骨科住院医师规范化培训临床带教的思考

李宝成，郑昊明，刘宇，苗帅，田文平

（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院 手足踝外科，内蒙古 包头 014010）

0 引言

住院医师规范培训是医学生毕业后进行的专业再教育，是加快医学学生向临床医生转型升级的重要举措，也是临床医师专业成长成熟过程中的必由之路。骨科又是外科专业中比较特殊的学科，它更加注重学生们对解剖知识的了解，以及详细的专业查体情况，疑难重症，急症比较多，需要更多的抽象思维及立体思维，结合我们医院临床规培中出现的情况以及针对这些问题的改进策略，改进和提高我院骨科规培医师教学质量，解决教学中存在的问题，以提升骨科规培临床的教学质量进行探讨[1]。

1 目前骨科临床规培教学中存在的问题

1.1 骨科病种多。骨科疾病病种多而专业细，好多疾病临床表现也各有不同，虽然临床专业细化分为创伤、关节、脊柱、骨与软组织肿瘤、手足踝外科等，但疾病往往存在交叉，即使同一疾病，个体化差异也较大。再就是由于外科学课本中，骨科学时数短，骨科基础理论知识掌握不够扎实，加上临床手术量大，骨科临床技能操作较多，手术器械较多，专业性要求较强，外伤后不良的感官刺激，住培医师往往会产生畏难情绪，学习曲线较长[2]。

1.2 带教教师带教方法陈旧。住培带教工作区别于临床本科实习带教，对师资带教方式，带教能力要求较高，很多教师带教方法陈旧，没有吃透住培内涵，对住培医师和实习生同质化培养，对住培医师临床思维能力、专业设备及临床技能的训练比较欠缺。

1.3 住培医师仍处于实习状态。学习的主动性不够，学习的状态依然处于被动接受，没有积极思考，主动提出问题，解决问题的想法，责任心明显不足，等，靠思想明显，对患者疾病没有深入学习和了解，加上临床工作经验的不足，医患信任度比较差，故而很难开展工作。

1.4 课本与临床治疗有脱节。外科学课本中骨科内容及图例相对陈旧，疾病内容相对简单，与临床治疗方式有严重的脱节，规培医师学习起来相对较难。因此，面对上述问题如何引导住院医师规范化培训学员将理论知识应用于临床实践，使得经过住院医师规范化培训的学员具备扎实的专业知识，强大的实践工作能力以及较强创新力[3]，从一名医学毕业生成长为一名临床高层次医师，这是住院医师规范化培训的主要目的，也是摆在临床带教老师面前的主要课题。

2 对骨科的教学进行改进

面对住院医师规范化培训的要求，针对骨科临床教学实践的特点，以及我院规培教学所积累的成功经验，我们对骨科的教学进行了一些改进。

2.1 严格实行副主任医师带教责任制。主要是指在每一轮住培医师到科室时，由教学秘书负责安排管床及值班工作，由经验更加丰富的副主任医师作为其带教医师，讲授知识、检查日常工作和业务考核。教学组定期检查带教任务的副主任医师，确保带教质量。临床教学中，把骨科常见病及多发病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则作为教学的主要方面。而把病因、发病机制等抽象，不好理解的内容可以安排学生自学或进行专题讨论，这样可以大大的提高学生的临床思维能力、处理问题能力和自学能力。骨科的各项基本操作技术，如石膏固定、手法复位、清创换药、骨牵引等是骨科住院医师规范化培训医师的必学内容，也是必考内容之一。在临床实践过程中，通过制定合理的各科轮转计划，使得各规培学员都能熟练掌握，也能自行操作各项基本操作技术[4]。

2.2 健全教学查房，小讲课和疑难病例讨论制度。教学查房主要是指带教老师组织规培医师进行临床查房。规培医师作为住院医师汇报病例，提出诊疗意见，带教老师进行补充病史及查体，并指导示范，进行业务的扩展及适当引导提问，教学查房不仅可有效补充规培医师的理论知识，而且有助提高对理论知识的运用能力以及解决临床实际问题的能力。小讲课主要是带教老师对某个知识点展开阐述，不是知识覆盖面多而广的讲座，也不是课本理论课的重新讲述，是为解决某个临床问题而进行的深入讲解，比如骨牵引就可以作为小讲课进行讲解。疑难病例讨论也是为解决具体问题而进行，可以提前布置，大家查阅知识，进行讨论，解决理论上的不足，经验上的补充，视眼上的扩大。

2.3 应用多媒体资源，丰富教学形式。骨科疾病的突出特点需要建立形象思维，必须结合大量影像学资料、图片以及标本进行学习，否则很多理论及操作知识难以理解和掌握[5]。随着医学科学和现代科技的快速发展，我们借助多媒体内容丰富、形式灵活的特点，结合图、文、声、像等资料，给规培医师进行专业学习，有很好的交互性、便利性和直观性。我们应用各种APP数字化软件，比如微信，或者是VR教学等虚拟现实技术、MiMics三维可视化系统、三维动画制作软件等数字化医学技术与医学教育的结合，或打印3D模型，可以激发学员的学习热情，改善了传统教学模式，提高了教学效率。同时鼓励学员充分利用网上学习资源，把临床中遇到的问题，通过检索有关医学文献来解决，将被动学习转为自己主动的探索来解决。

2.4 重视临床实践能力训练及病历书写。骨科疾病在临床上的表现千差万别，需要结合临床资料和理论知识综合分析，才能正确诊断和治疗疾病。因此，采集病史，进行规范的体格检查，熟练止血、打结和缝合等外科基本操作技术，都是在临床实践中必不可少的临床技能[6]。此外，病历书写是每一位医学生毕业后从事临床医疗工作必经的培训和学习项目之一，也是规培学员必须认真完成的基础课，我们特别重视病历的书写，定期举行病历书写比赛及点评。

2.5 增强和患者的沟通能力及注重人文教育。骨科具有较强的专业性，总共有数千种病种，并且治疗方法多种多样，加上随着医疗技术的迅速发展，使得手术方式更新更加快速。骨科急诊手术较多，病情急，如果准备时间短，那么手术风险就比较高，医疗纠纷案件发生率比较高。掌握具有骨科专业特色的沟通是非常必要的，在规培医师进入骨科接触患者时，带教老师一定要做好和患者沟通交流的示范，老师应要求规培医师熟悉疾病的发生发展规律，充分了解患者的诉求，展开具有骨科专业特色的沟通，尽可能规避医疗风险。带教老师不仅要教授骨科专业的知识和技能，还应在教学内容中加入人文、社会、伦理和法制方面的教育，使规培医师树立以人为本、以病人为中心的理念，帮助提升规培医师的价值观及行业标准。为进一步构建和谐医患关系，积极培养医患沟通能力，把对病人的尊重、理解和人文关怀体现到医疗服务全过程中，增强医患之间的沟通与交流，有效防范医疗纠纷的发生。真正做到以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，并不断加强医患沟通，才能成功构建和谐医患关系。

2.6 重视规培医师实战化训练。对于取得执业医师资质的规培医师，在上级医师的监管下，要鼓励他们单独值班，独立处理病人，培养他们独立思考医学问题的思路，培养他们面对疾病自我学习的能力，使之在实践中锤炼，在实践中成长。临床医学是一个实践学科，必须有充足的实践经验才可以掌握其中真正的意义。比如对于临床医学外科来说，无菌术，换药，拆线，缝合是其最基本的操作项目，这些基本功需要的是认真重复的实践演习才得以完成。临床医学最终的落脚点是患者，因此丰富的实战经验可以帮助医生更全面更专业的角度帮助他们诊断疾病及指引进一步的诊疗计划。因此，医学研究生教育中，实践教学扮演着不可或缺的角色。对于取得执业医师资质的规培医师，在上级医师的监管下，要鼓励他们单独值班，独立处理病人，培养他们独立思考医学问题的思路，培养他们面对疾病自我学习的能力，变被动学习为主动，会取得意想不到的效果。培养独立的临床思维，以患者为中心，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，结合其他和疾病有关的证据和信息，将所有根据患者的症状体征得来的多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，培养成为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际能力[7]。

综上所述，随着医疗教育模式的变化，互联网医学的发展，临床医学住培教育不断面临着新的挑战，也带来了很大的机遇。作为临床带教教师，在提升自己专业知识及水平的同时，也要不断探索教学方式及教学方法，借助多种教学手段可以极大的提高教学质量，更新教育观念，改变教育模式，激发学员的主观能动性，培增加学生学习的兴趣，培养良好医德医风，促进其形成良好的临床综合素养，胜任各项临床医疗工作，从医学毕业生真正成长为一名综合素质高，实战能力出众的临床高层次医师，为我国医疗事业的发展添砖加瓦，早日造福患者。