探析仲景理中法及其加减变化规律

胡木 黄毅君 朱晓云 刘喜明

理中法即为仲景理中丸(汤)之治法也，其兼具补虚、温阳、散寒、燥湿之功，主治一切太阴虚寒之证，是太阴病的主要治法。太阴病者，以其脏有寒也，太阴是阳证转入阴证之枢机所在，为伤寒传变之关键，灵活运用理中法治疗太阴病在疾病的传变中显得尤为重要。脾胃乃气机升降之枢，太阴虚寒则升降之司失常，五脏六腑皆可随之病，故仲景在理中丸(汤)后又附有八种加减法，王好古将其称为理中八法，观八法之制，其加减变化规律极其细微，或加减药物，或增减剂量，或变换制剂，或守方不变，运用多种方法以适应病情变化，此正理中法加减变化之妙。仲景理中法之变法旨在明示后人理中法只为治太阴虚寒之常法，灵活运用理中法之加减变法才能更加适合太阴虚寒及其变症之施治。

1 理中法之内涵

理中法首见于《伤寒论》，其以理中丸(汤)为代表，理中丸(汤)在《伤寒论》见于霍乱病篇和阴阳易差后劳复病篇。霍乱者，寒邪直中脾胃，损伤脾阳，清浊相干，升降失常，而致吐泻，以理中法温中散寒，吐泻自止。大病愈后，久病以致脾阳虚弱，虚而不摄则喜唾，以理中法温暖中阳，津液自化。霍乱、大病差后喜唾皆属太阴虚寒，其治法为理中法，其代表方剂为理中丸(汤)，现代临床广泛用于胸痹、小儿慢惊、唾水不休、吐血、衄血、便血等属太阴虚寒者[1]。

1.1 理中释义

何为理中？理者，《说文》云其“顺玉之文而剖析之”也，疏理之意也，亦有治之意也[2]；中者，中焦也，太阴脾也，非阳明胃也；理中者，理中焦也，温通疏理太阴之阳也，如程郊倩云：“阳之动，始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名曰理中。实以燮理之功，予中焦之阳也。”[3]上焦心肺属阳，下焦肝肾属阴，中焦脾胃坐守中宫，乃阴阳交隅之所、脏腑升降之枢，太阴虚寒则上无升清宣发之功，下无降浊肃杀之司，如此则三焦皆殃，理中丸(汤)功专于脾，其能温理足太阴之气，太阴得理，则中焦之气上交于阳，下交于阴，阴阳交和，使水谷精微升而输注于五脏，水湿糟粕降而下通于六腑，如此五脏六腑之疾可愈，故名之理中也。

1.2 太阴虚寒

太阴脾者，湿土之脏，或因寒邪直中太阴、或因先天禀赋不足、或因误治失治，中气耗伤，损伤脾阳，阳不胜阴，阴寒内盛，脾虚不运，湿邪自生，以成太阴虚寒之证。太阴虚寒之病位在脾脏及其连属系统，其病机特点在于虚、寒、湿[4]，并以虚、寒为重；其本质在于脾阳不足，中虚不运，寒湿内盛；其临床表现多见畏寒肢冷、纳差、神疲乏力、便溏、腹胀、舌淡、苔薄白、脉沉细等症[5]。太阴虚寒，则脾之主司失常，诸症作矣，脾脏虚弱，气血生化乏源，则见气微、乏力、舌淡、脉微等症；脾阳虚弱，运化失司，则见鸭溏、下利等症；脾阳不足，统血之功失司，则见吐血、衄血、便血等症；脾脏虚衰，升降之枢失常，则见上吐下泻、吐利兼作等症；脾阳不足，寒湿内盛，故可见手足冷、脘腹疼痛、口淡不渴等症。

1.3 理中治在太阴虚寒

太阴虚寒的核心在于有中虚、阳虚、寒湿，理中法以补虚、温阳、散寒、燥湿四法治之，中虚者，以甘味之人参、白术、甘草补益之；阳虚者，以辛温之干姜温之；寒邪者，以辛散之干姜散之；湿者，以苦温之白术燥之，四法融为一法，太阴之虚得补、寒得温、湿得化、谷气得升，共显温阳理中之功。理中之法又以补益、散寒、温阳为核心，燥湿为辅，通过人参、甘草之补益与干姜之温散相结合，使补中则不壅滞，辛散则不耗气，二者相辅相成，补益中气之虚，散太阴之寒，温通疏理中焦之气，以复太阴升降之枢机，此乃理中之机要，凡加减变化之中必以补益、散寒、温阳为核心，燥湿一法为随证加减，如此方不离理中之本。

2 理中八法及其加减变化规律

理中八法是理中法的加减变法，出自《伤寒论》理中丸(汤)后的八种加减变化，王好古首次将其称为理中八法，如《医垒元戎》中云：“仲景理中汤主治、修制并见《金匮》并《伤寒论》及诸方杂例，人参、白术、干姜、甘草，后本经加减八法。”[6]此加减八法正是理中八法也。理中丸(汤)法乃常法也，然临证百变莫测，中焦病则邪气上下左右无处不到，虽证同而症有别，又有症同而有或轻或重之异，是故理中法又有理中八法之变法。根据理中法之加减变化可以将理中八法总结为：理中兼温肾降冲法、理中兼温肾散寒法、理中兼温胃止呕法、理中兼利水宁心法、理中增健脾升津法、理中增补中益气法、理中增温阳散寒法、理中守燥湿止利法。

加减变法者，用药之变化也，或一药之别，或一量之差，或剂型之异，方证皆有不同，其中深含妙义。正如《药治通义》中所说：“用方之妙，莫过于加减；用方之难，亦莫如于加减。”理中八法之化裁，有独加一二味者，有单减一二味者；有加减兼见者，亦有不加不减者；有剂量之变者，亦有剂型之变者，细思其变，加者有七，减者有三，只加不减者有四，有加有减者为三，不加不减者其一，其中有守法、有变法，变法又有增法、兼法等，方寸之间，不离法度，加减变法之规律蕴藏其间。

2.1 减药变法

八法之中凡减者唯白术一味，其有三见：脐上筑者、吐多者、腹满者。脐上筑者，土虚不制水，肾气动也，乃奔豚之气上冲，白术味甘补气而壅滞，兼有升清之功[7]，不利于奔豚气之下降，故当去甘壅而升清之白术；吐多者，脾脏虚寒，胃气上逆也，白术甘壅，壅则气机易滞，非气逆之所适宜也，又白术入脾，有升清之性，与降逆之法相背，故去白术；腹满者，脾阳衰微损及肾阳，阳虚生内寒，寒凝气滞，浊阴不化，以致腹满，白术甘壅，甘者令人腹满，壅补则致气滞，故腹满者去之。

观理中八法三种减法变化，病机仍是太阴虚寒，只是兼症不同，白术一味与兼症有碍，故去之，人参、干姜、甘草三味代表理中之核心，故守而不动。是故病机不变，兼症略有小异，而药物之功效与兼症之病性不宜，若留而不去反增兼症之病势，故常常以减去药物化裁，减法化裁时须守住核心病机，如此加减以应对千变之病症，方不乱阵脚。

2.2 加药变法

八法之中加味者有四：脐上筑者，肾之奔豚气动也，桂枝辛热，可降上冲之奔豚气，如《伤寒论》15条言“其气上冲者，可予桂枝汤”，又桂枝加桂汤中取桂枝降奔豚气之效，是故加桂枝以降逆气，则脐上筑可平，此则由脾及肾也，由后天之本及先天之本，脾之虚寒以致肾气来犯，治以理中兼温肾降冲法也；腹满，脾阳衰微，阴寒内盛，阳虚则补之温之，干姜温之在脾，取四逆汤之意，加附子一枚，同干姜温补脾肾，阳复则浊阴散而腹满自除，此则由脾病及肾，脾阳衰微，损及肾阳，治以理中兼温肾散寒法；吐多，脾脏虚寒，胃气因寒上逆也，生姜辛散，古人誉之为“呕家之圣药”，是以加生姜以温胃止呕，此则由脾及胃，由脏及腑，脾之虚寒致胃气上逆，治以理中兼温胃止呕法；悸者，脾脏虚寒不能运化津液，水液停聚而成水饮，水气变动不居，上凌于心，故而心悸，加茯苓以淡渗利水，宁心安神，此加减法由脾及心也，由子病及母病，脾之虚寒，水液不运，留而成饮，以致水气凌心，治以理中兼利水宁心法。

观理中八法之四种加法变化，脾脏之虚寒，已动其他脏腑之气，或动及肾脏水火之气、或扰及母脏之心气、或殃及在腑之胃气，病机已有转变，单以理中法难以效全，故以理中兼温肾降冲法、温肾散寒法、温胃降逆法、利水宁心法治之，此等皆需加法化裁兼治它脏它腑，方有效力。故病情相对复杂，或失治或误治，疾病由轻转重；或脏病传腑；或子病及母；或母病传子；或乘或侮，病机均已由本脏腑涉及到其他脏腑，常常以增加药物化裁，临证之时断不可见症而增药，否则有违圣人心法也。

2.3 增减剂量

加减之法，不可只知加减药味，药不变而量有变亦是加减法的一大精髓，理中八法之中，有三法是只增剂量不变药味的，如下：渴欲得水者，中焦虚寒，脾不能升散津液以上布于口则渴，加白术之剂量健脾升清，输布津液上承于口则口渴自止，此加减法则仍在脾脏，脾脏虚寒以致津液输布失司，治以理中增健脾升津法；腹中痛者，太阴虚寒不能荣养也，疼痛必轻而喜按，加人参之剂量以增补益之功，此加减法仍在脾也，脾之虚弱甚也，治以理中增补中益气法；寒者，虚寒甚也，当增温阳散寒之力，三两干姜功力尚微，故加至四两半以温中散寒助阳，此法仍在太阴脏也，太阴虚寒甚也，治以理中增温阳散寒法。

观此三者变法之基本病机都是太阴虚寒，病机不变，而虚、寒各有偏颇，原方之法仍合变化之症，故根据寒热虚实之异，调整或增健脾升津法、或增补中益气法、或增温阳散寒法，只需增减原方某一味药物的剂量便足以应对病邪上下左右之变动，剂量增减之多少又当据病情之轻重随证而定。故而疾病病机不变，而症状不同，或轻重有异，原病机之治法仍合当前病情，只需调整处方配比，增减剂量，以应对症状之轻重异同尔。

2.4 守法不变

仲景用药取药极其精微，加减变化之时如若仍能切中病机则可不加不减。理中八法不加不减，仍守原方者，八中有一，如下：下多者，还用术，此则言其下利较多，与常症相比更甚。下多者，气泄而不收，白术甘壅补气，兼能升清燥湿，切中下利之病机，故虽下利多仍用原方不变，此加减之治法则仍在脾脏，脾之虚寒以致湿盛下利，治以理中守燥湿止利法。理中丸服法之后又明言腹中未热，当益至三四丸，临证如若暂无显效，识准病机，守法不变，假以时日，定有良效。故症虽有小异，然病机切中不变，其治法与当前病情仍极为贴合，此时当稳守原方治疗。抑或治法严守病机却无效验，乃病重药尚轻之故，仍当守法治之。为医者，当善识证，当生定力，知变更知守，守法不变以应万变，方是变化之源。

2.5 变换剂型

病有缓急之分，药有缓急之制，理中有丸与汤之别，以剂型之变化适应疾病之缓急，亦是加减之变法。丸者，缓也，不能速去之，其用药之舒缓而治之意也。汤者，荡也，去大病用之，一缓一速，各有所长。然霍乱病是为急症，为何《伤寒论》用理中丸之缓剂？而不用理中汤之速剂，原文亦说然不及汤法，为何丸不及汤却还用理中丸主之。概霍乱是为急症，用理中丸者以丸剂方便速捷，于危急之刻可迅速给药，相对于汤有时效优势。然丸不及汤者，是言丸剂组成固定，不便加减，力量不若汤剂，故丸后列有汤剂加减八法[8]。是故理中丸临床一用于慢性病缓治而起效，二用于急症快速便捷而施治。而理中汤效宏而力捷，一用于病情重者，二用于理中丸力量不及者，三用于病情复杂多变，需加减变化者。故以剂型之不同应对病机之缓急，亦是加减变化之妙。

3 结语

仲景理中法及其加减进退之变化极其细微，其加减变法从守方、剂量、药物、剂型多个方面变化以适应病症、病机之转变，从理中八法可以看出仲景用药极其慎重，其加减化裁从不轻易增减药物，即使增减药物亦要在病情复杂涉及它脏之时增减一味而已，故临证用法，当谨慎细微，不可见症用药。故为医者当细心体会理中法及其加减进退变化之妙机，临证方能灵活运用理中法应对错综变化之疾病。