从“辛润通络法”论治干燥综合征合并间质性肺疾病*

山东中医药大学

宋 彦 贾新华△ 张心月 邵雨萌(济南 250355)

提要 从肺络理论学说入手，结合干燥综合征合并间质性肺疾病(SS-ILD)内蕴燥毒、燥瘀阻络贯穿全程的病机特点，从病程、病位、致病因素及理化指标等多角度探讨SS-ILD与肺络的相关性，提出“辛润通络法”的治疗思路，运用味辛体润的辛润药物辨病治疗SS-ILD。

干燥综合征(SS)是临床常见的结缔组织疾病,流行病学显示我国人群患病率达0.3%～0.7%,其中老年人群患病率高达3%～4%[1]。SS的病因尚不明确，目前大多认为与遗传、环境、免疫及性激素有关[2]，本病主要损及唾液腺、泪腺等外分泌腺体，以口干和眼干为主要表现，同时可发生系统性损害，其中肺脏便是受累的主要器官之一。根据多个临床研究统计，有8%～75%的SS患者在发病过程中继发间质性肺疾病(ILD)[3]，其发生率和死亡率较高，严重影响患者的预后。目前，西医针对干燥综合征合并间质性肺疾病(SS-ILD)的治疗主要为改善外分泌腺和缓解肺间质病变2个方面，如使用人工泪腺、唾液、糖皮质激素和免疫抑制剂等[3],但治疗效果不佳，预后较差。SS-ILD根据其发病和临床特征来看，当隶属于中医学“燥痹”“肺痿”“肺痹”的范畴，治疗主要以滋阴生津润燥为大法。笔者根据临床实践观察，认为辛润通络法治疗SS-ILD有较好疗效，现做探讨，为本病的中医辨治提供思路。

1 辛润通络法

“辛润之法”始自《黄帝内经》，《素问·脏气法时论》记载：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”肾主水，其性喜润而恶燥，这里是借辛味的药食生发阳气的作用调理肾阳的失常，促进肾阳推动、激发、蒸化布散的正向作用，以达到开发腠理、通气达津的目的，即润津液不达之燥。清代高世栻云:“辛能开腠理，致在内之津液而通气于外，在下之津液而通气于上，故能润也。”说明“辛以润燥”，多是通过辛性行散，通经络，疏气机，使津液布散致“燥处”，从而得以濡养周身，即“开腠理，致津液，通气也”的作用机制。东汉张仲景以辛润之旋覆花汤治疗肝着，旋覆花理气通血脉，咸以润下，葱白通阳散结，两者合用取辛润之意，新绛活血化瘀通络，调和上下之气血，共同起到疏通肝络，行气活血之功效，为辛润通络之代表方。清代叶天士认为：“初为气结在经，久则血伤入络”，他总结前人经验，特别是深受仲景之旋覆花汤治疗肝络的思路以及刘完素之玄府气液学说的影响，提出如“络以辛为泄，辛散横行入络”等，把“通络”作为络病的治疗大法,但根据病机的不同，又不能只用辛温香燥、苦寒阻滞之品，而应该辨病治疗灵活运用，故创辛润通络法。

2 肺络理论与SS-ILD

2.1 肺络理论概述 络脉理论体系始自《黄帝内经》。《灵枢·脉度》中记载：“经脉为里，支而横者为络。”“络”即络脉，是经脉逐层细分，横行别出的细小支束，络与络之间纵横交错，构成肌体内具有联系表里、通气血而濡灌脏腑等生理功效的三维立体网状系统。

肺络是指肺之经脉横别细分散布于肌表及肺内的分支，属络脉之一。肺络有阴阳内外之分，气血功效之别：(1)肺之阳络系外：布于躯体之表而向外,联络肌表黏膜、皮肤腠理、头面孔窍；(2)肺之阴络循里：布于躯体之里而向内，散胃聚心，调节百脉气血运行；(3)肺之气络主行：行一身之气，推动气血津液布散周身；(4)肺之血络主养：调百脉之血，运行津血以濡养内外。肺络通过主气、主行水、主治节等生理功能以布散津液、渗灌气血、输布周身[4]，故肺络运行不畅往往是肺络病的发病本质。

《黄帝内经》虽然没有明确的“络病”学术名称，但对络脉病理变化的描述在不同篇章中皆可窥见。如《素问·痹论》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”《素问·举痛论》曰：“脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛。”吴以岭院士认为，所谓络病，是指疾病发展过程中，不同致病因素伤及络脉导致的络脉功能障碍及结构损伤的自身病变，以及致病因素和络脉病变引起的继发性脏腑组织病理变化[5]。肺络为病，六淫外邪尤其是风、寒、燥、热等邪气内侵,或是七情内伤, 或是痰湿瘀血阻滞, 或是久病伤及气阴均可损伤肺络而导致肺络病的发生, 产生络虚不荣、肺络郁滞、肺络绌急、毒邪滞络、肺络瘀阻、肺络损伤及络息成积等主要病理变化[6]。总之，肺络是肌体气血津液运行的重要通道，气血的正常运行和津液的正常输布是维持肌体脏腑组织正常生理功能的基础，由于络脉易滞易瘀、易入难出[7]以及管腔细小狭窄的结构特点，气血易受影响而运行不畅，邪气痹阻于肺络，肺络痹而不通是肺络发病的关键。

2.2 SS-ILD的病机特点 现代诸多医家对SS-ILD的病因病机进行了丰富和发展，如李正富、吴德鸿[8]等医家认为SS-ILD慢性期的根本病机是三焦阳气衰，脾胃虚弱，阳虚阴无以生，阴虚火旺，燥热内生，终致肺痿；曹世宏[9]认为肺气虚冷、肺燥津伤是本病的病因病机；王书臣[10]认为肺痹以肾气虚、肾阳虚为本，以肺络痹阻为标;范永升[11]认为本病的病因病机为内伤燥热，耗气伤津，久而精血亏虚，甚或阴虚血瘀；刘洋[12]认为病机上总属本虚标实,本虚责之肺、脾、肾，标实为痰、热、瘀阻于肺。笔者认为，内蕴燥毒，燥、毒、瘀阻络致使脏腑肌体失养是SS-ILD的病机关键。

2.2.1 燥蕴成毒：《素问玄机原病式》中记载有“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”[13]以及《黄帝内经》“燥胜则干”的理论。津血亏虚既是燥邪致病的病理改变，又是燥邪发生发展的诱导因素，而“干象”是其外在表现。《黄帝内经》云：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺。”若燥邪内犯脏腑，则最易侵扰肺金，燥邪煎灼肺中津液，肺叶失于濡养，日久痿而不用，发为肺痿。所以历代医家对于SS-ILD多从燥热立论，但SS-ILD起病隐匿，病程长，病情缠绵难愈，呈进行性加重，是SS的进一步发展，此时单纯用燥邪已不能解释，应该更符合“燥毒”的特点。或因先天素体阴虚燥热，或后天感受六淫毒邪、七情内伤等多种致病因素，入里化热化燥，伤津耗液，致使津液生成不足或水精布散通路障碍，从而燥象丛生，日久内蕴成毒，深入脏腑经络，导致皮肤、肌肉、孔窍、脏腑等失于津液的滋润营养，阴阳失调，脏腑不能正常发挥其生理功能，气血运行不畅，留滞成瘀，燥瘀互结阻络而成SS-ILD。既有口干少津、眼干少泪、肌肤枯涩干燥、咽干、阴道干涩等“干”象，又有毒邪内攻脏腑所致“肺热叶焦”，表现出干咳少痰、胸闷以及活动后气促，也可以引发肺动脉高压导致右心扩大、右心衰竭，或反复继发支气管、肺部感染导致呼吸衰竭[3]等呼吸系统异常表现。

2.2.2 因燥致瘀：《黄帝内经》云：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”津血同源异名，津和血都来自于脾胃运化之精微，是同一种物质的不同表现，两者关系密切，往往相互影响。不论因内燥还是外燥，病程日久，“久病入血”，燥毒灼津伤阴，津液枯涸，血液失于调和，血液浓稠，血行阻力增大，易停滞脉中形成瘀血。如清周学海有“阴虚必血滞”以及“津液为火灼竭，则血行瘀滞”之论[14]。燥瘀阻络，影响气机津液的蒸腾输布，又会加重燥毒。《医学真传》曰:“人之一身, 皆气血之所循行。 气非血不和, 血非气不运。”气、血均来源于先后天的精微物质，一阳一阴，共同维持肌体正常的生理活动。两者相互影响，难分难离，血病可以导致气病，而气的病理改变也可以影响到血液的运行。一为气虚则瘀：《医林改错》言：“元气既虚, 必不能达于血管, 血管无气,必停留而瘀。”SS-ILD属于慢性疾病，燥邪日久，必伤津耗气，血液循环缺乏气的温煦与推动，停滞于脉管而成瘀。二为气滞则瘀：刘小平[15]等认为燥毒或壅阻三焦阻碍气机。而且临床上发现，长期患有SS-ILD的患者或伴有不同程度的抑郁症，表现为情绪消极低落、默默不语、焦虑、注意力不集中等。情志不畅，肝气失于疏泄，三焦气机阻滞，气滞而不行，血随气积，血行障碍而瘀。正如《寿世保元》言：“……盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止。”

综上可知，在燥邪与津伤互相加重的过程中，SS-ILD的患者脉络中已有瘀血形成，临床上适当的加入一些活血药，往往能取得更好的治疗效果。

2.3 SS-ILD病在肺络 宏观领域的高度综合与微观领域的深入细分以及两者之间的完美配合是现代科学技术发展的总趋势[16]。结合现代诸多医家在络病理论基础上对SS-ILD的病位、症状、病史、辨证的探讨以及现代医学技术在微观领域的研究，笔者认为SS-ILD当属肺络病的范畴。从病程上看，SS-ILD起病隐匿，病程长，早期往往没有明显的症状以及体征，与叶天士“久病入络”的理论相似。从病位上看，SS-ILD发病范围广泛，外致皮肤黏膜孔窍，内致肺脏皆可出现相应病变，而肺阴阳两络沟通表里，遍布全身，肺络痹阻，肺“若雾露之溉”的生理功能不能正常行使，脏腑肌肤孔窍得不到津液的滋养，可表现咳嗽、肌肤孔窍干燥等相同的表现，同时根据现代医学研究，肺之气络的功效相当于肺内的气管-支气管系统、肺泡等，这与ILD损及肺泡的病理改变相对应。从致病因素看，王永炎院士[17]认为毒是由人体积存过多的生理或病理产物所生，提出了毒具有物质属性的特点。常富业[18]认为毒具有“功能受损、败坏形质”的功能。SS-ILD患者在细胞因子、炎症介质、细胞外基质等作用下，肺泡上皮与血管内皮细胞长期受累,逐渐形成肺纤维化，侯秀娟[19]等认为这些细胞因子和炎性介质属于内生之毒，这与中医燥毒侵袭肺络相类似。从理化指标看，秦长林[20]等总结认为SS-ILD的患者往往存在着红细胞聚集性增强、红细胞变形性下降等，导致血液黏滞性增大，在脉道中流速减慢，再加上络脉细小迂曲的结构特点，必然会存在明显的微循环障碍。Rafii R等[21]也发现当肺泡上皮细胞发生炎性反应时,炎性递质会在相关因子作用下进入血液,其中IL-4、TNF-α等炎性因子可以增强凝血启动因子的表达，从而促进凝血，而肺之血络相当于微血管循环、淋巴循环等，所以这与中医瘀血阻于肺络的观点高度相似。

综上，笔者认为SS-ILD当从肺络病论治，并且结合其燥、毒、瘀痹阻肺络的病机特点，当用“辛润通络法”论治SS-ILD。

3 SS-ILD治以辛润通络

3.1 辛润药物 纵观历代医家在运用辛润药时，用药观点各不相同。笔者通过阅读文献，总结众多医家对辛润通络法的运用，大致可分为3种：一为选用辛温辛香之品，《注解伤寒论》曰:“辛以润之,干姜之辛,以固阳虚之汗,津液不足而为渴。”取辛味药物行、散、走窜通络之药性，可布散阴盛阳衰所致停而不运之水津，以实现润燥的目的，如成氏在注释小青龙汤时曰：“水停心下而不行，则肾气燥……干姜、细辛、半夏之辛，以行水气而润肾。”二为辛味药与滋润药配伍使用，对于久病阴伤的患者，若一味使用辛温通络行津的药物，则会进一步加重患者阴虚的病情，若单独使用阴柔濡润之品，则因阴柔凉遏的药性而阻碍津液的化生和输布，所以在使用养阴生津药物的同时，配伍半夏、生姜、佛手等药物之辛，补而不滞，燥不伤津，刚柔相济。三为使用味辛质润活血之品，如当归、桃仁、菟丝子等辛润药物，既能行气通络，又可活血化瘀，既养阴生津，又防燥热伤阴，寓通于补，补而不滞。叶天士认为“久病入络”“络主血”“血结必入于络”，燥毒伤阴之阴津亏虚，用药选用辛温香燥之品，则恐燥热药食伤阴之弊，或辛温香燥只佐以适量滋阴生津之品，则血瘀阻络难得改善，治疗有失全面，从辛润通络的角度用药不具有针对性。笔者根据临床实践观察，认为SS-ILD“久病必虚”，应用辛润通络法最好选用味辛而体润的活血通络药物。

3.2 辨病用药，随证加减 综上所述，SS-ILD的病理性质属于本虚标实，阴虚、燥、毒、瘀并存，治疗时采用攻补兼施、扶正祛邪为治疗大法，笔者认为临床治疗SS-ILD时可辨病用药，使用辛润通络法，无论分期分型如何，皆可运用味辛体润的辛润药物，以当归、桃仁、菟丝子等为基础随证加减使用。当归味辛甘而性温，其性善动而体润，既能行血，又能养血，补中有动，行中有补，是治疗血分病的常用药，更兼行气疏郁，通络止痛的作用；桃仁苦平，体润多脂，行血破瘀，润燥通络止痛[22]；菟丝子味甘辛，性柔润，补肾益精，养阴通络，正如《本草正义》云：“菟丝子养阴通络上品。”

同时也不能拘泥于此，还要灵活辨证，根据阴阳失调的偏重，随证加减用药。对于阳气亏虚者可加入半夏、生姜、桂枝等辛温药物，以温阳益气，化气生津行津；对于阴津不足，脉络失养则可配伍麦冬、石斛、生地黄等养阴之品；若患者瘀血日久，常规辛润活血之品效果不佳，可加三棱、莪术等破血之品，同时还要配伍党参、黄芪、沙参、麦冬等扶正之药以防伤正[23]。所以在临床治疗SS-ILD，要抓住主要病机，辨病用药，同时随证灵活加减，活用辛润通络之法。

4 典型病案

王某，中年女性，2020年7月9日初诊：既往SS病史10余年，一直口服醋酸泼尼松、硫酸氢氯喹片、白芍总苷胶囊治疗。患者2年前于当地社区医院查体发现肺部间质性改变，未经系统治疗。1周前无明显诱因出现咳嗽咳痰，反复发作，故寻求中医治疗。刻下症见咳嗽咳痰，痰色白、质黏量多，对冷空气及刺激性气味敏感，无胸闷憋喘，自觉眼睛干涩，口干，口苦，无胸痛，无四肢关节疼痛，纳眠可，二便调，舌黯红、苔黄腻，脉沉滑。体格检查：四肢关节无明显肿大、变形，双肺呼吸音清晰，可闻及Velcro啰音。辅助检查：胸部CT示双肺间质性炎症；血沉63 mm/h；C反应蛋白50.7 mg/L；干燥综合征患者主观评分(ESSPRI)：干燥程度7分、乏力程度 4分、疼痛程度2分。西医诊断：间质性肺炎，干燥综合征。中医诊断：肺痿，证属燥毒互结，瘀血阻络。治法：润燥解毒，活血通络。处方：蜜百部、蜜紫菀、白前各15 g，荆芥、陈皮各12 g，前胡15 g,桔梗12 g，黄芩15 g，全蝎9 g，黄芪45 g，当归、炒桃仁各12 g，麦冬 15 g，甘草 6 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后30 min温服。2020年7月23日复诊，偶见咳嗽，痰黏量少，口干缓解，双眼干涩减轻，复查血沉 30 mm/h；C反应蛋白 7.82 mg/L；ESSPRI评分：干燥程度4分、乏力程度 3分、疼痛程度 1分。患者病情稳定，嘱继服14剂，定期复查。

按：患者中年女性，既往SS病史，现咳嗽咳痰，反复发作，综合脉证四诊合参，中医诊断为肺痿，辨证为燥毒互结，瘀血阻络。患者燥毒内蕴，煎灼津液，日久伤血化瘀阻于肺络，肺宣发肃降，通调水道的生理功能失常，故出现咳嗽咳痰，憋喘，头面诸窍、皮肤干燥的临床表现。以止嗽散为主方，宣肺化痰止咳；黄芩清热解毒燥湿；黄芪、当归取当归补血汤益气补血；麦冬滋阴生津；当归、桃仁解毒润燥、活血通络，补而不滞;全蝎走窜通络；甘草健脾益气、调和诸药。ESSPRI是用来衡量原发性SS患者症状的简单有效的指标，血沉、C反应蛋白是反应SS-ILD病情活动或加重的常用指标，ESSPRI相应评分以及血沉、C反应蛋白的降低说明辛润通络法具有缓解诸窍失养的临床表现，改善肺脏的生理功能，降低体内炎症因子表达的作用。

5 小结

综上所述,SS-ILD病程久、起病隐匿，久病入络入血，可从肺络理论出发，针对SS-ILD阴虚为本，燥、毒、瘀为标以及肺络痹阻的基本病机，运用辛润通络法，辨病选用当归、桃仁、菟丝子等辛润活血通络的药物，达到行气活血，滋阴润燥的治疗目的，同时随证偏重灵活加减，冀望对今后临床的辨病论治有一定的帮助和指导性意义。