基于骨玄府“以通为顺”特性论治骨关节炎

王丹 徐江喜 杜芸 朱跃兰

骨关节炎(osteoarthritis，OA)降低了患者的生活质量还给家庭带来了负担，但目前为止尚无特效治疗药物[1]。中医学认为骨关节炎的病机为肝脾肾亏虚，痰瘀阻滞，病性为本虚标实，治疗以补虚为主，佐以活血化瘀之药[2]。本病病情复杂，涉及多个脏腑，宏观辨证难以进行准确定位，近来越来越多的科研工作者开始关注玄府的微观结构，提出了“肾玄府”“肝玄府”“心玄府”等。骨骼中的微观结构与玄府相类，功能与玄府一致。故笔者拟从微观结构骨玄府探讨骨关节的病因、病机及治疗方法。

1 骨玄府内涵

“玄府”之名最早见于《素问·水热穴论篇》：“所谓玄府者，汗空也”。杨上善[3]认为“汗之空，名玄府者，谓腠理也”，明确提出了玄府又名汗孔亦即腠理。刘完素进一步发展了玄府理论，认为玄府是人身普遍存在的微小结构，是气机升降的门户，万物皆有玄府，玄府具有运行气血津液的功能，其性以开阖为顺，以闭塞为逆。正如刘完素在《素问玄机原病式》中[4]所言：“皮肤之汗孔谓泄气液之孔窍也……然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”“玄府乃精神荣卫，血气津液出入流行之纹理。”现代研究发现玄府与微循环、离子通道、细胞间隙相类[5]。

骨骼外部致密，内部有类似蜂巢的空隙组织，有很多孔、窍、道，形态上与腠理相似[6]。根据现代解剖学可知骨骼由骨膜、骨质、骨髓构成，骨髓中有血管、淋巴管、空腔管道样结构及神经等，这些微观结构能够实现骨细胞组织液的流动及生理信号的传导，对骨骼的生理代谢意义重大。研究表明丰富的毛细血管网络参与了软骨骨化与骨折修复，调节血管有助于控制老化导致的骨质流失[7]。根据中医取象比类的观察方法，骨骼中细小空腔结构与玄府相类。这些空腔组织功能与玄府相似，同为内外进出的门户。因此，骨骼中空腔组织的结构和功能与玄府“开合有度、分布广泛、结构精微”等特性相符，故可称为骨玄府[8]。近年来，越来越多的学者开始研究骨玄府在骨关节疾病中的应用。江花等[9]认为骨玄府与骨质中的哈弗氏系统相对应，“哈弗氏系统管道—黏合线—骨小梁”是骨玄府的微观结构基础。曹金凤等[10]认为骨玄府广泛存在于骨膜、骨质、骨髓中，三者通过骨玄府进行沟通，共同调节骨的发育。虽然各家对骨玄府的具体分类意见不同，但都认同骨玄府的存在。笔者学术团队认为骨玄府广泛存在于骨膜、骨质、骨髓等各种组织中，是结构和功能的统一。骨玄府包括骨膜中的毛细血管网络，骨密质中骨板间的骨腔隙、哈弗斯管、伏克曼管、滋养动脉通道、基质微孔、骨小梁间隙、骨小梁中骨板的间隙、骨髓中的血窦等，均属于骨玄府。骨玄府功能与玄府类似，是气液疏布的门户，通过骨玄府，气液进行正常的交换，骨骼得到气血津液的濡养，保证功能的发挥。正如《太素·骨空》所载：“骨上有空，言五谷津液入此骨空滋脑髓也，此骨空种数所在难分，此皆可知者，不可知者故置而不数也。”

2 骨关节炎的病因病机是内外因素导致骨玄府闭密，气液交换受阻

2.1 风寒湿邪导致骨玄府闭密不通

《素问·痹论篇》载：“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”风寒湿邪侵袭是导致骨关节炎的主要外因，根据风寒湿偏盛的不同可分为风痹、寒痹、湿痹。风性开泄，善动而不居，既可单独伤人又能与寒湿相兼为病。如《素问·风论篇》载：“风气藏于皮肤之间……腠理开则洒然，寒闭则热而闷。”骨玄府结构精微，多为网状、管道状结构，易受邪气侵袭出现堵塞、变形及萎缩。风寒湿邪侵袭，客于筋膜，气血津液流通受阻，津液停聚而成有形之邪，堵塞骨玄府导致骨骼失养，发为骨关节炎，这是骨玄府闭密不通的外在因素。正如《叶选医衡》所载：“痹者，闭塞不通也，为风寒湿三气杂至，感于皮肉筋骨，闭阻血脉，血液运行不畅而不通也。风寒湿三气中，如一气独盛，即能成痹。”

2.2 肝肾亏虚，气血不足，骨玄府失荣而萎闭

玄府是气液交换的门户，其功能的发挥依赖气血的濡养。若肝肾亏虚，气血不足，可导致骨玄府失荣，出现萎缩变形而不通。肾藏先天之精，肾精随着年龄的增长而衰减，骨关节炎中老年患者居多。《素问·上古天真论篇》载：“女子七岁，肾气盛……七七天癸竭，丈夫八岁，肾气实……七八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”肾精化肾气，肾气分阴阳，通过肾气的蒸腾气化作用滋润濡养四肢孔窍。老年患者肾精耗损，肝血亏虚，气血不足，骨玄府失荣而萎缩闭密，这是骨玄府不通的内在因素。正如《黄帝内经太素》所载：“骨节相属之处无液，则骨属屈伸不利，以及色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣。”

玄府是气液运行的门户，玄府通畅则气液运行正常，可以发挥濡养四肢、肌肤、经络、骨髓的作用，若玄府闭密气液交换受阻则气血运行失常，机体功能失调。正如刘河间所言：“其目无所见，耳无所闻，鼻不闻香，舌不知味，筋痿，骨痹，齿腐，毛发脱落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密而气液血脉荣卫精神不能升降出入故也”。玄府以通为用，无论外感或内伤均能导致玄府闭密[11]。骨关节炎属于风湿性疾病，病因包括内外两端[12]。在内外因素共同作用下骨玄府闭密，气液流通受阻，筋骨失养，四肢关节出现功能活动障碍。综上，骨关节炎的病因病机是肝肾亏虚，气血不足，加之感受风寒湿邪，导致骨玄府闭密，气液交换受阻，骨骼失养。

3 开通骨玄府是治疗骨关节炎的重要方法

因外邪或内伤之邪导致骨玄府闭密，开阖失司，气液交换受阻，骨骼失养，导致骨关节炎的发生。根据骨玄府“以通为顺，贵开阖”的特性，治疗应以“通”字立法。然通之之法不应局限于通下之法，凡能去除导致不通之病因者皆为通法。《医学真传·心腹痛》载：“但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通，则妄矣。”开通玄府的主要方法包括风药通玄、祛瘀通玄、辛温通玄、填精通玄、调血通玄、外治通玄等方法。

3.1 风药通玄

风药概念发源于金元时期张元素创立的“药类法象”理论。《汤液本草》言：“风升生，味之薄者，阴中之阳，味薄则通，酸苦咸平是也”，阐明了风药具有升散，味薄质轻之特性。《神农本草经百种录》载：“凡药之质轻而气盛者，皆属风药”。风药味辛质薄，性主升浮，具有“升、散、透、窜、通、燥、动”等特性[13]。基于风药的特性，风药具有开、散、通等功效。风药治疗多种疾病的基础在于风药具有开通玄府的特性，风药不仅能开通皮肤之玄府，也能开通脏腑之玄府[14]。有学者认为风药以其辛散、走窜、宣通、轻灵活泼之性，不仅能开发肤表的毛孔，还可上行下达，内透外散，贯穿周身节骨毛窍，使气血周流，津液畅达[15]。玄府为气血津液升降疏布的门户，是神机出入之所，以通为顺。若玄府闭密则气机升降出入失常，百病丛生。风药以其独特之性，被认为是开通玄府最有效、最常用之药[16]。

《素问·风论篇》载：“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄……与卫气相干，其道不利……卫气有所凝而不行，故其肉有不仁也。”风寒湿之邪侵犯机体，藏于分肉之间，与阳气相搏结，逆于肉里，传于筋膜，导致骨玄府开阖失常，气液流通受阻，筋骨失养发为骨关节炎。风药善动而不居不仅能够直接作用于骨玄府，打开闭密之骨玄府，而且风药具有祛除寒湿之邪的功效。寒邪凝滞收引，易阻塞气机，寒邪侵袭骨玄府，导致骨玄府收缩，气液流通受阻。风药味辛性温，具有向外发散、布散、宣散的特点。李东垣认为“凡治风之药皆辛温，上通天气，以发散为本”。温能祛寒，辛能宣散，使寒邪凝滞的骨玄府恢复正常。湿为阴邪，其性粘滞，易阻塞气机，湿邪侵袭，阻滞骨玄府，导致骨玄府气液流通受阻。风药多芳香，性辛温，具有祛风除湿的功效。李东垣在《兰室秘藏》中指出: “圣人立治之法，既湿气大胜，以所胜治之，助甲木( 胆气)上升是也。故经云:‘风胜湿’”。此外，风木者为春天之气，具有灵动之性。风药不仅可以通过行气、活血等功效疏散堵塞骨玄府之痰瘀湿浊等病理产物，又能够芳香醒脾，从源头消除痰湿之邪，间接疏通骨玄府。针对骨玄府闭密的主要病机，风药开玄成为治疗骨关节炎的重要治疗方法。骨玄府通畅，气血精微能够濡养骨关节。此即王冰所言：“疏其壅塞，令上下无碍，血气通调，则寒热自和，阴阳调达。”

3.2 祛浊通玄

关于“浊”的论述最早见于先秦中医典籍中。《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，此人重则气涩血浊。”提出了“血浊”的概念。浊邪是痰浊、血瘀的前期阶段[17]。浊邪导致津液输布障碍，出现痰饮等有形之邪。浊邪积聚，使血液质地失其清浊，进而导致瘀血的发生。浊邪可随气血流行至人体全身，上下内外，无处不至，又可阻滞气机，故可导致多种疾病的发生[18]。《灵枢经·阴阳清浊》载“清者其气滑，浊者其气涩”。玄府以开阖为顺，以闭塞为逆，浊邪气涩，易阻滞玄府，导致玄府气液运行受阻。骨玄府结构精微，浊邪既能直接阻滞骨玄府，又能发展成为痰瘀之邪阻滞骨玄府。

祛浊通玄法主要是通过活血祛瘀、化痰通络等法祛除浊瘀痰邪，清除骨玄府开阖之障碍，使骨玄府功能恢复正常。浊邪秽浊，可直接侵袭骨玄府，导致骨玄府开阖功能失常，气液流通受阻，络脉阻滞而成瘀血。浊邪随气血流行，无处不到，若停积脏腑，可阻滞脏腑气机，导致脏腑功能失调。肾为先天之本，内藏精气，肝主气机，浊邪为病最终可致肝肾亏虚，气血不足。气血不足，推动无力，则浊邪更甚，最终发展为痰浊瘀邪。正如《儒门事亲》所言：“风寒暑湿之邪，结搏于皮肤之间，滞于经络之内，或发痛注、麻痹、拘挛。”治疗瘀浊之邪除选用活血化瘀，益气祛痰之药外，尚需选用一些藤类药及虫类药以增强祛浊通玄的作用。藤类缠绕蔓结，状如网络，藤蔓类药物大多性温，味苦辛，具有祛风、解毒、通络等功效，根据其特性常用于治疗风湿关节病变[19]。《本草便读》载：“凡藤蔓之属，皆可通络宣风。”骨骼中广泛分布血管、淋巴管和其他的空腔管道结构，状如网络，其形与藤曼相似，根据中医学同气相求之理，可用藤蔓类药物加强祛浊通玄的功效。虫类药物性善走窜，又能祛瘀是通玄的良药。对于痰瘀阻滞骨玄府较甚，草木之药难以荡涤者可选虫类药治疗。正如叶天士所言：“飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”“辄仗蠕动之物，松透病根”。骨玄府结构精微，一般药物很难直达病所，而虫药既能祛浊通玄又能引药深达骨玄府，最终达到祛浊通玄的目的。

3.3 辛温通玄

《素问·离合真邪论篇》载：“天寒地冷，则经水凝泣……寒则血凝泣”。论述了自然界寒冷的天气可导致经脉凝滞，气血运行不畅。《素问·调经论篇》载:“血气者，喜温而恶寒，寒则涩而不能流，温则消而去之”。论述了人体气血喜温恶寒的特性。因此，若要使气血运行通畅机体必须保持一种“温”的状态。因外感寒湿之邪损伤阳气或肾阳虚衰导致机体“温”的状态被打破，可出现气血运行不畅，骨玄府失荣。若要使骨玄府通畅必须先改善经脉气血运行的大环境，气血运行通畅则骨玄府得养，开阖功能恢复正常[20]。

人体之气血，喜温而恶寒。辛温之药气味芳香，性擅流通，辛以散之，温而行之，可使气血运行正常。因此，在治疗骨关节炎时可适当应用辛温之药纠正阴阳的失衡，使机体恢复“温”的状态，则气液运行正常，骨玄府得到濡养。辛味药多发散，具有濡润骨玄府的作用。正如《素问·脏气法时论篇》载: “辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。以辛味行散之力助气液直达骨玄府，起到“濡润”骨玄府的作用。正如张锡纯所言:“ 香窜之气，内而脏腑筋骨，外而经络腠理，倏忽之间莫不周遍”。

3.4 填精通玄

张景岳言“肝肾为子母，其气相通也”。肾藏精，肝藏血，乙癸同源。肾精不足，母病及子，导致肝血亦虚。《素问·阴阳应象大论篇》载“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”指出了肝肾的密切关系。肝肾精血亏虚，气血虚少，不能濡养骨玄府导致骨玄府失荣而闭密。肾主骨生髓，肾虚髓空，骨玄府化源不足，导致骨玄府萎缩而闭密。正如《灵枢·痈疽》载：“骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣”。因此，肝肾亏虚是骨关节炎发病的主要内因。

《中藏经·论筋痹》载“筋痹者……宜活血以补肝，温气以养肾”，指出了补益肝肾治疗“筋痹”的方法。通过补益肝肾使气血充足，骨玄府得养，开阖通畅。据《素问·奇病论篇》载：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”及《景岳全书》：“治痹之法最宜峻补真阴，使血气流行”。补益肝肾需用味厚质重之品，且药量宜大，使药物直达病所。通过补益肝肾使骨玄府通畅，即宗“塞因塞用”之旨。

3.5 调血通玄

调血通玄即通过健运脾胃，补益气血，祛除血流不畅之因素，使气血通畅。《素问·调经论篇》载：“人之所有者，血与气耳。”阐明了气血是人体重要的组成部分，气血充足机体功能正常，正如《素问·五脏生成篇》载：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运则气血充足，运行正常。气血运行正常能够濡养骨玄府，则骨玄府开阖功能正常，若气血不足骨玄府失荣出现骨玄府萎缩而闭密；或气血运行不畅，病理产物蓄积，堵塞骨玄府出现骨玄府闭密。因此，应用健运脾胃，调理气血之法使气血充足，病理产物清除则骨玄府得养。即《素问·至真要大论篇》：“疏其血气，令其调达，而致和平。”之意。

《伤寒论》载：“血弱气尽，腠理开，邪气因入”。脾胃虚弱，气血不足，风寒湿等邪可直接客于骨玄府，导致气液流通受阻，骨玄府闭密。《内外伤辨惑论》言：“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。”通过调理脾胃，使气血充足，正气存内，外邪不易侵袭。脾胃乃生痰之源，湿邪日久，聚而生痰，痰瘀交结阻滞骨玄府，出现关节肿胀僵硬等症状，所谓“湿盛则肿”。通过调理脾胃使脾胃运化功能正常，而无生痰湿之机。正如《叶选医衡·痹证析微论》载：“治著痹者利湿为主，祛风散寒仍不可少，大抵参补脾补气之剂，盖土强可以制湿而气自足，自无顽麻也。”因此，在治疗骨关节炎时要注重健运脾胃，脾胃健运则气血充足，湿邪得祛，骨玄府恢复开阖功能。即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。

3.6 外治通玄

《理瀹骈文》载：“外治之理即为内治之理，外治之药即为内治之药，所异者法尔。”中医外治法治疗骨关节炎由来已久。《黄帝内经》载：“病在骨，淬针药熨。”外治法种类众多，常见的包括中药外敷、中药溻渍、中药烫熨、推拿、针灸等方法。中药外敷、中药溻渍、中药烫熨通过局部治疗，一方面使病变局部温度增高，血管扩张，增加局部血流，使血流通畅，骨玄府得养；另一方面又能加速药物透皮吸收，使药物渗透至骨玄府。《形色外诊简摩》载“细络即玄府也”。针灸刺络、推拿手法具有畅通经络、放松肌肉、调动气血运行的作用。骨关节炎患者表现为膝关节周围肌肉痉挛，肌张力增高，毛细血管痉挛，导致血流不畅，产生瘀滞，因此可通过推拿、针灸手法解除肌肉及毛细血管痉挛，使气血运行通畅，清除有形之邪，畅通骨玄府。

4 结语

综上所述，玄府理论是对于中医藏象理论的补充和发挥，具有广泛性，万物皆有玄府，骨玄府是对玄府理论的发展和补充[21]。骨玄府结构精微，是气液疏布的门户。因肝肾精血不足，气血亏虚骨玄府失养而萎缩闭密，或因风寒湿等外来之邪堵塞骨玄府而闭密是骨关节炎的主要病因。内外因素导致骨玄府闭密，开阖功能失常，气液交换受阻，关节失养是骨关节炎的基本病机。笔者学术团队认为骨玄府具有“以通为顺”之性。因此，在治疗上要以“通”字立法，通过“通”法使药物能够直达病所，祛除病理产物，畅通骨玄府，使骨玄府恢复正常的生理功能。然上述开通骨玄府的方法并不是孤立的，而是综合运用，相辅相成的。如在使用祛风药时可加入辛温药和活血化瘀药多种途径开通骨玄府。骨关节炎多有肝肾不足，气血亏虚的一面，因此在治疗时需加入补肝肾，益气血之品，然补益药物多滋腻碍胃，可加入少量风药使“补而不腻”。风药及辛温药多辛散耗气，容易耗伤阴液，导致骨玄府失养，因此，在使用风药及辛温之药时需注意加入补益气血之品，还需加入润燥柔润之品。基于骨玄府的视角探讨骨关节炎的病因病机，并通过“通”法，使治疗更加有效。