李佩文“从风论治”脑胶质瘤的学术思想和临床经验

田鑫，李佩文

（中日友好医院 放射肿瘤科，北京 100029）

0 引言

脑胶质瘤（brain gliomas）是神经系统最常见的恶性肿瘤，也是发病率和病死率较高的神经系统恶性肿瘤[1]。世界卫生组织（WHO）将脑胶质瘤分为四级，分级越高，恶性程度越高，预后越差[2]。目前西医治疗以手术为主，术后根据病理可辅以放射治疗、化疗、靶向药物治疗等措施，近年来免疫治疗、电场治疗也有报道，但复发率较高[3]。脑胶质瘤组织分类复杂[4]。治疗后容易复发，中医治疗有效[5]。

中医学对脑肿瘤的认识来源于《黄帝内经》，记载了脑肿瘤的相关临床表现。古代没有脑胶质瘤的病名，古人根据临床症状，将其归为“厥逆”、“真头疼”“头风”等范畴。如《灵枢·海论》也指出：“脑为髓海，其输在上……，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸，眩冒，目无可见“。明代名医张景岳称：“脾胃虚弱之人多有积聚，脾主运化水湿，湿聚成痰，痰瘀互阻，积于清窍而成肿瘤”。

李佩文教授通过多年临床实践观察到，中医药能够缓解脑胶质瘤患者症状，减少毒副作用，提高生活质量[6]。历经五十余年的临床实践和总结，其理论日渐成熟。现将李佩文教授治疗脑胶质瘤经验介绍如下。

1 辨治经验

1.1 病因。“凡治病。须识因。…不知其因。施治错谬。医之大患。不可不知。治之之法，当先审其三因，三因既明，则所施无不切中。”李佩文教授认为脑肿瘤的发生主要是由于内因所致。内伤多与情志不遂、禀赋不足、饮食失调等相关。脑肿瘤发生的外因则是与生活环境密切相关：①情志不遂：丹溪曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉。”《黄帝内经》“肝者，将军之官，谋虑出焉”，郁怒伤肝，肝失条达，气郁化火；或思虑过度，肝阴亏虚，阴虚火旺，均可导致肝风内动。如《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，日久则气滞血瘀，阻滞脑络；或肝失疏泄，津凝痰瘀，脑窍失养，浊阴盘踞；②先天不足或体虚劳倦：肾主骨生髓，髓上通于脑，脑为“髓海”，脑髓的充养有赖于肾精的化生。肾中精气充盈，则髓海得养，大脑发育健全。先天禀赋不足，或年老体虚，导致肾精亏损，水不涵木，肝肾交亏，虚风内动，脑髓不充；③饮食不调：因饮食不节，暴饮暴食，嗜酒太过，或过食生冷、辛辣肥甘，均可伤及脾胃，致水谷精微运化、输布失常；或脾失健运，痰湿中阻，或滋生内热，导致气血生化乏源，气血亏虚，血不养筋，肝阴不足，阴不潜阳，阳亢于上，虚风内动。正如明代张景岳所言：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”④感受外邪：脑肿瘤的外因主要是由于生活环境接触到各种物理、化学、病毒等方面的因素，例如：电磁辐射，化工原料，烟草食品，病毒感染等，导致了脑肿瘤的发生。

1.2 病机。脑居高位，易受风邪。如《素问·太阴阳明论》曰：“故犯贼风虚邪者，阳受之”，“伤于风者，上先受之”。亦如《诸病源候论·风头眩候》中提及“风为百病之长”。“风”是脑胶质瘤病因病机中最关键的因素。同时，李佩文教授强调，脑胶质瘤病位不仅在脑，更要关注肝。正如《素问·阴阳应象大论》中提到的“风气通于肝。”《素问·至真要大论》中也提到“诸风掉眩，皆属于肝。”肝为木脏，性刚直，喜条达，肝木失和，内风旋动，阳气亢逆变化为风，成为肝风内动；或肝肾阴虚，阴不制阳，阳气升动无制，阳亢化风；或情志不畅，肝失条达，肝气郁结，郁而化火，火郁生风或肝血不足，血虚发热生风；或土虚乘木，脾土亏虚，无以滋养肝脏，肝失所养，贼风内动；或久病至瘀，瘀血阻滞经脉，脑髓失养，瘀血生风。都可以导致内风上攻头部形成脑胶质瘤。“风”贯穿脑胶质瘤病程始终，可夹痰、瘀、虚。同时，在疾病的不同阶段，标、本之轻重缓急有所不同。

1.3 证治分型。李佩文教授根据脑胶质瘤的病机特点，将脑胶质瘤证型分为“实风”“风痰”和“虚风”：①实风：肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。思虑太过，劳倦过度，肝气郁结，气血运行不畅，肝气久郁则化火而致肝火上炎，阳亢风动，肝火上扰清窍；②风痰：见肝之病，知肝传脾。脾乃土脏，为生痰之源，故肝风为病，往往与痰相兼为患。内风与痰又可互生，一方面风可生痰，如肝阳化风，煎熬津液，化而为痰，致肝风痰浊相兼；另一方面痰可生风，痰热内伏，复为情志、饮食、烦劳所触动，肝失疏泄，气机郁结化火，致肝阳亢盛，内生肝风。正如《医方考》谓“风痰者，湿土生痰，痰生热，热生风也。”③虚风：由于肝阴虚或肝肾阴虚，阴虚水不涵木，阴血亏虚，阴不制阳而肝阳上亢，阳亢无制导致肝风内动。

2 清窍头风方方义

李佩文教授经过50余年的临床实践，拟清窍头风方作为脑胶质瘤基本方，专病专方，临证佐以加减。基本方：天麻20 g，钩藤10 g（后下），白蒺藜5 g，白僵蚕10 g，地龙10 g，川芎5 g，蝉蜕5 g，蔓荆子10 g，谷精草10 g，土贝母15 g，天竺黄5 g，制南星10 g。

全方以天麻为君药，天麻味甘、微辛，性平，入足厥阴肝经。《中国药典》载天麻具有平肝熄风，祛风定惊的功效，为“治风之重药”，素有“定风草”之称。本方重用天麻直捣其邪，随症加减它药可谓得心应手。

钩藤、白僵蚕、白蒺藜辅助天麻，加强平肝潜阳熄风之功，还能制约天麻之辛温之性，为臣药。钩藤钩藤味甘，性微寒，入肝经，平肝熄风、止痉定眩，白僵蚕味辛咸，性平，入肝、肺、胃经，祛风解痉，白蒺藜味苦，辛，性温，有小毒，入肝经，平肝疏肝、散肝风，功在平肝祛风、镇惊定眩止痛。

谷精草、蔓荆子为佐药，辅助君药、臣药以加强祛风止痛功效。谷精草辛、甘、平，入肝、胃经，既能清泄肝胆郁火，又能疏散风热，为治肝经头痛要药。蔓荆子辛、苦、微寒，归肺、膀胱、肝经，功能清肝经风热、清利头目、止头痛，方中佐以蔓荆子，可加强祛风镇痛的效果。

土贝母、天竺黄、制南星同为佐药，辅助君药、臣药，加强化痰散结的作用。土贝母味苦、性凉，入肺、脾经，功效清热化痰，散结解毒。天竺黄甘、寒，归心、肝经。具有清热化痰、清心定惊的作用。制天南星苦、辛、温，归肺、肝、脾经。功能燥湿化痰、祛风止痉、散结消肿。土贝母、天竺黄、制天南星合用，凉温并举，调和药性，且化痰之力增强。

川芎、地龙亦为佐药，辅助君药、臣药，加强活血、通络的效果。川芎活血通络，行血中之气，祛血中之风，《本经》记载“川芎主中风入脑，头痛筋挛”。地龙咸、寒，入肝、脾、膀胱、肾经，功能清热熄风、通经络、平喘、利尿。川芎上行巅顶，通脑络之瘀，地龙通利经络，两药相互配合，上下畅通，化瘀解痛。

蝉蜕、川芎为使，引药上行，能带引诸药直达病所发挥作用。另外，蝉蜕味辛，轻灵透达，引导全方，散中寓收，清热熄风。诸药合用则可平肝潜阳、涤痰熄风、活血通络、止痛定眩，达到标本兼治的目的。

3 方证化裁

3.1 实风证。头胀痛为主症，可伴有耳鸣眩晕，面红目赤，口苦咽干，筋惕肢麻，震颤抽搐，视物模糊，急躁易怒，甚者口眼歪斜，半身不遂，颈项强直，角弓反张。舌体歪斜，舌红苔黄，脉弦。乃肝火上炎、肝风内动之证。“肝为刚脏，喜条达而恶抑郁”，思虑太过，劳倦过度，肝气郁结，气血运行不畅，肝气久郁则化火而致肝火上炎，阳亢风动，肝火上扰清窍，头胀痛，头晕耳鸣，肝火上炎，面红耳赤，口苦咽干，灼伤阴津则致口干舌燥，肝风内动，则筋惕肢麻，震颤抽搐，甚者口眼歪斜，半身不遂，颈项强直，角弓反张。以平肝潜阳，熄风散结为治则。可以清窍头风方酌加龙骨、牡蛎、菊花等平肝潜阳。

3.2 风痰证。神识昏蒙，头痛、头晕为主症，可兼舌强呕吐，癫痫发作，语言蹇涩，行走不稳，视物模糊，复视或偏盲，痰多胸闷，喉中痰鸣等，苔白腻或黄腻，脉弦数或弦滑。为肝风内动、痰浊壅盛之证。“见肝之病，知肝传脾”，脾乃土脏，为生痰之源，故肝风为病，往往与痰相兼为患。内风与痰又可互生，一方面风可生痰，如肝阳化风，煎熬津液，化而为痰，致肝风痰浊相兼；另一方面痰可生风，痰热内伏，复为情志、饮食、烦劳所触动，情志抑郁或晦怒伤肝，肝失疏泄，气机郁结化火，致肝阳亢盛，内生肝风。正如《医方考》谓“风痰者，湿土生痰，痰生热，热生风也。”痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，清窍失养，浊阴上蒙，所以头痛昏蒙，沉重。痰阻胸膈，肺气不宣，胃气上逆，所以恶心、呕吐，咳嗽痰盛，胸满痞闷，身重倦怠。内风与痰相搏，因此会肢体麻木，半身不遂，舌强呕吐，语言蹇涩，严重甚至半身不遂，谵妄抽搐，神志失常，舌强不语。如兼热象，可以兼见咯黄色稠痰，心烦易怒，失眠多梦，胸闷气粗，舌苔黄腻脉滑数。以祛风、豁痰、通络、清窍为治则。用清窍头风方酌加白附子、全蝎、法半夏、瓜蒌、厚朴等祛痰通络药物，共凑祛风、豁痰、通络、清窍之效。

3.3 虚风证。头痛绵绵，昏蒙空虚为主症，可有神疲乏力，面色胱白，两目干涩，眩晕耳鸣，四肢无力，恶心呕吐，舌红苔少或舌淡，脉细弦或沉细。证属肝肾亏虚，虚风内动。肝阴虚或肝肾阴虚，脑髓失养，因此头痛绵绵，昏蒙空虚。阴虚水不涵木，阴血亏虚，筋脉失养，阴不制阳而导致肝阳上亢，阳亢无制又可导致肝风内动，症见眩晕耳鸣，恶心呕吐，甚则出现虚风内动，如手足蠕动、关节拘急、肌肉润动。肝肾阴虚，可见两目干涩，腰膝酸软等症；久病耗气，可见神疲乏力，面色晄白，舌红少苔或舌淡、脉细。以滋补肝肾、补血填精为治则。宜清窍头风方酌加生黄芪、太子参、当归、生地、白芍、桑葚、益智仁、鹿角胶、旱莲草、女贞子等益肾填精、益气养血药物。

4 典型病例

患者，男性，65岁。2019年8月5日初诊，主诉头晕、头痛1年余，加重3个月。患者2018年4月开始出现头晕、头痛，伴视物模糊，当地 CT 示右额叶肿物，脑胶质瘤可能性大。2018年6月手术。术后病理：脑胶质瘤 III 级。术后未接受放化疗。2019年5月头痛、头晕症状加重，2019年6月复查脑 MRI 提示右额叶2处新发肿物，较大肿物直径1 cm，肿物周围大片脑水肿，考虑复发可能性大。当地医院予伽马刀局部治疗。刻下症：头晕、头痛，伴乏力，步履蹒跚，左上肢活动不利，舌淡红，苔黄腻，脉弦数。中医诊断为头风，属风痰证，处以清窍头风方化裁，方药：天麻20 g，钩藤10 g（后下），白蒺藜5 g，白僵蚕10 g，地龙10 g，川芎5 g，蝉蜕5 g，蔓荆子10 g，谷精草10 g，土贝母15 g，天竺黄5 g，制南星10 g，厚朴10 g，太子参15 g，丹皮10 g。水煎服，每日1剂，分二次服用，共服用28剂。

2019年9月3日二诊：头痛缓解，乏力有减，仍有头晕，偶有干呕，舌苔黄腻，脉弦滑。予初诊方加清半夏9 g，生姜三片为引。继续服用28剂。2019年10月10日三诊：偶感头晕，干呕得缓，舌淡红，苔薄黄，脉弦。上方去厚朴，加全蝎3 g，蜈蚣1条。配制成水丸，每日1剂，共服用60剂。效不更方，之后一直服用上方水丸制剂，2020年4月复查头 MRI 无复发征象，上肢活动较前灵活，步态恢复，但行走缓慢。

按语：本例脑胶质瘤患者术后复发，再次伽马刀治疗后，初诊头晕、头痛，舌苔黄腻，脉弦数，中医辨证为风痰留滞、阻碍脑络之脑瘤。故用清窍头风方加厚朴治疗。由于手术戗伐后气血虚弱、脑络受损；以及放射线伤津灼液，损伤脑络，脑神机失用，导致患者健忘，步履蹒跚，左上肢活动不利之症。故加太子参、丹皮益气活血通络。二诊虽获益，仍有头晕、干呕，且舌苔黄腻、脉弦滑均提示痰浊壅阻，遂加强化痰之力后症状缓解，尚见肢体不利之脉络不通征象。如《诸病源候论·虚劳病诸侯》所云：“虚劳之人，阴阳伤损而血气行涩，不能宣通经络，故积聚在内”。三诊加大活血通络之品，并制成水丸徐徐服之，以缓图邪消正安，预防病情反复。果然凑效。通过中药的整体调节，改善了患者的症状，提高了患者生活质量。