ICU 有创机械通气病人早期活动多学科诊疗团队协作性的质性研究

王雪琴，张川林，米 洁

重庆医科大学附属第一医院,重庆 400016

多学科诊疗（multi⁃disciplinary treatment，MDT)现已成为全球医学领域的重要模式之一，因其既高度分化又高度综合的解决问题模式，被国际上公认为有效的疾病管理和干预措施[1]。2018 年1 月4 日，国家卫生与计划生育委员会医政医管局发布的《进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020 年）考核指标》指出，以病人为中心，推广MDT 模式，促进各专业协同协调发展，提升疾病综合诊疗水平及病人医疗服务舒适性[2]。ICU 有创机械通气病人早期活动涉及重症医疗、护理及康复医学的跨学科领域，干预过程中存在诸多问题。本研究选取参与ICU 有创机械通气病人早期活动实施的临床一线医护技人员进行深度访谈，旨在了解并总结在MDT 模式下开展ICU 有创机械通气病人早期活动的合作方式、存在的问题及实施阻碍，为标准化实施提供参考和借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象 采用目的抽样法，选取国内ICU 有创机械通气病人早期活动开展较成熟的重庆医科大学附属第一医院、北京协和医院、中南大学湘雅医院、武汉协和医院、四川大学华西医院、东南大学中大医院、兰州大学附属第一医院7 所医院ICU 有创机械通气病人MDT 早期活动团队成员，包括医生、护士、康复师作为访谈对象。纳入标准：ICU 有创机械通气病人早期活动的执行者。当资料分析不再出现新主题时表示资料饱和。最终14 名医护技人员参与访谈，见表1。

表1 受访人员基本信息

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 采取一对一的半结构化访谈法进行质性研究。通过线上访谈（电话、微信语音）的方式，访谈前由研究者告知访谈对象本次访谈的目的、内容、方法，承诺遵循保密原则，取得录音同意后，双方在安静、独立的环境中进行，研究者做好笔录及录音，每次访谈持续30～45 min。研究者通过查阅资料、咨询专家等方法制定访谈提纲。访谈提纲为：您所在科室的早期活动团队是如何为ICU 有创机械通气病人开展早期活动的？您对早期活动团队之间的配合有何感悟？您觉得ICU 有创机械通气病人早期活动团队协作有哪些阻碍？

1.2.2 资料分析方法 访谈结束后24 h 内将录音整理成文稿返回给受访者确认，保证准确性，为每名受访者的访谈确认稿编序。将收集到的资料进行归纳整理，在访谈资料的分析过程中采用Colaizzi 7 步分析法[3]：仔细阅读所有记录；择取有重要意义的陈述；对反复出现的观点进行编码；将编码后的观点汇集；写出详细无遗漏的描述；辨别出相似的观点；对存在疑问的地方，返回受访者处求证。

2 结果

2.1 MDT 早期活动团队工作没有规范化流程

2.1.1 缺乏系统性评估ICU 有创机械通气病人的早期活动启动标准 ICU 有创机械通气病人开展早期活动前，MDT 团队需系统性评估病人的启动标准，预测并把控早期活动过程中的安全风险[4]。本研究发现，系统评估早期活动启动指证，并按照规范开展的ICU并不多。14 名受访者中只有1 人提到早期活动之前的系统性评估流程，其余13 人均表示未进行过系统的启动指证评估。A4：“一般按他（病人）的肌力标准或者肌力几级这些（来评估），没有专门的评估工具。”A7：“根据病情，不同的病人开始早期活动的时间不一样，只是按他的肌力，没有一个专门的（评估）工具。”A9：“主要方式是医生查房时评估病人可以下床进行早期活动。”A5：“只要病人能够主观配合的时候，如果没有什么太多问题的话这个病人已经可以开始进行一个活动了。”A10：“病人的心率是稳定的，脉搏在一段时间中保持是稳定的，这个时候就可以进行康复干预。”

2.1.2 早期活动内容缺乏科学性 本研究中ICU 开展有创机械通气病人早期活动的方式普遍取决于ICU现有的辅助工具（如握力球、床上脚踏车、轮椅等），没有根据量表科学地评估结果，为病人制定相应的早期活动方案。A1:“实际上我们在做的运动方式还都是抗阻力训练及吸气/呼气的训练，没有其他”。A6：“我以为的早期活动就是把带管的病人从床上搬到轮椅上，然后坐在轮椅上，以及使用蹬车仪让病人做这些被动的活动。”A8：“因为活动工具不多，所以病人活动一般都选择现有的那几个项目，我们是没有评估活动内容的（工具），不清楚康复师有没有自己的一套评估工具。”A13：“具体没有（活动方案），（病人）能坐就坐起来，能站就站起来”。A14：“有创通气病人一般没到下床（活动）那一步。”

2.2 MDT 早期活动团队协作性有待加强

2.2.1 医生角色弱化，以护士为主 鉴于ICU 有创机械通气病人早期活动实施的复杂性，MDT 团队系统性评估此类病人早期活动的启动标准及安全风险，对保障病人安全有着重要意义。但本研究发现，ICU 医生作为MDT 早期活动团队成员，参与度明显不够。而活动实施也通常是以进修和学习的医生为主，他们并未经过系统的早期活动相关知识的培训，对于病人的安全风险把控、病情动态观察以及活动中不良事件的应急处理是否到位，值得思考。A3：“整个下床活动的过程中，可能康复师和医生不一定全程参与，护士一定会全程参与的，因为她/他要负责这个病人的安全。”A4：“因为现在主治轮流制嘛，主要由下面管床（进修、学习）医生在做这些事情。”A9：“（早期活动中）护士需要做的就是（保证病人）安全，基本上是听护士来指挥，因为我们的进修医生比较多嘛，除非是这个病人特别困难，我们会要求主管医生在床旁。”A7：“主要是护士来做（早期活动）。”A12：“为保证病人安全，医生应该在（早期活动）评估中占主导地位，而实际上并不是这样。”A11：“我们想开展一些，但是主管医生不理，开展起来难度较大，对病人的病情要求也非常高，所以存在很大的困难。”

2.2.2 康复师和呼吸治疗师在MDT 早期活动团队中可被取代（团队分工不明确） 有些受访者认为，由于康复科/呼吸科对病人早期活动的实施并没有特殊性，科室内部开展的早期活动可以代替康复师/呼吸治疗师开展的早期活动。A8:“早期活动过程中，康复师和我们一起协助（病人）活动、观察（病人病情），他们也没有什么特别的（康复措施）”。A9：“目前很少来请呼吸（治疗师）或康复师来我们科室做呼吸康复，因为我们科的医生会自己观察呼吸方面的事情，康复师做的康复训练比如说肌肉的、床上蹬车等康复，我们自己也可以做。”A10：“我主要是带这个病人进行活动，护士老师的话可能协助我们管理那个管线，还有呼吸治疗师管理呼吸机的管道。”A1：“我们每天会有2 个护士来上呼吸治疗班，（病人）活动频次、强度、管道管理、活动前后的准备工作，都是由护士完成。”A11：“我们对护士进行肢体康复和肺康复培训，直接承担科室病人早期活动的指导工作，已经在试点实施了。”

2.3 人力资源配置不足是团队实施ICU 机械通气病人早期活动的阻碍 在MDT 模式下开展ICU 有创机械通气病人早期活动，需护士、医生、物理治疗师、呼吸治疗师等共同参与完成。而国内ICU 的床护比不足1:2[5]。部分受访者表示，随着医护人员对早期活动认知的提高，科室管理层面设置专职康复护士的岗位来保障早期活动执行，但团队实施不仅仅在于护士，需要团队成员共同开展，还是存在很大的困难。A1：“看科室忙碌程度。下床活动是需要一个团队，至少4 或5 个人，而且应该是由医生主导的，因为下床活动的风险很高，当医生很忙的时候，下床活动的工作就难以落实。”A3:“最大的阻碍还是人力，考虑到病人的安全性，这不仅仅是护士的事情，而是一个团队的事情。”A8：“（早期活动）执行起来人力还是很紧张，我们床护比不是很高。”

3 讨论

3.1 亟待制定系统化的标准方案和规范化流程 目前，我国ICU 开展早期活动主要采用护士主导、医生参与的模式[6]，对于早期活动的专业性评估和实施效果还需进一步临床验证。需要物理康复介入的病人也多采用康复科会诊的形式，不仅缺乏系统的评估筛查，还容易导致病人早期活动开展的滞后性。MDT 团队需在病人入ICU 24～48 h 完成对病人早期活动的启动指证评估并制定相应的方案[7]。而国内MDT 团队的早期活动方案和流程缺乏整合性，均存在成员分工不明确、康复师参与度不够、活动内容局限的问题[4,8⁃10]，可参考国外早期活动开展先进经验并结合我国实际情况，探讨ICU 有创机械通气病人早期活动的MDT 整合方案体系，从MDT 团队组成与职责分工、早期活动启动指证评估体系、专业性活动方案制定体系、安全评估标准、效果评价体系制定规范化的早期活动流程，凸显MDT 成员在早期活动中的作用，同时应用于临床并评价效果。

3.2 提高MDT 早期活动团队协作的认知 早期活动是病人院内早期康复的核心内容，是床上活动以外的、有计划的离床活动，包括床椅转移、离床坐立/站立和行走[11]。MDT 模式下ICU 有创机械通气病人进行早期活动的实施效果已经得到证实。Needham 等[12]研究表明，与常规康复组比较，MDT 团队早期活动能有效降低病人的谵妄发生率，其中研究者强调包括医生、护士、物理治疗师及呼吸治疗师等在内的多学科合作才是早期活动开展的关键。吕露露等[13]研究显示，国内843 名三级甲等医院的ICU 护士中有53.42%没有过MDT 团队早期活动的实践经历，这一现状是不容乐观的。因此，各级医护技人员应认识到早期活动团队协作的必要性，从而提高早期活动实施的依从性。科室管理层面应加强对早期活动的关注和重视，定期组织临床医生、护士，必要时包括病人或家属，进行早期活动理论与实施技能的相关培训，强调早期活动团队协作的重要性，传播新的理念和技术[14]。开展ICU早期活动的关键在于医护人员的理念而非人力[15]，要从“应该做”提升到“如何协作”。

3.3 建立健全保障制度，组建早期活动专职化实施团队 由于ICU 有创机械通气病人病情复杂多变，医务人员常常觉得人力资源配备不足，导致病人下床活动的安全性无法保障，究其根本在于未建立完善的保障制度、严格的安全风险把控机制和熟练掌握早期活动相关知识，医务人员会因为担心病人活动中发生病情恶化等各类不良事件，给其造成二次伤害，同时产生医患纠纷，面临法律责任[16]，而选择更加“稳妥”的方式来保证其安全，因此成为早期活动开展的障碍。不仅如此，Doherty⁃King 等[17]发现，在MDT 团队中，成员分工不明确、沟通不良而导致病人的早期活动迟迟难以落实。本研究发现，临床医生执行早期活动依从性不高的原因在于：①工作忙碌，轮值制度导致管理病人没有连续性；②多凭借临床经验判断病人早期活动的风险，无系统化评估流程；③有创机械通气病人病情复杂，医生担心出现安全问题后承担责任，而不愿意主导早期活动。所以，建立相应的早期活动实施标准和督查评价机制是关键。各层级医生应提高对早期活动的重视程度，活动过程中至少由经培训合格的本院医生全程陪护在床旁，上级医生负责监督执行和质量控制；制作团队成员分工明细和整合实施的标准流程；组建专职化MDT 早期活动实施团队，以解决人力资源不足和人员专业度不够的问题，根据ICU 有创机械通气病人的病情制定个性化的早期活动流程和方案，能够多维、全面地保障病人安全。

4 小结

本研究通过对14 名参与ICU 有创机械通气病人早期活动的MDT 团队成员进行访谈，发现MDT 早期活动团队的协作方式目前还处于探索阶段，成员之间分工不明确、早期活动实施没有标准方案和规范化流程是普遍问题。因此，还需进一步探讨ICU 有创机械通气病人早期活动MDT 团队的分工与协作，构建科学的早期活动方案及标准化实施流程以指导临床实践。