燥邪致病，复杂多变；审因论治，当分内外

赵进喜 贾海忠 马淑然 于智敏 赵勇 刘宁 庞博 董菲 赵予

燥邪是“六淫”之一，燥邪致病理论是中医病因学中的重要内容。临床上，基于燥邪致病理论治疗多种疾病，常能取得较好疗效。为深入理解燥邪性质及致病特点，把握临床治燥之法，北京中医药大学东直门医院中医内科教研室赵进喜教学名医工作坊特组织相关专家重点针对燥邪致病及其临床疗效进行讨论，汇报如下。

1 燥邪的性质及致病特点

刘宁主任医师：

早在《内经》就有关于“燥”的论述，其涉及病因、病机、症状、治则等诸多方面。燥邪的阴阳属性存在争议，《内经》认为燥与金相对应，“其性为凉，其德为清”，具有肃降清凉的特性，由此可言其性质属阴。然而在《内经》也提及“燥胜则干”“风燥火热，胜复更作”等内容，说明其性质也存在阳的一面。历代医家在此基础上提出燥属阳邪论、燥属阴邪论及燥阴阳兼具论等多种燥邪属性理论。燥邪亦有内外之分。外燥指燥淫为害所致的燥病，燥为秋季主气，故外燥常称为“秋燥”。内燥是由于阴血津液耗伤而出现的燥证，常累及肺、胃、肠等脏腑，致生肺燥津伤、胃阴不足、津枯肠燥等证。

关于燥邪的致病特点，《内经》曰：“岁木不及，燥乃大行”“西方生燥”，由此可知燥邪致病与时令及地域相关。清代喻嘉言所著《医门法律·秋燥论》云：“草木菁英可掬，一乘金气，忽焉改容，焦其上首”，指出了燥易伤肺的特点。肺与大肠相表里，而胃喜润恶燥，故燥袭肺卫，亦多内伤肠胃。此外，肺气清凉肃降，燥性清冷收敛，易闭阻气机，影响人体水液的正常运行。肝生于左，肺降于右，肺燥合气，肝气抑而难升，故燥邪还具有易克伐肝气的特点。

赵进喜教授：

《景岳全书》提出“燥从阳者因于火，燥从阴者发于寒”，燥邪的阴阳属性应根据其具体临床表现而定，不可偏执地认为燥性属阴或属阳。燥邪致病多相兼其他邪气，因此其证可能从阴化，也可能从阳化，需要根据其具体临床表现论治。如秋季感冒，可根据其临床症状分为凉燥和温燥致病。在治疗上凉燥需要辛温散寒，以杏苏散为代表方剂，温燥在辛散的基础上更强调存津液，以桑杏汤为代表方剂。在治疗燥邪时，要时刻注意顾护阳气，不能过用寒凉。这是讨论燥邪性质的临床意义所在。

马淑然教授：

若论燥邪的性质，首先要清楚燥的来源。《素问·气交变大论篇》曰：“岁木不及，燥乃大行。”由此可知燥的出现与五运六气密切相关。五运之气中金运太过、木运不及时出生的人，及六气中阳明燥金之气司天时出生的人，多存在易感燥邪的体质。再者，燥的本质是津液缺乏。最后，燥兼近夏之余气则是温燥，兼近冬之寒气，则是凉燥。这是《中医基础理论》教材关于燥性是温是凉的判断依据。

于智敏研究员：

关于燥邪的致病特点，第一，燥性干涸，容易耗伤津液。正如土地干旱需要浇水，人体干燥则需滋阴润燥。第二，燥邪上受，易伤于肺。这点类似于《温热论》“温邪上受，首先犯肺”。肺为五脏六腑之华盖，性喜清肃濡润而恶燥，称为娇脏。肺主气而司呼吸，直接与自然界大气相通，且外合皮毛，开窍于鼻，燥邪多从口鼻而入。燥为秋令主气，与肺相应，故燥邪最易伤肺。这是一种“同声相应，同气相求”的表现。第三，燥性肃杀，易克伐肝气。燥气属金，金性肃杀、沉降，燥是万物生长过程中的重要的环节，秋天燥气当令，万物才能够成熟。而五行之中金克木，若燥金之气过强就会使草木晚荣。肝气的升发之性，与木行相类，所以燥邪易于克伐肝气。最后，燥用坚固，其化为炼，易阻塞气机。

庞博副主任医师：

吴鞠通所著《温病条辨》在继承《内经》与《伤寒论》思想的基础上，结合了运气、五行学说、三焦辨证等理论，对燥邪致病的论治进一步发挥。《温病条辨·补秋燥胜气论》：“秋燥之气，轻则为燥，重则为寒，化气为湿，复气为火”，实际上已经指出从燥到寒、湿、火的变化。这一篇中还提到了“燥极而泽”的观念，即燥湿之间可以互相转化。《温病条辨》对于燥邪致病也提出三焦论治的思想，在上焦可伤肺化痰，在中焦可伤及胃阴，在下焦可伤及肝肾搏于血分，可见燥邪在三焦致病特点有所不同。

贾海忠教授：

我们首先要区分两类概念，一类是燥邪，一类是燥证，燥证不等于就是燥邪，风邪、寒邪、热邪、暑邪都可以导致燥证。干燥和坚硬两类症状是判断燥证的两个特征。燥邪可以分为物理性、化学性、生物性三类。物理性燥邪是指湿度的降低，在干燥环境下生病则为物理性燥邪所致。化学性的燥邪古代少见，现在多见于医源性操作所致，如过度使用利尿药。《黄帝内经》《温病条辨》里讲的燥邪大多是指生物性燥邪，就是在干燥环境下生存的病原微生物。如秋季轮状病毒所致的腹泻可用五苓散治疗，秋季病毒感染性脑炎以及多发性神经根神经炎可用清燥救肺汤治疗。

2 燥邪致病的治疗原则

刘宁主任医师：

燥证的诊治方面，首先要区分真燥证与假燥证。真燥证即指阴竭而燥的情况，如《黄帝内经》言“燥胜则干”，就是这一类情况，其治法应以养阴润燥为主。假燥证指的是阴凝而燥，其病机关键在于血瘀、水饮、阳虚、寒凝、凉燥等阻塞津液正常输布，使津液敷布不均，身体失于濡养而成。治疗上应注意慎用润法，审因论治。

马淑然教授：

燥的形成多与体内津液分布不均匀有关，就像中国的南北方地区的气候变化一样，南方出现洪涝时，北方多会出现干旱。在人体中，也会出现燥与湿并见的情况。因此调节水液输布是燥证治疗中最关键的环节。《内经》提出“肾苦燥，急食辛以润之。”其可阐释为，肺处上焦，主一身之气及水液输布。如肺气宣发不利，人体与自然环境缺乏气的交通，肺的肃降功能亦会失调，不能输布津液到肾，则会出现肾脏水液代谢不利的肾燥之证。这种情况之下多采用辛味药宣发肺气，打开汗孔，这样促使肺气下降，把津液输布到下焦，起到调节水液输布的作用。临床治疗燥证时，亦多在润燥的同时运用温阳益气药。中医学认为“孤阴不生，独阳不长”，如单纯补阴，那么一团冷水是不能蒸发到全身去的，所以必须要温补阳气，以蒸化津液，使其输布到全身。

于智敏研究员：

关于燥邪致病的治疗，我们常讲“燥者濡之”“燥者润之”。实际上治燥之法的核心应是“开腠理，致津液，通气也”。腠理坚固不开，或气脉不通，津液不达，血失濡养，均能导致内燥的产生。因此气机的升降疏布异常，津液分布不均，是燥证产生的根本原因。治燥不是为了濡润局部的燥，而是使体内气血津液合理地分布，重新达到“以平为期”。因此无论治疗内燥、外燥、温燥、凉燥，通气、致津液之法为通用之法，皆可为用。

贾海忠教授：

饮食物摄入体内，需要经过胃肠道的消化吸收，而胃肠道必须处在一个温暖的环境中，津液才能够输布到全身。就像锅中有水，但釜底无火，锅盖上一定是没有水蒸汽的。因此燥淫于内，要“治以苦温”。水液吸收以后还要通过血液循环到达体内需要的地方，如果任何病邪导致了血脉的不畅，仍然可以产生燥证。所以说“佐以甘辛”，辛通、辛散则可以通畅气血。血瘀改善了，才有可能把津液真正的布散到全身，这才叫“致津液”。所以在治燥时，不能仅仅驱邪，也要考虑人体脏腑、经络的功能特点。

3 从燥论治临床疑难病

赵进喜教授：

燥证的治疗以“燥者润之”为常法，但不是所有临床出现燥象的疾病都应用滋阴润燥方法。甲状腺功能减退是内分泌科常见疾病，中医称为瘿劳，患者常出现皮肤干燥、大便干、精神差、畏寒、水肿的症状。中医认为“垂体—下丘脑—肾上腺”内分泌轴，相当于“肾—命门—三焦系统”，肾为先天之本，命门为水火之宅，内藏真阴真阳，通过三焦的气化功能，对五脏六腑起到调控作用。甲减主要病机为肾阳虚衰，命火不足。又阴阳互为根基，其症状上多兼有燥与寒的表现。这里存在的“燥”是现象而非本质。因此用药时应注意调和阴阳，滋阴润燥而不宜伤阳气。

董菲主治医师：

燥邪的阴阳属性在《黄帝内经》中曾有论述，《素问·天元纪大论篇》云“寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之”。其中风暑火显然为三阳，寒燥湿则为三阴。《温病条辨》也曾提到“风火暑三者为阳邪……湿燥寒为阴邪”。从古籍追溯，燥邪之阴阳属性属阴邪说法更有理论依据。但在临床上，燥邪致病时可合邪为温燥或凉燥，治疗时不必过分纠结于其本身阴阳偏颇。

在风湿科的疾病中，干燥综合征“燥”的表现非常典型。临床可见口干、进食干燥食物需水送服、双眼干涩、皮肤干燥、阴道干涩等一派燥象。然而有些燥的表现，并非缺“水”，而是水液分布不均所致。在疾病早期，很多患者并非液体分泌量减少，而是没有分泌到正确的去处，例如有些患者唾液量少而口干舌燥，但血液中却检测到唾液淀粉酶阳性。这便如同离经之血为瘀血、瘀血不去新血不生，离经之水亦可为水湿之邪，湿不去而燥不解。故在治疗时，往往并非单纯取“燥者润之”之法。应重视水液的蒸化输布，祛除湿邪，使气机得畅，津液得以水精四布，湿去而燥解。干燥综合征是风湿免疫疾病中的常见病。从现代医学研究中可知，很多干燥症的患者早期并不缺少唾液，而是唾液无法分泌到口腔中，这类患者的血液检查中往往可见唾液淀粉酶阳性。唾液没有进入口腔而直接“入血”，在中医可以称其为离经之血，治疗上可以采用活血化瘀法。当干燥综合征表现出显著的干燥类症状时，说明邪气已侵袭日久，往往兼夹有湿浊、瘀血等病理产物，在脏腑层面还可能体现为肺肾同病。

因此在论治时，燥邪本身的属性不是主要考量的内容，更多的时候是从气机升降、病变脏腑的部位去论治，往往会取得比较好的疗效。

庞博副主任医师：

从燥论治在肿瘤、湿疹、雄激素性脱发等难治性疾病，均能取得较佳临床疗效。以雄激素性脱发为例，其多由燥邪伤及肺、胃、肾等脏腑之气，导致头皮毛囊的微型化的病理变化，致使毛囊不能滋养头发。雄激素性脱发无论寒化还是热化，往往伴有皮脂腺分泌的增多，属于中医所说的“湿”的范畴。此病存在燥湿相混，燥极而泽的情况。在治疗的时候既要润燥，也要注重祛湿、活血、补肾等方面。

赵勇主任医师：

燥邪致病可见于心内科多种疾病。如心功能不全，在西医治疗方面常用利尿剂来减轻心脏负担，但是过用则会造成血容量减少，致生燥象。部分心功能衰竭的患者在利尿治疗中会出现口干、口渴的症状，这类患者的水肿相对轻，持续运用利尿剂水肿减轻不显著。这种情况说明患者的血容量已经出现不足，若想要减轻其水肿情况，则需要在利尿的同时进行补液。中医治疗方面，心衰患者如出现口干、口渴、咽干、鼻干等症状，多数情况属于水湿内停，燥湿分布不均。这时用利水化湿的方法，患者的上焦燥症往往能得到缓解。但也存在阳气不足，津液不能上承而致燥的情况。这类患者除了干燥诸症还会出现畏寒，喜热饮，舌质红绛，少苔或地图舌。这种情况多以四逆汤来治疗。因此临床见到燥的相关症状，需要通过四诊合参来辨明其病机，以此论治，提升临床疗效。

4 结语

燥邪作为“六淫”之一，在中医病因学中具有重要的意义。燥邪致病既可耗伤津液，也可波及肺、肝两脏。燥证可见于临床多种常见病，如干燥综合征、甲状腺功能减退、糖尿病等等。治燥不仅要掌握“燥者润之”的常法，更要通过四诊合参来明辨病因病机，针对疾病形成的本质原因来进行治疗。如此灵活变通，审因论治，可使临床疗效得到提升。

赵进喜教授简介：

北京中医药大学东直门医院中医内科教研室主任。博士生导师，博士后工作站指导老师。国医大师吕仁和教授学术继承人。师从中医内科学专家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授。国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。首都名中医。北京市高等学校教学名师。

贾海忠教授简介：

北京慈方医院管理公司董事长。主任医师、教授，硕士生导师，全国第二批优秀中医临床人才，全国第三批名老中医史载祥教授学术继承人。

马淑然教授简介：

北京中医药大学中医基础教研室主任。医学博士，教授，博士研究生导师，博士后合作导师，国家中医药管理局中医基础理论重点学科“五脏应时”研究方向学术带头人，国家第三批名老中医刘燕池教授学术继承人，北京中医药大学中医学院学术委员会委员。中国中医药研究促进会仲景医学分会副会长，世界中医药学会会联合会浮针专业委员会副会长，世界中医药学会联合会教育教学指导委员会理事，中华中医药学会中医基础理论专业委员会常务理事。

于智敏研究员简介：

中国中医科学院中医基础理论研究所病因病机研究室主任。研究员，医学博士，博士生导师。中国保健协会(国家一级协会)专家委员会委员、中国抗衰老促进会(国家一级学会)专家委员会委员、国家名词委员会(一级学会)委员。主编学术著作 10 部，发表学术论文 100 余篇。代表专著:《智说中医》《中医药之毒》《永炎医说》《中医病机新论》《中医治则学》等。

赵勇主任医师简介：

北京中医药大学东直门医院心内科主任医师。医学博士,师承博士后。世界中医药学会联合会介入心脏病学专业 委员会理事,中华中医药学会介入心脏病学专家委员会委员。主要研究中医药治疗心力衰竭、高脂血症以及心律失常。师承著名中医郭维琴教授。

刘宁主任医师简介：

北京中医药大学东直门医院针灸科主任医师。医学博士，第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人，刘景源名医工作室负责人，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药学会养生学会理事。

庞博副主任医师简介：

中国中医科学院广安门医院国际医疗部副主任医师。医学博士，博士后，博士研究生导师，先后师从祝肇刚、王晓莲、赵进喜、吕仁和、朴炳奎、花宝金、贺思圣、冯建春等中医名家，施今墨学术流派第四代传人。

董菲主治医师简介：

中国中医科学院西苑医院风湿科主治医师，医学硕士。师从赵进喜、房定亚、岳沛芬教授，京津冀中西医结合学会“晨曦60”计划优秀人才。