“五辨”思维在胆石症中医防治中的运用

周智慧 陈启亮 夏淑洁 纪立金 朱龙 闵莉

胆石症是一种常见病、多发病，由环境、饮食、生活习惯等诸多因素导致，临床上多表现为腹痛、呕吐、黄疸等。据有关报道，中国成年人胆石症的发病率为9%～10.1%，并且发病率逐年上升[1]。当前，胆石症的主要治疗手段是手术，同时有口服药物溶石、排石以及激光碎石治疗。中医治疗胆石症方便安全有效，仍是临床治疗的常用方法[2]。五辨以“辨机、辨人、辨证、辨病、辨症”为基本思维，掌握胆石症的内在机理，判断胆石症的发展趋势，识别胆石症特定阶段的病理状态，把握胆石症的变化规律，分析胆石症的矛盾特点，进而可以为临床的胆石症防治提供理论指导，有利于提高临床疗效。

1 辨机

“机”即为“病机”，可以理解为疾病发生发展的机制和状态，体现着疾病的本质[3]。“辨机”就是要掌握疾病发生发展的内在机理，以正确分析和应对疾病。进行充分地“辨机”，才能准确把握疾病的本质，确定适当的治则治法，提高治疗效果，《素问·至真要大论篇》中也提到：“谨守病机，各司其属”，可见把握病机之重要[4]。

胆石症的核心病机是肝气郁滞，胆失疏泄，胆汁排泄受阻，淤积日久，结聚成石[5-6]。肝郁日久，郁而化火，火热熏蒸肝胆，煎熬胆汁，也可浓缩成石。因此，对于胆石症患者应肝胆同治，重在调肝；予疏肝解郁，利胆排石，辅以清热泻火。胆石症病在中焦胆腑，与肝、脾、胃三者紧密联系，“木郁克土”，肝胆失疏则盘塞而克土，全身气机互为影响，“土弱则不能达木”，肝病下陷而胆气上逆[7]。故在治疗胆石症时，以疏肝利胆为主，还应注重调理脾胃，顾护胃气。对于胆石症易感人群，平日应注重调畅情志，保持心情愉悦，同时配合中医药膳等以适当调理脾胃，达到未病先防的效果。辨机运用于胆石症的防治中，有助于准确分析和把握疾病的内在机理，以肝郁为核心，制定相应的防治原则，指导临床辨治，帮助防治胆石症。

2 辨人

中医防治疾病讲求“因人制宜”，不同个体在年龄、性别、体质与日常等方面各具特点，疾病的发生发展趋势也因人而异，因此需要根据不同个体特点来制定相应的防治原则，正如《素问·微四失论篇》中：“不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明，此治之三失也。”

首先，辨年龄与性别。有相关研究分析表明[8]，人群的胆石症总体发病率随年龄的增长而提高，并且女性的累积发病率高于男性。在一定生命阶段中，人体机能随着年龄增长而下降，正气不足，难以抵御病邪，久而发病，如《素问·上古天真论篇》：“女子七岁肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……丈夫八岁肾气实，发长齿更……七八肝气衰，筋不能动天癸竭。”机体由弱变强，再由强转衰，胆石症发病率也随着年龄增长而提高，60～69岁年龄段的患病率达到高峰[9]，因此胆石症发病趋势与年龄密切相关，应重视考虑年龄与胆石症发病的相关性。中医认为女子多郁火[10]，肝郁气结，疏泄失常，胆汁排泄受阻，淤阻日久成石，说明女性易发胆石症，对女性应着重排查发病的可能性。

再者，辨体质。体质是产生疾病的内在基础，决定了对某些疾病的易患性和发展的倾向性[11]，有学者[12]认为气郁与湿热体质者易患胆石症。气郁质者易情志不舒,肝气郁结,郁而化火,火热煎熬胆汁成石；湿热质者喜食肥甘、酒食无度，易损伤脾胃，内生痰湿，郁久化热，煎熬胆汁成石。对体质进行早期调理，使机体不易患病，病后朝着有利方向发展，愈后不易复发，才能更好地防治胆石症。最后，辨日常。具有特定生活习惯、特定生活环境的人更易患胆石症。平素喜食辛热肥甘、嗜饮酒浆之人易致脾胃运化失司，酿生湿热，熏灼肝胆，胆汁浓缩成石；生活环境炎热潮湿，体内易感受湿热之邪，湿热熏蒸胆汁，聚而为石。故日常生活因素影响着胆石症发病，应调整个体的不良生活习惯，改善不利的生活环境，使个体远离胆石症。辨人，可以帮助胆石症易感人群建立风险预警，筛查易感因素，判断发病趋势，同时可以根据不同个体的特点“因人制宜”，具体问题具体分析，更好地防治胆石症。

3 辨证

证，是对疾病特定阶段的病理性概括，辨证就是对疾病特定阶段病理状态的识别和判断[13]。

立足于证的主次兼夹、进退和真假，对胆石症进行辨证才能准确判断其病理状态[14]。胆石症辨证常有肝胆湿热证，临床上单纯的肝胆湿热证比较少见，常常夹杂气滞、痰阻等证出现，说明证有主次兼夹。因此，此类胆石症治疗应以清热利湿为主，辅以理气、化痰等法，其他类型胆石症亦应着重治疗主证，同时考虑兼夹证的影响，以针对性地加减用药。气滞与痰阻会蕴生湿热，进而加重肝胆湿热证，湿热同时会影响气机与津液的正常运行，加重气滞与痰阻证，说明证有进退。胆石症治疗亦应着重考虑病证的动态变化，实时辨证，随证把握病情进展，合理处方用药。肝胆湿热证还会出现纳差的症状，但肝胆湿热证是口苦食欲差，胃阴虚证是饥不欲食，二者需鉴别，不可单凭纳差症状判断为胃阴虚证，这说明证有真假。胆石症的辨证治疗要全面考虑病情，分辨真假病证，万万不可仅凭单一症状而盲目辨证。因此对胆石症进行辨证，有助于把握胆石症病理状态的主次矛盾，判断病情的发展变化，鉴别真假病证，以制定相应治则治法和正确处方用药。

4 辨病

病是对整个疾病发展过程的总体概括，辨病即判断疾病的病种，得出病名的诊断，它立足于病理演变的全过程，从整体、宏观水平认识疾病的病位、病性、病势、邪正关系及疾病的发展变化规律[15]。

立足于病的中西、新旧和因果，辨病会帮助掌握胆石症发展变化的规律。中医病名立足于整体，常以症状、病机命名，胆石症在中医里可以有黄疸、胁痛、胆胀等病名。如《素问·平人气象论篇》中所言：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”此处的黄疸并非胆石症，而西医的胆汁淤积性黄疸也可以辨为黄疸，这是辨中西医病名的差异。因此，辨识胆石症应注意避免中西病名的混淆，以规范诊断疾病。《临症指南医案》中：“初病在经，久病入络”，说明新病与久病是不同的严重程度，胆石症慢性起病，病程长，日益消耗人体的气血津液、真阴真阳，渐可久病及肾[16]。针对胆石症新起与久病的不同发展程度，医者应注意考虑处方用药的不同力度，久病者更要考虑对全身其他脏腑、气血阴阳等的影响。病有因果关系，中医尤其注重以疾病发作的症状揣测感受的邪气，正所谓“受本难知，发则可辨，因发知受”。若胆石症患者出现身目发黄、带下黄臭、舌红苔黄腻等症状体征时，可推测机体感受湿热之邪，当从清热利湿论治；若患者出现胸胁窜痛，喜太息，脉弦等症状体征时，可推测机体受到情志因素的影响，当从疏肝理气论治等，这就是辨病之因果关系的体现。辨病论治与辨证论治均是中医诊治疾病的基本模式，当临床无证可辨时，辨病就显得至关重要，二者须结合应用，《兰台轨范》中所言：“一病必有主方”，主方即是辨病论治的结果[17]。对胆石症进行辨病，有利于掌握胆石症的发展变化规律，帮助确立基本的治则治法，指导临床处方用药，提高临床疗效。

5 辨症

症，是疾病的外在表征信息，是中医诊断的主要依据，是组成疾病和(或)证候的临床要素[18]。辨症就是要根据疾病的外在表征信息来把握疾病的主次矛盾和特点。

立足于症的有无、轻重、真假和偏全，辨症会帮助分析和把握胆石症的矛盾特点。胆石症是指结石发生在胆囊或者胆管内的疾病，常伴有右上腹绞痛、两胁胀痛、口苦等症状；同时《灵枢·胀论》中：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”因此，腹部、胁下、口中等的症状可以帮助辨识胆石症的有无。根据患者腹痛、胁痛等突出症状可以帮助诊断胆石症，同时要急则治其标，优先治疗患者最感痛苦的症状，解决突出矛盾，以指导胆石症的临床处方用药[19]。《辨太阳病脉证并治》中：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，”《辨少阳病脉证并治》中：“本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热。”其中呕吐、发热等症状的程度可以帮助辨识胆石症的轻重。医者应据此相关症状的发作程度判断胆石症病情进展，指导合理用药，同时可以进行疗效评价，实时调整治疗方案。《景岳全书》曰：“大实之病，反有羸状。”胆石压迫刺激，结聚中焦，损伤脾胃运化功能，日久则脾虚无力，如此病情发展，使机体出现真实假虚之症，因此临床上需鉴别症之真假,以正确分析胆石症的矛盾特点[20]。临床治疗胆石症应尤其注意鉴别症之真假，全面收集胆石症表征信息，整体把握病情，排除假症的干扰，准确判断病症。胆石症病情进展，会造成脾胃、肾等脏腑功能异常，此时辨症不仅要关注胆石症的相关症状，也应当全面考虑到脾胃、肾等脏腑，全面把握病情，整体分析其矛盾特点，避免以偏概全[21]。对胆石症进行辨症，有助于正确把握分析胆石症的矛盾特点，着重解决疾病的突出矛盾，为临床处方用药提供重要依据。

6 结语

胆石症早期多无明显症状，准确判断其病理状态是诊疗的关键。胆石症是已病态，利用中医理论辨识其状态要素如病位、病性等以确定其状态结果，同时运用辨机、辨人、辨证、辨病、辨症的“五辨”思维[22]，以整体把握病情，指导临床治疗。辨机以掌握胆石症发生发展的内在机理，制定相应防治原则；辨人的年龄与性别、体质与日常等以把握不同个体特点，因人制宜，指导胆石症临床防治，并帮助建立相应风险预警，判断发病趋势；辨证的主次兼夹、进退和真假以判断胆石症特定阶段的病理状态，指导临床处方用药；辨病的中西、新旧和因果以把握胆石症发展变化的基本规律，确立基本治则治法；辨症的有无、轻重、真假和偏全以分析胆石症矛盾特点，优先解决突出矛盾。“五辨”立足于中医原创思维，强调整体、动态地认识疾病，是确立治则治法和明确处方用药的重要依据。中医人要坚持中医思维，继承前人硕果，同时积极发现新方式新方法，守正创新，灵活运用于胆石症防治，造福于患者。