对五脏六腑及经脉气机升降出入起重要作用。肝气疏泄正常，有利于大肠气机通畅，从而传导肠中糟粕。若肝失疏泄，血液、津液不能被有效运输至大肠，肠内津液匮乏，则粪便排出艰涩。同时肝通过其疏泄功能对情志进行调节。若肝失疏泄，肝气郁滞，或肝气上逆，则身体的多种功能不能正常发挥，会出现烦躁易怒的情志病表现。因此，临床实践中有部分医家重视情志对慢性便秘的影响。邓正明主任医师在临床工作中发现，大部分便秘患者常伴一定的心理精神状况异常，心理精神问题与便秘的发生、发展和预后关系密切，强调治疗便秘时除针对其病因病机进行治疗外，还应兼顾情志的疏导[11]。杨向东教授重视情志因素在慢性便秘中的作用，认为便秘与情志失调二者相互影响，互为因果，应用小柴胡方加减治疗慢性便秘，并取得一定疗效[12]。曹爽等[13]治疗便秘着重从肝主疏泄的生理功能入手，重视肝在便秘论治中的作用。肝失疏泄致气机不畅，不能推动粪便，导致便秘的产生，同时还会对情志产生影响；郁而化热在影响气机的同时又可灼伤津液，导致肠中干涩，糟粕难行。

1.3 肾虚为本 《内经》曰“肾开窍于二阴”，指出魄门开阖依赖肾脏元阴元阳的滋养。肾为五脏六腑之本，主一身之阴阳。大肠生理功能的正常发挥依赖于肾阴的濡养与肾阳的温煦。贺平教授认为，人体在不同年龄阶段肾的生理功能有所不同，老年慢性便秘病因病机不离肾虚。肾生理功能正常则二阴开阖正常，水液充沛，肠道濡润，糟粕行之通畅。肾阳亏虚，肠道失于温煦，不能推动糟粕下行。因此，治疗老年慢性便秘强调调理肾脏以达目的[14]。蔡淦教授认为，老年便秘主要以肾虚为本，继而引起全身气血津液不足，具有病程长、病因复杂、虚实并存的特点，治疗上应结合老年人本虚的特点，用药宜缓和，不可过量使用大黄、芒硝等泻下峻猛药物，否则伤其根本，加重病情[15]。林爱珍教授认为，老年慢传输型便秘的病机不外乎脾肾阳虚，肾阳虚肠腑失于温煦导致肠中阴寒凝滞，粪便推动乏力，不能顺利排出。治疗时紧扣其本虚标实的病机，攻其实、补其虚两法同施，不可单攻或单补，否则加重病情[16]。

1.4 气血失和 中医学认为，气血同源，二者相互滋生。血虚则肠道干涩，无水行舟；气虚则动力不足，推动乏力，终致便秘发生。张中旭[17]认为，慢性便秘常致气血关系失调，二者互为因果，应着重调理气血阴阳，不可盲目使用攻伐之力峻猛的药物，也不可盲目使用苦寒泻下药或西药渗透性泻药，否则更伤正气，加重病情。杜林等[18]认为，气血阴阳失调是造成老年便秘的重要原因，血虚不润、气虚不推、阳虚寒凝等因素共同导致了粪便久滞于肠，排出艰涩。刘红利[19]认为，女性便秘多与血虚、血瘀相关，血虚不润，导致糟粕难行，血瘀阻滞气机，不能推动。而血为气之母，血虚导致气虚更使推动乏力，多方面因素导致便秘发生。

2 临床治疗

2.1 中医内治

2.1.1 从脾论治 吴攀[20]将67例脾肾阳虚型慢性便秘患者随机分为2组，治疗组33例予益火补土活血方(药物组成：肉苁蓉、熟地黄、山药、牡丹皮、当归、茯苓、锁阳、核桃仁、桃仁、枳实、牛膝、泽兰)口服治疗，对照组34例予琥珀酸普芦卡必利片口服治疗。结果：2组均能改善患者排便困难状况；治疗组复发率低于对照组(P<0.05)；治疗组能有效改善患者手足不温、腰膝痠软等肾阳虚症状。项玉[21]将60例功能性便秘患者随机分为2组，治疗组30例予理气健脾方(药物组成：木香、槟榔、乌药、生大黄、枳壳、柴胡、牛膝、肉苁蓉、杏仁、生白术)口服治疗，对照组30例予槟榔四消丸口服治疗。结果：治疗组较对照组更能缓解患者排便困难症状及胸胁满胀、焦虑不安等气机不畅之症。刘新茹[22]将72例脾虚气滞型功能性便秘患者随机分为2组，治疗组36例予枳术升降汤(药物组成：枳实 、生白术、 荷叶、杏仁、升麻)口服治疗，对照组36例予聚乙二醇4000散口服治疗。结果：治疗组总有效率94.29%、短期复发率16.67%，对照组总有效率87.50%、短期复发率43.48%，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，短期复发率低于对照组(P<0.05)，且治疗组在改善患者排便乏力、腹胀、饮食不振等方面疗效优于对照组(P<0.05)。张中枢[23]将80例功能性便秘脾气虚型患者随机分为2组，治疗组40例予枳术肃降汤(药物组成：生白术、枳实、瓜蒌、火麻仁、杏仁、紫苏子、槟榔、甘草)口服治疗，对照组40例予生活方式干预+乳果糖口服液口服治疗。结果：治疗组总有效率91.4%，对照组总有效率68.5%，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组，且治疗组改善气短、纳呆等脾虚兼证方面效果优于对照组。

2.1.2 从肝论治 国外有研究表明，青少年功能性便秘中很大一部分具有不同程度的心理问题，国内亦有研究表明，功能性便秘人群较普通人更易产生焦虑情绪，且女性便秘患者更明显[24-25]。现代医学的焦虑、抑郁等精神、心理症状对应中医气机不畅导致的情志抑郁。肝主疏泄，调畅气机，临床上通过疏肝理气来调理精神、心理症状取得良好效果，因此许多医家通过疏肝理气治疗慢性便秘。周肸等[26]将65例慢性便秘患者随机分为2组，治疗组33例在通便汤(药物组成：麦冬、南沙参、玄参、熟地黄、白术、枳壳、厚朴、杏仁、瓜蒌子、郁李仁、火麻仁、莱菔子、灯心草、绿豆衣)基础上加用柴胡疏肝散口服治疗,对照组32例单纯应用通便汤口服治疗。结果：2组治疗后便秘相关症状均减轻，治疗组汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分、症状自评量表(SCL-90)评分均低于对照组(P<0.05)。徐颖[27]将70例便秘型肠易激综合征肝郁气滞型患者随机分为2组，治疗组35例予调肝导滞汤(柴胡、炒白芍、生白术、枳壳、薤白、瓜蒌子、陈皮、醋香附、黄芩、火麻仁、茯苓、蒲公英、莱菔子、生姜、甘草)口服治疗，对照组35例予聚乙二醇4000散口服治疗。结果：治疗组总有效率94.1%，对照总有效率78.8%，治疗组在改善患者胁胀、嗳气、呃逆等气机郁滞相关症状方面优于对照组，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.1.3 从肾论治 胡志飞等[28]应用滋补肾阳方剂加减(药物组成：肉苁蓉、牛膝、肉桂、淫羊藿、白术、山药、郁李仁、厚朴、枳壳、桑椹)治疗脾肾阳虚型慢性便秘，能明显缓解患者排便困难症状，减轻患者手足不温、小便清长等症状。韦静[29]将52例脾肾阳虚型功能性便秘患者随机分为2组，治疗组26例予苁蓉四逆汤(药物组成：肉苁蓉、附子、干姜、炙甘草、牛膝、火麻仁、枳壳)口服治疗，对照组26例予复方聚乙二醇电解质散(Ⅳ)(A剂+B剂)口服治疗。结果：治疗组总有效率92.31%、复发率20.83%，对照组总有效率69.23%、复发率55.56%，且治疗组在改善患者脘腹冷痛、腰膝痠软等症状方面优于对照组，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。史彦超[30]将60例脾肾阳虚型便秘患者随机分为2组，治疗组30例予酚酞片+济川煎加减(药物组成：肉苁蓉、当归、枳壳、怀牛膝、白术、升麻)口服治疗，对照组30例予酚酞片口服治疗。结果：治疗组总有效率96.67%，对照组总有效率80.00%，且治疗组中医证候积分低于对照组(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.1.4 从气血论治 公凡杰[31]将60例功能性便秘气血两虚型患者随机分为2组，治疗组30例予益气养血通便汤(药物组成：黄芪、当归、党参、生白术、熟地黄、白芍、肉苁蓉、火麻仁、莱菔子、炒枳实、炙甘草)口服治疗，对照组30例予复方聚乙二醇电解质散(Ⅱ)口服治疗。结果：治疗组总有效率93.33%、复发率14.29%，对照组总有效率83.33%、复发率40.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。范云[32]将60例气虚型功能性便秘患者随机分为2组，治疗组30例予芪麻润舒汤(药物组成：黄芪、党参、生白术、当归、火麻仁、桃仁、郁李仁、杏仁、厚朴、枳实、桔梗、甘草)口服治疗，对照组30例予枸橼酸莫沙必利分散片口服治疗。结果：治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率76.6%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组在改善患者排便频率、排便困难、腹胀等方面优于对照组。林唐唐等[33]将62例气虚肠燥型功能性便秘患者随机分为2组，治疗组31例予茶油清润合剂(药物组成：生黄芪、莱菔子、山茶籽、生地黄、麦冬、生白术、厚朴、枳壳、白芍、甘草)口服治疗，对照组31例予麻仁丸口服治疗。结果：治疗组治疗后便秘积分、症状积分、大便性状积分均低于对照组(P<0.05)，治疗组短期疗效优于对照组。林浩[34]将75例血虚型功能性便秘患者随机分为2组，治疗组35例予养血通便方(药物组成：熟地黄、当归、白芍、川芎、杏仁、牛膝、火麻仁、肉苁蓉、枳实、厚朴、大黄)口服治疗，对照组40例予乳果糖口服溶液口服治疗。结果：治疗组总有效率90.91%，对照组总有效率69.70%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.2 中医外治

2.2.1 针刺推拿 唐欧风等[35]认为，穴位是与淋巴、血管、神经、肌肉密切联系的复杂综合结构，通过针刺相关穴位，可将这种物理刺激转换为神经冲动传入结肠，引起结肠慢波改变，达到治疗目的。Lv J Q等[36]研究表明，电针天枢、上巨虚穴在缓解慢性便秘症状、增加完全自发性排便次数方面优于单纯针刺天枢、上巨虚穴。陈丽[37]针刺天枢、足三里穴治疗功能性便秘34例，结果发现患者大脑多个边缘系统升高的低频振荡振幅信号降低，从而纠正脑功能紊乱状态，且边缘系统对内脏活动具有反馈调节作用，可见针刺通过特定途径可改善胃肠活动相关脑区的异常信号，从而达到缓解便秘的作用。田丰等[38]将90例老年慢性便秘患者随机分为2组，治疗组45例予针刺推拿治疗，取上巨虚、天枢、支沟、气海、关元、照海、肾俞穴针刺治疗，配合一指禅推中脘及足太阳膀胱经诸穴。对照组45例予乳果糖口服溶液口服治疗。结果：治疗后治疗组外周血胃泌素(GAS)、胃动素(MLT)均高于对照组(P<0.05)。治疗组疗效优于对照组。杨永刚等[39]将60例老年慢性便秘患者随机分为2组，治疗组30例予针刺双侧脾俞、胃俞、肝俞加腹部推拿治疗。对照组30例予通便灵胶囊口服治疗。结果：2组均对便秘有缓解作用，治疗组总有效率86.7%，对照组总有效率73.3%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组，且治疗组临床症状评分低于对照组(P<0.05)。说明腹部诸穴是肠道在体表的投影，推拿腹部可发挥穴位的近治作用，且将机械外力作用于肠道，进一步增加胃肠蠕动，加速肠中糟粕排出。

2.2.2 穴位贴敷 穴位贴敷具有持续给药、避免被消化酶破坏，以及药物、穴位双重刺激的优势。将药物贴敷于相应穴位上刺激局部皮肤黏膜，达到调畅经脉、气血阴阳的作用，操作方便，毒副作用小[40]。李月丽等[41]将60例功能性便秘患者随机分为2组，治疗组30例予生大黄粉贴敷神阙穴联合麻子仁丸口服治疗，对照组30例予乳果糖口服溶液口服治疗。结果：治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率70.0%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。徐艳萍[42]将82例老年慢性便秘患者随机分为2组，治疗组41例予耳穴贴压联合复方大黄贴(药物组成：大黄、芒硝、枳实、冰片、肉苁蓉)穴位贴敷治疗，耳穴贴压取穴：便秘点、直肠下、小肠、大肠、脾、胃、肺、三焦；复方大黄贴穴位贴敷取穴:神阙、双侧天枢穴。对照组41例予乳果糖口服溶液口服治疗。结果：治疗组总有效率87.8%，对照组总有效率73.2%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2.3 中药保留灌肠 马善军[43]将90例习惯性便秘患者随机分为3组，中药保留灌肠组30例予中药(药物组成：丹参、丁香、厚朴、枳实、当归、肉苁蓉、生地黄、生白术等)保留灌肠；温水灌肠组30例予单纯温水保留灌肠；西药组30例予西沙必利片口服治疗。结果：中药保留灌肠组总有效率93.33%，温水灌肠组总有效率73.33%，西药组总有效率66.67%，中药保留灌肠组总有效率高于温水灌肠组、西药组(P<0.05)。中药保留灌肠组复发率30.00%，温水灌肠组复发率53.33%，西药组复发率56.67%，中药保留灌肠组复发率低于温水灌肠组、西药组(P<0.05)。于姣等[44]将70例便秘型肠易激综合征患者随机分为2组，治疗组35例予乳果糖口服溶液口服+中药(药物组成：白及、炒白芍、木瓜、大血藤、地榆炭、延胡索、败酱草、生山药、槐米)保留灌肠治疗，对照组35例予乳果糖口服溶液口服治疗。结果：治疗组总有效率91.4%，对照组总有效率77.1%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。治疗组治疗后腹部疼痛症状较对照组缓解明显，且外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)低于对照组(P<0.05)。

3 结语

中医治疗慢性便秘更注重整体协调性，强调人体阴阳平和，五脏生理功能协调，在治疗疾病同时要兼顾他症，对并发症如腰膝痠软、畏寒肢冷、精神心理疾病等亦有更好的治疗效果。但也存在诸多不足，如慢性便秘是一个长期性疾病，大多数试验缺乏长期随访，不能有效评价长期疗效；临床试验纳入的样本数量较少，不具备成为能够在大范围推广的试验数据；目前的临床试验是对某些药物或方剂的有效性研究，但具体的作用机制往往不明。针对上述不足，今后临床医生在诊治慢性便秘时应采取中西医结合、多学科联合干预的方法，对患者实行个体化治疗，才能取得更好的远期疗效。