慢性心力衰竭合并抑郁研究进展

盛 春

中南大学湘雅护理学院，湖南 410000

据中国心血管病报告，目前国内心力衰竭现患人数已达450 万例，死亡率和再住院率居高不下[1]。心力衰竭不仅导致医疗成本增加[2]，卫生医疗利用率不足[3]，同时严重威胁人们的身体健康。因此，如何防治心血管疾病已成为全球21 世纪重大的公共卫生问题。与一般人群相比，抑郁在心力衰竭病人中的发病率高5 倍[4]，我国慢性心力衰竭病人抑郁症患病率约为40.1%[5]。美国心脏协会将抑郁症列为继肥胖、高血压、糖尿病、吸烟之后的第五大心脏病危险因素[6]。抑郁作为心力衰竭的常见合并症之一，是心力衰竭病人死亡的独立预测因子[7⁃8]。本研究旨在通过对慢性心力衰竭合并抑郁的临床表现、诊断工具、治疗手段等进行综述，为临床研究提供参考。

1 相关概念

1.1 慢性心力衰竭 心力衰竭是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合征，具有预后差、病死率高等特点[9]。

1.2 抑郁 抑郁障碍是由多种因素相互作用导致的心境障碍，主要以显著而持久的心境低落、兴趣减退为主要临床表现，伴有相应认知和行为改变，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。具有反复发作的倾向，间隙期大多缓解，部分可有残留症状或转变为慢性，多次反复发作者往往预后不良[10]。美国精神学协会（American Psychiatric Association）的《精神疾病诊断与统计手册》（DSM⁃Ⅳ）[11]将抑郁划分为情绪障碍、悲伤、情绪调节障碍或重度抑郁障碍，持续时间略长。

1.3 心力衰竭合并抑郁

1.3.1 临床表现 心力衰竭合并抑郁与典型的抑郁症比较有明显区别，前者表现常与心力衰竭症状相互重叠[12]，主要包括疲劳或精力下降、体重改变、食欲下降、睡眠障碍、情绪低落、兴趣丧失等。通常心内科就诊的抑郁病人常诉胸闷气短、心慌、深呼吸后自觉缓解或舒服，心电图显示并无明显缺血或心律失常改变，或不足以解释其持续不适症状。

1.3.2 生物学机制 国内外学者提出了多种生物学机制解释抑郁症和心力衰竭潜在的关系，如下丘脑⁃垂体⁃肾上腺轴功能障碍、心率变异性降低、血凝过快（血小板活性升高）、内皮功能障碍、炎症加剧、儿茶酚胺升高、海马体血流异常、遗传等多种潜在生物学机制，进一步诱发血压骤升、动脉痉挛、胸闷、心悸等症状从而加重心力衰竭病人的心功能障碍[13⁃17]。心力衰竭病人延缓抗抑郁治疗进程而出现的病理后果尚不清楚，需要更多的研究阐明其潜在机制。

1.3.3 流行病学特征 抑郁症状在慢性心力衰竭病人中较常见，有报道称，我国慢性心力衰竭病人抑郁症患病率约为40.1%[5]，部分欧洲国家心力衰竭合并抑郁症患病率为10%～79%[18]；无症状病人占10%，而严重功能障碍病人可达40%，其患病率与心力衰竭的严重程度有关[7]。温雪梅等[5]研究表明，心力衰竭病人中女性合并抑郁的发病率高于男性，与Williams 等[19]研究结果基本吻合。虽然抑郁的发生与性别并没有特殊的关联性[20]，但Orszulak 等[21]研究认为，女性相对于男性表现出较脆弱的心理特征；男性和女性在抑郁症人口统计学、临床症状、行为和心理社会预测方面存在显著差异[22]。因此，确定抑郁症状的性别差异是否有助于发展以性别为导向的风险评估，以及确定基于性别的干预措施减轻抑郁症状仍需要更多试验性研究进行探索。

1.3.4 评估筛查 根据病史、体格检查、精神状态、抑郁量表等进行综合评估，针对抑郁病人的症状进行量化评分，这些量表具有不同的敏感性和特异性，但不能取代临床检查作为诊断工具[23]。国外自我报告量表主要包括病人健康问卷(PHQ)、贝克抑郁量表(BDI)、住院焦虑抑郁量表(HADS)、心脏抑郁量表(CDS)和流调中心抑郁量表(CES⁃D)。美国心脏协会的一项科学咨询认为PHQ 测评心血管病人的效果最好[24]。国内心血管疾病方面常用的量表为PHQ、抑郁自评量表（SDS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）。量表可按照自评和他评分为两大类，他评量表（如HAMD）需要专业的精神科医护人员进行测评且耗时长，因此在精神科应用较多，而自评量表则在非精神科应用更为广泛[25]。此外，国外多项研究指出心血管疾病病人应早期进行抑郁筛查[26⁃27]，与梁思宇等[25]观点一致，及早识别心力衰竭合并抑郁可避免抗抑郁药不恰当使用，改善病人的生存质量，减少医疗资源浪费。目前，关于慢性心力衰竭疾病的针对性抑郁量表及其信效度评价研究较少，且国内对心力衰竭合并抑郁筛查多用于后期的疗效评估指标，未来可考虑将其作为预防手段对目标人群进行常规筛查与早期评估。

2 抑郁对慢性心力衰竭病人的影响

2.1 抑郁可增加心力衰竭的发病风险 国内有研究发现，抑郁障碍病人心力衰竭发病率与抑郁程度呈正相关[5]，与国外相关研究结果[28]一致，纽约心脏病协会(NYHA)分级心功能越差，患抑郁症的可能性越大。Garfield 等[29]在没有预先诊断心脏病的基线上对美国退伍军人进行抑郁与突发心力衰竭的关系研究发现，患抑郁症的人群发生慢性心力衰竭的可能性比没有该症状的病人高20%左右。随后Gustad 等[28]将研究对象扩展到普通人群，延长随访时间后得出了普通人群与慢性心力衰竭人群研究结果一致。抑郁症或抑郁症状的出现可增加心力衰竭患病风险，针对抑郁症状的预防与治疗策略可延缓心血管疾病的发展进程。

2.2 抑郁使慢性心力衰竭病人再入院率上升 抑郁是心力衰竭病人再住院的独立预测因素。多项研究表明，抑郁与心力衰竭住院风险增加相关[8,30]，且Moraska等[31]研究发现，中重度抑郁与心力衰竭再入院风险有关，与相关研究结果[32]一致。虽然这些研究采用了不同的研究设计和干预措施，但结果都表明抑郁是心力衰竭病人住院和再住院的风险因素，改善慢性心力衰竭病人的抑郁症状，可降低再住院率。有研究报道，有抑郁症状的心力衰竭病人会延缓入院，考虑该类病人可能无法将自身症状归因在慢性心力衰竭上，其次逃避自责的心理状态也会使其入院时间晚[33]。抑郁症是一种慢性反复性疾病[34]，大多数预测心力衰竭病人再入院率的研究时间间隔为30 d，故在随访间隔时期及再住院次数的研究上仍具一定探索性。

2.3 抑郁程度与心力衰竭病人病死率的关系 抑郁是心力衰竭病人不良结局的独立预测因子。夏文芳[35]对武汉各医院慢性心力衰竭病人调查研究显示，抑郁组病人总死亡率高于非抑郁组，且随着抑郁症状加重，总死亡率呈上升趋势，与温雪梅等[5,18]研究结果一致。一项Meta 分析显示，重度抑郁症与心力衰竭死亡率增加相关，轻度抑郁症与之无相关性[36]。Adelborg 等[7]在调整了吸烟、酗酒、社会经济因素等混杂因素影响后对1995 年—2014 年住院心力衰竭病人进行调查发现，抑郁症病史是左心室射血分数＜35%心力衰竭病人全因死亡率的不良预后因素。由此可见，心力衰竭合并抑郁情绪障碍的常规评估有助于预测心力衰竭病人的死亡风险。另外，郭宁红等[37]认为抗抑郁药的使用可能增加心力衰竭病人的全因死亡率，考虑可能是药物未有效发挥作用、心力衰竭基础用药与之拮抗等原因。因此，晚期心力衰竭病人不仅应定期评估抑郁症状，还应审慎、合理使用抗抑郁药物。

2.4 抑郁症状影响心力衰竭病人生活质量 有研究表明，抑郁与非抑郁心力衰竭病人生活质量评分有显著差异[38]，与吕蓉等[39]研究结果一致。抑郁症状是心力衰竭病人生活质量的重要预测因素，慢性心力衰竭病人的抑郁症状会间接影响其生活质量评分（HRQoL）[40]。可能是慢性心力衰竭病人的抑郁症状影响了对自身疾病的看法[10]，出现消极应对行为较多，导致其生活质量更差。医护人员应对心力衰竭病人合并抑郁症状予以重视，设计合理的干预措施减轻心力衰竭病人的抑郁情绪，以提高其生活质量。

2.5 抑郁症状影响心力衰竭病人的自我管理 多项前瞻性研究调查了抑郁和慢性心力衰竭自我护理之间的关联[41⁃46]，表明抑郁症状可引起慢性心力衰竭病人自我护理能力下降。研究报道，抑郁症导致自我护理不良可能与抑郁症病人动力缺乏、精神不足有关[10]。另一项研究发现，只有轻度抑郁症与心力衰竭的自我护理不良有关[45]。而Lee 等[44]研究结果则显示，抑郁症越严重，自我照顾能力下降的概率就越小，与之前研究结果并不一致。由此可见，情绪的变化及发展并非直线上升的过程，可考虑进行情绪波动有关的大样本随访调查研究。而不良的生活行为方式往往与心力衰竭的传统风险因素密切相关，如缺乏体育活动、不健康的饮食、肥胖和较差的生活方式。另外，Gathright 等[46]研究也表明，服药依从性为抑郁症状与心力衰竭死亡率之间的中介因子。自我效能感、社会支持、疾病严重程度可能影响抑郁与自我照顾不良之间的关系，加之其心理因素本身的复杂性及时间变化，导致病人自我管理的复杂化。

3 慢性心力衰竭合并抑郁的干预措施

3.1 药物干预 目前，临床常用的抗抑郁药物包括选择性5⁃羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、三环类抗抑郁药（TCA）、四环类抗抑郁药、选择性5⁃羟色胺去甲肾上腺素摄取抑制药（SNRIs）和选择性5⁃羟色胺1A 受体激动药等[47]。抗抑郁药物的主要潜在风险之一是其延长心肌细胞动作电位，其中TCA 抗抑郁药为传统的广谱抗抑郁药，副作用较多[48]，可能增加室性心律失常的风险，较少使用。在治疗心血管疾病方面，SSRIs 以盐酸舍曲林和艾司西酞普兰使用最为广泛，其抗抑郁效果较好，不良反应少，为心力衰竭一线药物[47]。但有研究表明，艾司西酞普兰、舍曲林治疗虽具有一定的心血管安全性，但并没有最大限度地改善抑郁程度或心力衰竭状况[49⁃50]。另外，Veien 等[51]研究指出，接受抗抑郁药物治疗病人的死亡风险增加49%，与国内郭宁红等[37]研究结果类似。由此可见，SSRI 类抗抑郁药物在心力衰竭方面的应用效果尚不明确。有研究指出，柴胡疏肝散[52]、益心解郁汤[53]等对心力衰竭合并抑郁障碍的病人有一定疗效。心力衰竭病人多为老年群体，医护人员应重视对心力衰竭合并抑郁病人用药时的风险效益评估，对心力衰竭病人抗抑郁药物治疗的安全性、灵敏度、预后及药物最佳效果评价等方面仍有待进一步研究讨论。

3.2 非药物干预

3.2.1 心理干预 随着“双心医学”理念受到重视，心理干预广泛应用于包括心力衰竭在内的各类心脏疾病，包括访谈疗法、放松疗法、认知行为疗法等。相关研究表明，心理干预能有效改善心力衰竭抑郁症状，重塑病人对抗疾病的信心，改善预后[54]。朱训明等[55]研究指出，放松疗法在改善老年慢性心力衰竭病人焦虑及抑郁情绪、增强自我效能、改善心功能等方面疗效良好。认知行为疗法能降低心脏病病人的抑郁程度，改善生活质量、预后[56]。目前，国内行为认知疗法已广泛用于其他疾病的抑郁症治疗且取得较好效果，但用于心力衰竭病人的研究较少，是否可将认知行为疗法作为单独疗法或联合抗抑郁药物等其他治疗策略的效果有待进一步研究及证据支持。此外，开展心理治疗也需医务工作者进行系统、专业的技能培训，同时应综合个人工作经验、医学伦理、法律、病人对其心理治疗的接受度等多方面考虑。

3.2.2 其他干预措施 已有研究证明，运动疗法在减轻病人负性情绪、改善生活质量方面有良好前景[57]，适当、正确的运动方式能提高机体对药物的反应，改善病人营养状况[58]。周佳佳[59]研究指出，穴位按摩法联合五音疗法有利于改善气虚血瘀型慢性心力衰竭并发焦虑、抑郁病人的抑郁情绪。

4 小结

慢性心力衰竭合并抑郁是一种常见共病，其发病率高，抑郁对心力衰竭的发生发展起着一定的作用，是心力衰竭病人不良结局的独立预测因子，值得医务人员重视。现阶段两者发病机制缺乏深层次的研究，需要进一步研究阐明潜在的病理生理学机制，并确定最佳的管理策略。虽然多项研究表明药物治疗与非药物治疗都有不错的效果，但对于心力衰竭病人抗抑郁药物治疗的安全性、灵敏度、预后及药物最佳效果的评价等方面仍有待进一步研究。