《伤寒论》中寒热错杂致中焦枢机不利的机理及证治探析

万小辉 李佩佩 王静 孙云强 马淑然

寒热错杂是寒证与热证交错在一起同时出现[1]，极易导致气机升降失常，从而出现脏腑功能紊乱。《伤寒论》对寒热错杂方证的认识主要分为五类，第一类是治疗表寒里热证，以大青龙汤证、麻杏石甘汤证、桂枝二越婢一汤证、麻黄连轺赤小豆汤证、附子泻心汤证为代表；第二类是中焦寒热夹杂证，以三泻心汤证为代表；第三类是上热下寒证，以栀子干姜汤证、黄连汤证、乌梅丸证、干姜芩连人参汤证、麻黄升麻汤证为代表；第四类是阴阳失调证，以炙甘草汤证、白通加猪胆汁汤证、通脉四逆加猪胆汁汤证为代表；第五类是少阳失和证，以小柴胡汤证、柴胡桂枝干姜汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证为代表。

在这五类之中，无论是表寒里热证、上热下寒证、阴阳失调证还是少阳失和证，在疾病发展过程中都会或多或少影响中焦脾胃功能，出现中焦寒热错杂证。因此，探讨仲景关于寒热错杂致中焦枢机不利的机理对于辨治各种寒热错杂证均有一定的指导意义。

1 寒热错杂形成的病因病机

造成寒热错杂的原因多种多样，病机错综复杂，临床表现各异。《黄帝内经·素问》云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，素体因素的不同，脏腑禀赋强弱的差异，加之感受邪气的性质各异，形成不同程度的寒热错杂证，故寒热错杂证的形成与感邪性质和机体体质密切相关，其具体机制包括以下几个方面。

1.1 寒邪伤阴，热邪伤阳

中医学认为，“寒为阴邪，易伤阳气”“阴盛则阳病”[2]；但若寒邪过盛，阳气被郁，郁久化热，反而伤阴，形成寒热错杂证：如太阳病外感寒邪较重，阳气郁闭，郁而化热之大青龙汤证；太阳病汗下后，邪气入里化热，肺热伤津之麻黄杏仁甘草石膏汤证；厥阴病寒邪入里，郁而不达，化热伤阴，致肺热津伤、咽喉不利、吐脓血之麻黄升麻汤证等。

同理，“热为阳邪，易伤阴气”“阳胜则阴病”[2]；但热为阳邪，伤阴耗气，日久阴损及阳，亦可致阳气虚损，甚则亡阳。正如李东垣《脾胃论》所言“火为元气之贼”“火与元气不两立”；丁甘仁认为，伤寒可以化热，有亡阴之变；而温病亦可以转寒，有亡阳之危；“皆因体质偏颇，六经气化差异”[3]：如湿温病后期，易出现阴虚低热的症状，且易误治伤阳，寒凉郁遏，或阴竭不能敛阳，真阳浮越，而出现真寒假热之证[3]。

1.2 阳虚受热，阴虚受寒

中医学认为，“阳虚则阴盛”“阳虚则寒”，即机体阳气虚损，其温煦、推动、气化功能减退，出现虚寒内生的病机[2]。但阳虚亦可感受热邪而出现寒热错杂之证，可由素体阳虚，复感邪热，壅聚心下，导致气机痞塞而出现“心下痞”，如附子泻心汤证；或因少阳证误用下法，导致脾阳虚衰，邪气内陷而出现寒热错杂痞证，如半夏泻心汤证；或伤寒误用下法，致中焦虚寒，复感外邪乘机内陷，热扰胸膈而出现上热下寒证，如栀子干姜汤证等。

同理，“阴虚则阳亢”，“阴虚则热”，即机体阴液不足，凉润、宁静、抑制功能减退，阴不制阳，出现虚热内生的病机[2]。但阴虚亦可感受寒邪而出现寒热错杂之证，如阴虚体质者，骤然感受寒邪，致外邪直中入里，而形成内有虚热外有实寒之寒热错杂证。

2 寒热错杂易致中焦枢机不利

脾胃同居中焦，为后天之本，气血生化之源。脾胃为人体气机升降的枢纽，人体脏腑、经络、气血、阴阳的升降运动，以脾胃为中心，相互配合，维持机体的正常生命活动[4]。表邪入里，或里邪出表；上病及下，或下病及上；阴阳失调等均会影响脾胃气机升降。脾胃气机升降失常，不仅影响脾胃功能，也可出现其他脏腑的病变。因此，寒热错杂影响中焦气机升降与脾胃的生理特性密切相关，与脏腑之间的病传亦密切相关。

2.1 与脾胃的生理特性有关

脾与胃，一脏一腑，一阴一阳，一升一降，其生理特性概括为“水谷纳运协调，气机升降相因，阴阳燥湿相济”[2]：首先，胃主受纳，脾主运化，二者纳运协调，维持机体营养物质的消化与吸收，故《景岳全书·脾胃》言：“胃司受纳，脾主运化，一运一纳，化生精气。”其次，脾胃为人体气机升降之枢纽，脾主升清，胃主降浊，相反相成，“脾气升则肾气、肝气皆升，胃气降则心气、肺气皆降”[2]，人体气机升降调畅。第三，脾为阴脏，喜燥恶湿；胃为阳腑，喜润恶燥，二者燥湿相济，阴阳协调，故《临证指南医案·卷二》言：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也。”

脾胃五行属土，位居中央，其纳运、燥湿、升降功能正常，则维持人体正常生命活动，当脾胃纳运、燥湿失常时,最终均可出现升降失常症状[5]。而脾寒胃热是脾升胃降失调的主要病理因素之一[6]。如《素问·太阴阳明论篇》云“阳道实，阴道虚”，即脾病多虚、胃病多实[7]，脾气虚衰，寒湿内生；胃气壅实，易从热化；或因燥、湿之邪侵犯胃、脾，亦引起胃阴不足，热从中生，脾阳受损，寒自内生，从而形成脾寒胃热之寒热错杂证。脾寒胃热，纳运失调，燥湿不济，则气机升降功能失常，出现脾气不升而下利不止，胃气不降而恶心呕吐的症状，因此，基于脾胃的生理特性，易形成寒热错杂之势，从而影响中焦气机升降功能。

2.2 与脏腑之间的病传相关

《素问·刺禁论篇》曰“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”，即五脏气机的升降出入运动均有赖于脾胃的转枢作用，脾胃为人体气机升降之枢纽。《劳伤解》也记载“脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞，火降则水不下寒，水升则火不上热，平人下温而上清者，以中气善运也”，即上焦心肺多降，下焦肝肾多升，中焦脾胃枢转运行使得上下以交通[8]。《四圣心源》言：“中气衰则升降窒,肾水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滞而气病……四维之病,悉因于中气。中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”因此，若脾气虚寒，胃热壅实，不仅影响中焦气机升降，并可导致其他脏腑功能紊乱。

笔者认为，基于五行生克制化理论，五脏之间气机的升降出入运动，以脾胃为枢纽，相互作用，相互影响，即脾胃气机升降失常可导致脏腑功能紊乱，而脏腑寒热失调亦可影响中焦枢机不利。以《伤寒论》厥阴病言，其基本病机为“寒热错杂，上热下寒”[9]，即厥阴肝为风木之脏，肝主疏泄而寄相火，邪陷厥阴，疏泄失常，气郁化火，上炎犯胃而为上热；肝失疏泄，克伐脾土而为下寒，遂成上热下寒证。如刘渡舟老师认为“厥阴疏泄不利，气机失调，以致寒热格拒上下，阴阳气不相接，并进而影响脾胃不和，升降失常”[10]。少阳病亦是由于胆腑郁热，枢机不利，进而影响脾胃升降失常而出现“口苦、咽干、目眩，心烦喜呕，默默不欲饮食”。因此，寒热错杂不仅可直接影响中焦气机升降，亦可由其他脏腑的寒热变化而导致中焦枢机不利。

3 平调寒热、斡旋中焦气机为治疗寒热错杂证之根本

寒热错杂致中焦气机升降失常，表现出脾气不升而下利不止，胃气不降而恶心、呕吐等，同时伴有其他脏腑功能失调的临床表现。仲景谨守病机，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，以寒温并用，固护脾胃为治疗大法，以平调寒热，恢复中焦气机升降为根本。

3.1 辛开苦降以畅中焦

《伤寒论》中三泻心汤证，即半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证，其病机为寒热之邪痞塞中焦，脾胃气机升降失常而出现恶心、呕吐等胃气不降之证，以及肠鸣、下利等脾气不升之证，三方中均用半夏、生姜或干姜之辛温温中散寒，消痞散结；黄芩、黄连苦寒泄热，人参、甘草、大枣健脾益气，扶助中气，如此，寒温并用，辛开苦降，实为调“和”脾胃[11]，顺其升降。郝万山教授认为泻心汤是治疗半上半下枢机不和之方[12]。叶天士认为“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字尤为紧要”。《圆运动的古中医学》提出“人身中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”。

3.2 清上温下以畅中焦

《伤寒论》中仲景运用清上温下，寒温并用法，结合或补、或消、或升，和调寒热阴阳，交通上下，使气机升降有序而寒去热除[11]。如栀子干姜汤证、黄连汤证、干姜黄芩黄连人参汤证、乌梅丸证、麻黄升麻汤证等，均为上热下寒证，下寒即脾阳虚寒，或因素体脾胃虚弱复感外邪，或因伤寒误用下法；上热或为胃热，或为胸膈郁热，或为肺热等。方证以附子、干姜等辛温之品，温阳健脾；以栀子、黄芩、黄连等苦寒之品，清泄热邪；或以知母、葳蕤、天冬、石膏等滋阴清肺；以人参、白术、炙甘草等健脾益气；如此，寒温并用，清上温下，和畅中焦，使脾胃健而气机畅，上下通而寒热除。正如《素灵微蕴·藏象解》记载“升水木而降火金，其权在土，土气不运则四维莫转”。

3.3 解表清里以畅中焦

《伤寒论》中表寒里热证包括表实寒里实热证与表虚寒里实热证。无论是外感寒邪还是内伤于寒均易引起气机升降出入受阻[13]。以大青龙汤证为例，《素问·玉机真藏篇》曰：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热。”故大青龙汤证为外感寒邪较重，郁闭化热为次，以麻黄六两辛温解表寒，以石膏辛寒清里热，且以炙甘草、大枣和脾胃，如此，解表清里，培土化源；附子泻心汤证为素有阳虚，表阳不固，而复感无形邪热留扰中焦，导致中焦痞塞，气机升降失调，以大黄、黄连、黄芩泄热，附子温经扶阳固表，寒热同用以复中焦升降之职。

3.4 和解少阳以畅中焦

《伤寒论》少阳病为邪犯少阳，致半表半里枢机不利，胆腑郁热，进而影响脾胃升降失常出现“口苦、咽干、目眩，心烦喜呕，默默不欲饮食”。以小柴胡汤证为例，柴胡、黄芩苦寒清降，干姜、半夏辛温散邪，又以人参、大枣、炙甘草调补中焦，寒温并用，升降协调，和畅气机。

3.5 调节阴阳以畅中焦

阴盛戴阳证为寒热错杂证的特殊证型，其“利不止”为真阳衰微所致，但“干呕、烦”却非胃热所为，实为阴寒极盛格拒热药而“干呕”，虚阳扰心则“烦”，即阴寒内盛，气机的升降出入，尤其是阳气的入或降受阻，出现格阳于外或上的情况[13]。故以白通加猪胆汁汤破阴回阳，宣通上下，以人尿、猪胆汁引阳入阴，阴阳调和，则气机和畅。

4 结语

综上所述，寒热错杂易致中焦枢机不利，而仲景寒温并用，重视脾胃气机升降，组方用药以平调寒热，恢复中焦斡旋功能为根本，这一学术思想，为后世学者提供了宝贵的财富,值得深入挖掘。