甘爱萍教授治疗老年糖尿病便秘经验

余星玉，陈宏慈

(湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉 430061)

0 引言

甘爱萍教授为湖北省中医名师，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖北省首届老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中国中医药协会脾胃病会委员，湖北省脾胃病专业委员会副主任委员，湖北省中医药学会老年病分会副主任委员，湖北省医学会老年病学会常务委员，湖北省干部优秀保健专家，湖北省中医院老年病科主任医师，从事脾胃科临床、科研、教学40余年，积累了丰富的临床经验，对于老年糖尿病便秘有独到的见解。

1 病因病机

糖尿病属于中医“消渴”范畴。消渴病名最早见于《内经》，《素问·奇病论》中云：“此人必数食甘美而多肥者，令人内热，甘者令人满，故其气上溢，转为消渴。”提出消渴的病因病机。《灵枢·五变篇》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”提示消渴的病因为“五脏柔弱”。消渴主要与禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等因素相关，涉及脏腑有肺、脾胃、肾。病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。便秘病因多从饮食、七情、六淫出发，《素问·灵兰秘典论》：“大肠者，传导之官，变化出焉”，本病病位在大肠，但与脾、胃、肾关系紧密。《医学正传》曰“年高津枯血少；或因脱血，津液暴竭；或气血亏耗，肠胃枯涸……遂成秘结。”提示老年人便秘与气血阴阳亏耗密切相关。甘爱萍教授认为老年糖尿病便秘的基本病机在于气阴两虚。老年患者，脏腑功能减弱，久病耗气伤阴，合并糖尿病者，气血津液受损更甚，气虚肠道无力推动，阴虚肠道失于濡养，同时阴虚内热，津亏血少，血液不能畅行，或阴虚燥热，煎灼营血，或气虚不能推动，或阴虚失于濡养，则脉道不利，血行瘀滞。而血瘀形成或阻碍气机，或瘀而化热，更伤已虚之气阴，久病入络，易致气血瘀滞不通，形成虚实夹杂之证，使病情更加顽固且缠绵难愈。

2 治疗法则

2.1 脾胃为本，益气养阴

脾胃属中焦，为后天之本，为气血生化之源。脾主运化，胃主受纳，两者相互协作，共同完成对水谷精微的吸收，并将糟粕物质下传至大肠。同时，脾胃为气机升降的枢纽，叶天士《临证指南医案》指出“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”，脾主升清，胃主降浊，脾胃功能正常，则清气上升，浊气下降，气机通畅，大肠传导正常，故大便顺畅。若脾胃功能异常，运化失职，气血生化无源，则津液亏虚，难以濡养润泽肠道，故见排便困难，大便秘结。《丹溪心法·燥结》中曰：“燥结血少不能润泽，理宜养阴”。甘爱萍教授认为治疗老年人糖尿病便秘应以调理脾胃为中心，以益气养阴为根本大法。甘爱萍教授常用生白术、黄芪、党参、茯苓益气健脾，恢复脾胃的运化功能，使清气得升，浊气得降，糟粕下行；养阴多用条参(北沙参)、麦冬、天冬、芦根、石斛、玉竹等，使津液得生，肠道得润，胃肠运行有力，故便秘可解。

2.2 疏肝降肺，兼以祛瘀

从五行来讲，肺属金，肝属木。从生理角度看，肺气主降，肺金克肝木，能制约肝气、肝火的上升；从病理角度看，若肝气郁结日久，肝火过盛或肺虚不能制肝，则木可侮金，形成木火刑金之证。《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右。”叶天士在《临证指南医案》中亦有“人生之气机应乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降”之说。指出肝气主升，其气生于左，肺气主降，其气藏于右。肝升肺降，升降相因，协调平衡，则肝气升而不郁，肺气降而不壅，气机升降出入均衡。肝主疏泄，喜条达，肝郁气滞，则肠道气机壅滞，糟粕下行不畅；肺为主气之枢，且肺与大肠相表里，若肺气不畅，上焦不通，则一身之气皆滞，传导失司，故大便难。如《血证论》云：“肺气不降则便结”，又如《临证指南医案》曰“上焦不行，则下脘不通。”临床上，甘师常用全瓜蒌、郁金、佛手、砂仁、枳实、香橼皮、玫瑰花、合欢花疏肝解郁，行气导滞；多用杏仁、紫苏子、牛蒡子宣降肺气，肺气既畅，则腑气可通，便秘可愈。老年患者，久病入络，气虚血瘀，脉络不畅，阻滞气机，致大便秘结。常用桃仁、红花、当归、丹皮、知母、虎杖、茜草清热泻下，活血化瘀，使瘀血得除，气机得畅，大便得通。

2.3 标本兼治，外治为辅

对于年老体虚，便秘较甚而服药不应者，可内外结合，配合应用外治法，予以中药保留灌肠。《伤寒论》谓：“此为津液内竭，便虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。”临床上，甘爱萍教授认为大便干结难下，数日不解者可采用胃肠舒液(甘爱萍教授经验方)：制大黄20g厚朴15g桃仁10g生白术15g炙黄芪20g炙甘草10g制成煎剂灌肠。

2.4 生活指导，调摄情志

甘爱萍教授认为生活方式干预是治疗老年糖尿病便秘的基础，应教导患者养成良好的生活习惯。甘爱萍教授指出胃肠道是人类最大的“情绪器官”，抑郁、焦虑等不良情绪会影响胃肠道的分泌、运动、消化等功能，从而引起胃肠道的疾病。(1)鼓励病人多饮水，特别告知患者每日清晨空腹饮凉水或温开水，可刺激胃、结肠反射而促进排便。(2)指导患者定时排便，即便无便意也要定时蹲便，同时集中精力，勿阅读手机及报刊书籍等，养成良好的排便习惯。(3)指导患者粗纤维饮食，忌食辛辣刺激、煎炸等食物，勿过食生冷。(4)指导患者摩腹，刺激肠道蠕动，促进排便。(5)调摄情志，耐心开导患者，使患者了解疾病知识，减轻患者的恐惧、焦虑意识，营造安全、舒适、愉悦的治疗氛围。

3 病案举隅

例1：患者，女，65岁，退休干部。2017年6月24日初诊。

初诊：便秘10余年，胃胀1月。患者10余年来无明显诱因出现便秘，排便困难，大便干结，需每日使用开塞露辅助排便，患者曾于外院行电子肠镜提示糜烂性肠炎，一直未予诊治，近1月出现胃脘部胀满不适，进食量少。刻下症：便秘，排便困难，大便干结，胃脘部胀满不适，进食量少，纳食欠佳，睡眠差，小便可。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。既往有2型糖尿病病史10余年，未规律服药治疗。中医辨证为气阴两虚证，具体方药如下：生地15g，玄参15g，玉竹15g，百合15g，砂仁10g，浙贝母15g，合欢花15g，玫瑰花15g，佛手12g，香橼皮15g，甘草9g，石斛12g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g，白芨10g。共7剂，日1剂，早晚饭后半小时服。

二诊：患者排便较通畅，大便偏干，胃脘部胀满明显缓解，纳食尚可，睡眠一般，小便可。舌淡红，苔薄，脉弦细。继上方加柏子仁15g，夜交藤15g，继服14剂。

三诊：患者大便日行1次，便质稍干，排便通畅，无明显胃脘不适，纳眠尚可，小便可。

守上方，随症加减，继服20余剂。半年后电话随访，患者大便日行1次，质软，排便通畅。

按：本例患者合并2型糖尿病，患者平素饮食不节，致使气阴亏虚，肠失濡润，故大便秘结，患者长期便秘不愈，致情绪抑郁，肝气郁结，气郁化火，下传大肠，燔灼津液，大肠热盛，燥屎内结，遂致便秘。药用生地黄、玄参、玉竹、石斛滋阴增液，以佛手、香橼皮、砂仁理气健脾，玫瑰花、合欢花疏肝解郁，浙贝母、蒲公英、白花蛇舌草清热解毒，虎杖、茜草清热活血，泻下通便，白芨生肌消肿，促进肠道受损粘膜修复，百合宁心安神，甘草调和诸药，全方共奏“益气养阴，润肠通便”之功。二诊加柏子仁，既可与夜交藤助百合宁心安神，又可润燥增液，增水行舟。

例2：患者，女，74岁。2018年8月31日初诊。

便秘20余年。患者自诉20余年前无明显诱因出现大便排出困难，严重时伴腹部胀痛不适，5-6日一次，量少，质干，呈羊屎状，便后腹胀稍有缓解，曾于当地医院行电子肠镜检查示肠息肉并于内镜下行肠息肉切除术，术后大便1-3日解1次，仍质硬干结难解，2019年于我院脾胃科住院治疗，行肠镜检查未提示明显异常，出院后间断于我院门诊口服中药治疗，便秘症状可改善，停药后则复发。刻下症：大便干结，2-3日一行，排便费劲，严重时伴腹部胀痛不适，睡眠尚可，小便可。舌暗红，苔少，脉弦细。既往有2型糖尿病病史11年，目前予胰岛素联合口服降糖药物治疗。具体方药如下：全瓜蒌15g，郁金10g，生白术30g，枳实10g，虎杖15g，茜草10g，杏仁10g，生地黄15g，玄参15g，玉竹15g，郁李仁15g，苏子10g，北沙参10g，丹皮15g，知母15g，黄芪10g，茯神10g，牛蒡子10g。共7剂，日1剂，早晚饭后半小时服。配合胃肠舒液(甘爱萍教授经验方)中药灌肠2次。

二诊：患者诉服药后大便日行1次，质偏干，欠畅，无明显腹部胀痛，睡眠尚可，小便可。舌红，苔少，脉弦细。继上方，加石斛15g，生地黄加至20g，继服7剂。

三诊：患者诉服药后大便通畅，日行1-2次，质稍干，睡眠尚可，小便可。舌红，苔少，脉弦细。守上方，稍作调整，共服30余剂后诸症悉除。

按：本例患者为老年女性，年老体衰，久病体虚，气机不畅，郁滞中焦，肠道通降失常，故大便难排；阻滞中焦气机，则见腹胀。方中黄芪为君药，补肺脾之气，使肺宣降有常，脾运化有力，中焦气机通畅，则大肠传导有力。玄参养阴生津，与黄芪共为君药。北沙参、生地黄、玉竹养阴生津，有“增水行舟”之意，生白术健脾助运，共为臣药。杏仁、苏子、牛蒡子宣降肺气，全瓜蒌、郁金、枳实疏肝理气，虎杖、茜草、丹皮、知母清热养阴散瘀，郁李仁下气，同时润燥滑肠，共为佐使药。以上诸药合用，共奏“益气养阴，润肠通便”之功。二诊时加石斛15g，生地黄加至20g，加强养阴生津之效。

4 结语

随着人民群众生活水平的提高、饮食结构的调整和社会心理的变化，糖尿病的发病率正逐年上升，我国60岁以上的老年人群体糖尿病患病率超过20%[1]。便秘作为糖尿病的常见并发症之一[2]，临床以排便次数减少、排便困难及粪质坚硬为主要特点，对患者的生活质量造成了严重的影响，也存在诱发其他疾病并反复就医，造成医疗负担。现代医学认为糖尿病便秘主要由于患者长期处于高血糖状态，导致肠粘膜受损，损伤自主神经系统，出现胃肠功能紊乱而造成便秘，同时还可能导致心、脑、肾等严重的并发症，甚至发生猝死[3,4]。临床上，西医以控制血糖及通便对症治疗为主，通便主要通过灌肠、促动力药物、缓泻剂等治疗措施，虽然短期内可以取得较好的疗效，但长期使用易产生耐受性，并且停药后易复发，远期疗效较差[5]，尤其是长期服用刺激性泻药，如蒽醌类、酚酞类药物，容易导致结肠黑变病。甘爱萍教授根据多年的临床经验认为，老年糖尿病便秘以气阴两虚为本，或肺肝不调，或瘀血内生，故治疗当以益气养阴为主，辅以疏肝降肺，兼以祛瘀，同时配合饮食指导、情志调摄等健康宣教，往往可收获满意疗效。甘爱萍教授认为中医药治疗老年糖尿病性便秘具有独特优势，疗效确切，值得推广。