肾细胞癌患者脊柱转移的治疗进展

丁伟力，叶招明，李恒元

（浙江大学医学院附属第二医院 骨科，浙江 杭州 310000）

0 引言

肾细胞癌，医学界将其简称为RCC，此病起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，从临床治疗情况分析，此病在肾脏恶性肿瘤疾病中的发病率较高，约占80%～90%。若是诊断及时，可对早期发病患者实施原发病灶切除治疗，有望彻底治愈疾病，然而在现实生活中，由于早期肾细胞癌缺乏具有特异性的临床症状，很多患者并不知道自己患病了，确诊时往往已经处于中晚期了[1-2]。随着医疗技术的不断提升，医学界已清晰意识到骨骼为多数肾细胞癌患者的转移部位，尤其是容易出现脊柱转移。人类脊柱所具备的解剖结构、血供特点以及椎体内存在造血组织，都使得脊柱这一区域成为了癌症细胞转移的最佳部位，脊柱天然的生理环境为癌症细胞的转移创造了适合的条件[3]。一般情况下，肾细胞癌患者发生脊柱转移后，生存时间为10～24个月[4]。由于出现了脊柱转移，患者将受到椎体病理性骨折的折磨，也有些患者会因为癌症的转移出现脊髓压迫，最常见的表现就是患者会出现严重的疼痛问题，甚至可能为顽固性疼痛，除此之外，脊髓或神经根损伤、脊柱不稳以及括约肌功能性障碍等等问题也随之而来，给患者的日常生活及健康都构成了严重影响，生活质量将直线下降。治疗脊柱转移的临床思路与治疗癌症不同，原发性肿瘤将不再是临床治疗的重点，尽量减轻患者因转移而出现的病痛，保留或恢复患者机体的神经功能、预防病理性骨折、增强脊柱的稳定性才是治疗的重点，而治疗的最终目的就是要在原来的基础之上，尽可能地提升患者群体的生活质量[5]。

1 非手术治疗方案

1.1 药物治疗。过去，干扰素及（或）IL-2是用于治疗转移性肾细胞癌的常用药物，但是从应用成效来看，它们的客观反应率仅仅只有5%～27%，这样的治疗成效远远无法满足临床治疗的标准。而随着舒尼替尼、索拉非尼以及替西罗莫司等靶向药物的问世，患者的预后得到了明显的改善，转移患者的无进展生存率也因此有了提升。根据海外医学研究数据反映，应用帕唑帕尼或舒尼替尼在提升患者总生存时间上并没有太大的区别，在这方面二者不具备统计学差异。二磷酸盐被发现可以抑制住破骨细胞介导的溶骨作用，它已成为临床上治疗肿瘤骨转移的常规性治疗药物，但是在为患者群体应用二磷酸盐时要注意骨疼痛、恶心、贫血等不良反应的发生[6-7]。

1.2 放疗。在过去很长一段时间内临床上都认为肾细胞癌是一种具有放射抵抗的恶性肿瘤疾病，然而随着医学界对肾细胞癌脊柱转移方面研究的不断深入，医学界最新的研究数据表明，肾细胞癌患者可能不存在所谓的放射抵抗，应该只是对高剂量的治疗较为敏感而已。针对一些脊柱功能稳定且未出现脊髓压迫症状的患者，应用放射性治疗将有效缓解患者所出现的疼痛，但脊髓具有低剂量耐受性，这一特点就限制了肿瘤治疗时的剂量增长。虽然传统放疗在新辅助或辅助性放疗中只能起到很小一部分的作用，但是由于立体式放射治疗具有精准定位、调强适形以及高剂量等优势，故而可在增加放射剂量的同时，将放射局限精准到肿瘤病灶而非患者脊髓上，这就意味着患者的脊髓在放射治疗中的受损程度及范围都将得到有效控制。放疗对脊柱转移患者而言，其治疗成效是有目共睹的，根据临床应用情况分析，不管是单独应用放疗还是分离手术后进行放疗，都可以在一定程度上遏制住肿瘤的持续生长，与此同时，还可以保持或改善患者的神经功能。另一项医学研究指出，对肾细胞癌脊柱转移患者实施立体定向放射治疗后，大约有41%～95%的患者局部疼痛问题都得到了有效的控制，且一年的局部控制率高达71.2%～85.7%，这个数据与传统的外照射治疗相比，已经有了十分明显的改善成效了，意味着局部控制率可达到98%左右。而且，医学研究还发现，立体放射治疗相对毒性更低，对患者影响更小，只不过在治疗巨大的肿瘤时，要注意评估患者相关器官的损伤风险[8-9]。

2 手术治疗方案

2.1 开放性手术治疗。对于非脊柱转移肾细胞癌患者而言，肿瘤的直径是手术过程中引起或诱发患者大量失血的独立危险因素之一，因此在非脊柱性患者的开放手术治疗中，操作者要注意应当将肿瘤完整切除，尽量控制住患者的出血问题。血运情况越是丰富，那么患者在治疗过程中出现大失血的概率也就越高。临床上为了能够有效控制住患者的出血量，一般情况下都会选择在术前选择性的实施动脉栓塞治疗，以此来控制住患者术中的出血量[10-11]。

早期有医学研究提出脊柱转移肾细胞癌患者不适合接受手术治疗，因此临床上常用皮质激素或放疗来进行保守治疗，但随着临床试验的增多以及科学研究的不断加深，发现手术联合放射治疗与单独放射治疗，其治疗成效上并不存在太大的差异，且两种治疗方法都可以让患者获益，只不过对放疗不敏感的患者治疗成效相对更差一些，放疗的治疗效果与椎板减压的临床疗效一致。椎板减压主要是用于治疗脊柱转移肿瘤所诱发的急性脊髓压迫，然而绝大多数的转移瘤位置都在患者的椎体处，如果只是去除患者的椎板部分，还是不能够完整切除肿瘤及完全解除患者的脊髓压迫，且还会加大患者脊柱不稳的风险。因放疗的治疗成效并不能维持很长时间，因此针对一些对放疗治疗不够敏感的患者，是否要为其实施手术治疗仍旧存在着一定的争议[12-13]。

开放性手术治疗的难点在于切除，若是患者具有过于丰富的血运情况，那么转移肿瘤的分块切除工作就会变得格外困难。而随着医学影像技术、术前栓塞技术以及内固定技术的发展与进步，目前已经可以实现对脊柱转移肿瘤病灶的彻底切除了。对病灶切除后实施内固定，可有效缓解患者的疼痛问题，可改善患者的神经功能。而手术切除边缘是否存在着肿瘤残存物以及手术范围是否科学，都是影响手术治疗成效的关键。

2.2 微创手术治疗。若是脊柱转移肿瘤患者已经出现了溶骨性破坏，那么此类患者主要的临床症状为严重甚至是顽固性的疼痛，患者的生活质量将直线下降，其身心健康将受到双重打击。微创手术治疗在缓解患者疼痛、改善生理功能以及提升脊柱稳定性等方面具有优势。从临床应用情况分析，微创手术治疗更适合被应用在情况较差、存在着难以忍受疼痛问题、无神经压迫症状以及对开放性手术无法耐受的患者群体中，目前常见的微创疗法主要是经皮椎体成形（PVP）、经皮球囊扩张椎体成形（PKP）、低温消融及射频消融（RFA）等，针对病情较为复杂的脊柱转移肿瘤患者，可以实行椎体成形联合射频消融、体位放射治疗及术中放射治疗，与开放性手术治疗技术相比，微创手术具有压缩椎体恢复正常高度、快速遏制患者病痛以及低并发症发生率等优势[14]。

经皮椎体成形术的治疗之所能够缓解患者的疼痛，其作用机制在于可通过释放热量破坏临近神经以及增加患者脊柱的生理稳定性，临床试验认为经皮椎体成形术不但有效且安全性较高，可在短时间内有效缓解患者的疼痛，能够更好地改善患者的生活质量，降低患者出现骨水泥渗漏所造成的脊髓压迫及肺栓塞问题。虽然经皮球囊扩张椎体成形术能够恢复患者脊柱的高度，减少相应的并发症风险，并改善患者出现的Cobb角，但对于脊柱转移肿瘤患者而言，还是要慎用经皮球囊扩张术来进行治疗，因为在球囊扩张的过程中，可能会对肿瘤造成挤压，导致肿瘤出现播散，不仅如此对于椎体后皮质有破损的患者，还会可能因为肿瘤进入到椎管压迫到脊髓而产生相应的神经性临床症状，反而会更会影响到患者的生活质量。

3 肾癌骨转移的综合治疗方案

从临床治疗的整体情况分析，公认的最经典的治疗方案是手术治疗联合免疫治疗，如上文所述手术治疗包括了辅助性肾切除术及骨转移病灶等一系列的外科处理，手术治疗的目的在于尽快去除患者的病灶，尽量减轻患者因疾病而出现的骨痛问题，同时预防患者出现病理性骨折及瘫痪。单发性骨转移灶的患者应当积极接受手术切除治疗，并需要临床对患者的骨缺损进行重建与二次固定，比如进行人工关节置换，用髓内针、钢板等进行固定等；而对于存在病理性骨折风险的多发性转移灶，大的治疗方向还是要以病灶切除为主，并在切除之后为患者进行重建与固定；针对有可能导致患者出现截瘫危险的脊柱转移病灶则要立即进行刮除处理，并为患者应用上减压固定术。虽然免疫治疗将给患者的身体带来较大的副作用，但是它在控制手术切除后的肿瘤复发上具有十分明显的治疗成效，可在一定程度上提高患者群体的生存率。因此，现在较为经典的治疗组合为手术切除术+免疫治疗，从大量的临床案例分析，这种综合治疗手法可以延长患者的生存周期，且经过手术切除固定治疗后，患者的疼痛将有所好转，可降低患者出现病理性骨折及截瘫的概率，患者群体的生存质量将得到极大的保证。医学研究认为，肾癌患者出现了骨转移后仍旧可能生存6～8年，但是患者群体中爆发的复发及其他部位转移问题仍旧让临床医生、骨肿瘤专家困扰，如何通过更为高效、更科学的治疗方案来取得最佳的治疗效果仍是肾癌骨转移临床治疗工作中的重点。

外科手术与靶向药物治疗的联合应用都是治疗肾癌骨转移的新策略，这种综合性更强的治疗方案必将引领肾癌骨转移的临床治疗工作步入新纪元，通过手术治疗可以有效预防病理性骨折及截瘫，而靶向药物治疗则可以抑制住患者无法进行切除的转移灶及微小转移灶继续发展，对疾病将起到明显的控制作用，有望延长患者群体的生存周期，极有可能实现肾癌骨转移患者获得长期无瘤生存或带瘤生存，甚至在不久的将来，肾癌骨转移将变得像糖尿病、高血压一样，成为可受临床控制的慢性疾病。

综上所述，减轻患者因肿瘤所出现的疼痛、保留或恢复患者的神经供、预防病理性骨折以及增强患者脊柱的稳定性等都是脊柱转移肾细胞癌的治疗要点，通过科学的治疗将在很大程度上改善患者的生活质量。针对脊柱转移瘤患者，治疗目的的不同决定了不同的治疗方法，然而任何一种治疗方法的核心还是聚焦于提升患者群体生活质量，尽量让患者的生活变得更为舒适，减少疾病对他们身体及日常生活的影响，在此基础之上尽可能的延长患者群体的生存周期，为脊柱转移肿瘤患者争取到更多的生存机会。