浅析温病学清泄法在乳痈成脓期中的应用

廖明花，刘琛

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003)

0 引言

温病是感受温邪所引起的、热象偏重、易于化燥伤阴的一类急性外感热病[1]。乳痈是发生于乳房部的急性化脓性疾病，主要临床特点为乳房部结块、肿胀疼痛、伴有全身发热、寒战、口渴等，肿块破溃后脓出稠厚。多发生于哺乳期妇女，尤其初产妇多见，多发生于产后3-4周，产妇大量气血耗伤，情志抑郁，肝失所养，肝郁气滞，气血不畅，加之产后进食膏粱厚味炙煿之品，温热之邪积聚于乳房而成乳痈。正如《外科正宗》中言“乳房阳明经所司，乳头厥阴肝经所属。……以致胃汁浊而壅滞为脓。又有忧郁伤肝，肝气滞而结肿，……厚味饮食，暴怒肝火妄动结肿。”发生于哺乳期为外吹乳痈，发生于妊娠期者为内吹乳痈；在非哺乳期非妊娠期发生为非哺乳期乳痈。外吹乳痈相当于现代医学的急性乳腺炎，现代医学关于急性化脓性乳腺炎的阐释，是由急性乳腺炎进一步发展而使局部组织坏死、破坏，感染灶互相融合形成脓肿。美国母乳喂养医学会指南[2]指出乳腺炎的主要诱发因素包括乳头损坏尤其是金黄色葡萄球菌定植时、喂食不当、乳汁过多等，治疗措施通常采取局部切开排脓的方式，同时使用抗生素抗感染、布洛芬镇痛，疗效不尽如人意，且切开后换药频率高，常常使患者痛苦不堪，无法忍受疼痛从而降低母乳喂养率，危害母婴健康。

祖国传统医学在乳痈的治疗上积累了大量的临床经验，治疗方法多样，有巨大的优势，内治法主要为口服中药，病情轻者同时可继续哺乳，外治法包括外敷、手法按摩、针灸、小针刀、切开排脓等，内治法与外治法相结合，收效甚佳。

1 内治法

1.1 病因病机

祖国传统的外科理论认为痈疽发病的主要病因包括外感六淫、七情内伤、跌打损伤等，但是随着解剖技术的进步及温病理论的不断成熟，发现中医外科与温病存在交叉融合，对于热病引入了卫气营血及三焦辨证的方法。清代“心得派”大家高秉钧《疡科心得集》指出：“向使内无郁热蕴蓄于中，外无湿热侵袭于内……疽何从作乎？”[3]可见高秉钧认为痈疽发作的主要病因为热毒所致。对于乳痈的病因高秉钧解释为：其一初产妇乳络不畅，或婴儿含乳头而睡，外邪倾入乳络，乳汁不通壅滞结块，热盛肉腐成脓。其二女子乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经，胃热壅滞，阳明积热，乳络阻塞而成痈。其三因乳头破损，常因剧痛难忍而拒绝哺乳，乳汁积存，日久化热而成痈。其四先天乳头内陷，影响充分哺乳。此外，还可因回乳不当，乳汁淤积，壅塞乳络而成痈。

1.2 常用诊法

(1)辨舌：乳痈成脓期舌象大都为黄燥苔，主要病机为乳痈成脓期时热毒入里，郁于体内，体温升高，胃热熏蒸积滞上承于舌面，蒸腾消耗津液，故出现舌苔变黄变干，苔黄粗糙，表明邪正剧争，里热亢盛。

(2)脉象：成脓期常见脉象为脉洪大而数，为阳明气分之热象，是由于邪正交争，蒸腾气血于体表，心率增快，血液运行加速，脉压增高，在体表表现为脉洪大而数。

(3)症状：温病的发展有其特性，其名为温在临床上主要表现的包括发热、大汗出、口渴喜冷饮，甚至出现神昏等症状，乳痈成脓期时热毒入里，邪正交争激烈，必然会出现发热甚至为壮热，通常客观上体温的升高达39℃左右，患者主观感觉但热不恶寒；里热强盛蒸耗津液，胃津大伤，津不上荣，表现为口大渴，急需饮冷引水自救，表现为典型的气分证，柯韵伯说：“邪入阳明，故反恶热，热越，故汗出，因邪热铄其津液，故渴欲饮水，邪盛而实，故脉洪大。”痈疽等病症易发生走黄内陷，邪气扰心，使心主宰神明功能失司，造成神志异常，出现烦躁不安、昏谵，相当于现代医学的败血症，属于急危重症。

1.3 辨证

乳痈成脓期乳房肿胀疼痛，皮肤发红灼热，硬块大且疼痛成搏动性，有压痛，可出现患侧腋窝淋巴结肿大，高热不退。外科疾病虽大部分为局部症状明显，但同时局部病变往往离不开整体，所以外科辨证不仅要进行局部辨证，还要进行全身辨证。引入温病学卫气营血及三焦辨证，病邪由表入里，邪盛正不衰，正邪激烈斗争，正盛邪实。临床表现为壮热不退，不恶寒，但恶热，汗多，面赤烦渴饮冷，舌苔黄燥，脉滑数或洪大。综上四诊合参，乳痈成脓期为气分证，病位以中焦为主，温邪与气郁相互搏结，治法当采取清泄法，清透郁热，给邪出路。主要代表药物如金银花、连翘、竹叶、石膏、黄芩等。如若发展至疔疮走黄，则在清热解毒基础上予清营开窍之品，但现今医疗条件发达，及时就医很少进展为疔疮走黄。

1.4 乳痈成脓期的证型分类

乳痈成脓期按其严重程度大致可分为两类。

(1)热毒壅盛：肿块逐渐增大，皮肤掀红，灼热，痛如鸡啄，肿块中央渐软，有应指感，可伴有壮热，心烦，口渴饮冷，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄干，脉数或滑数。治宜清泄胃热，解毒消肿。方药以白虎汤或黄连解毒汤为加减。常用药物有知母、生石膏、蒲公英、瓜蒌、连翘、生地、金银花、王不留行、牛蒡子、赤芍[4]等。透热外出，防止脓毒内陷、扩散，排脓祛腐。以辛甘大寒之石膏、苦寒质润之知母清透阳明胃热，辅以连翘、金银花清热解毒；蒲公英、赤芍消肿排脓等。或可用黄连解毒汤直折里热、清泄邪火。

《疡科心得集》说“凡治痈疽，初觉则宜热拔毒。”吴有性《瘟疫论》说：“瘟疫脉长洪而数，大渴复大汗，通身发热，宜白虎汤。”[5]吴有性认为白虎汤不仅能清表热，也能清肃气分之热，症见大渴、大汗、大热、脉长洪而数，是邪热充斥内外之证。吴有性认为在此证中白虎汤需加姜枣服用，一取姜之辛散助热出表，二取姜之温制约石膏、知母之寒。唐汉钧[6]认为乳痈成脓期以实热证为主，治法当清胃泻热解毒，但也不可妄用寒凉之品，其一过用寒凉会使乳房结块“欲消不消，欲脓不脓”，形成僵块难以消散；其二过于寒凉会损伤脾胃中焦，气血生化不足，五脏六腑失养，影响疮口的愈合；其三产妇“产前一盆火，产后一盆冰”，过用寒凉药会使恶露淋漓不净。

(2)疔疮走黄：肿块疼痛剧烈，皮肤掀红灼热，高热，汗出口渴，面红目赤，烦躁不安或谵妄，甚至出现昏迷抽搐，小便短赤，大便秘结，舌红绛而干，苔黄干燥，脉洪大而数。治则：清热解毒，清营开窍。清代高秉钧认为此种情况可用犀角地黄汤合紫雪丹或至宝丹加减。常用药物有犀牛角、生地黄、芍药、牡丹皮、石膏、穿山甲、皂角刺等。热毒炽盛入于营分，热扰神明，导致神志异常，烦躁不安或谵妄，故方中用苦咸寒之犀牛角以清心凉血解毒，甘苦寒之生地黄以凉血滋阴生津，苦微寒之芍药、牡丹皮清热凉血散瘀，热盛时加用辛寒之石膏以退热，以咸寒之穿山甲、辛温之皂角刺消肿脱毒排脓。热毒侵入营血分而导致昏迷抽搐，需紫雪丹或至宝丹清热解毒、镇惊化浊开窍。清代“全生派”王维德认为疔疮走黄重在托脓，辅以消法，创立阳和汤、犀黄丸、小金丹等验方[7]，在临床上发挥了重要作用。

在乳痈成脓期的治疗中可用温病的思想来辨证论治，在辨证的基础上有是证用是药。但清泄法有其适用范围，如叶天士所说“到气才可清气，入营犹可透热转气”，因清泄法大都由辛寒或苦寒药物组成，所以当邪热尚未化火时不可用清泄法，以免过早使用苦寒之药，使气机闭塞，邪不得外出而解，反而使邪气内陷。在乳痈成脓期时不可过早使用苦寒之品，以免邪恋不去，肿块僵硬难消。若不慎过用苦寒致肿块僵硬，可加用穿山甲、皂角刺软坚散结。《温病条辨》强调：“温热阳邪也，阳盛伤人之阴也”，在后期应当注重阴液的养护，养阴清热并重，中焦热重者多以麦冬、玄参、生地黄增液泻热，“留得一分津液，便有一分生机”。

2 外治法

外治法在乳痈的诊疗中也发挥了重要作用，与口服中药相辅相成，共同发挥发挥清热解毒消痈的作用，毕广东[8]等运用自拟天黄消痈散(天花粉、黄柏、王不留行、金银花、赤芍、紫花地丁、蒲公英、皂角刺为末，以醋调敷)外敷取得良好的临床疗效，方中天花粉、黄柏、金银花、紫花地丁等均具有清热解毒泻火的作用。根据一项乳房按摩结合中药治疗乳痈的Meta分析[9]提示：乳痈外敷中药中排序前6位用药分别为：漏芦、牛蒡子、王不留行、柴胡、蒲公英、穿山甲，我们可以看出其与温病的辨证论治思想是相契合的。赵康超[10]采用患处中药四黄散箍围疗法联合静脉滴注抗感染药物治疗哺乳期急性乳腺炎患者，结果显示观察组疗效明显优于对照组。姜贵清[11]对于哺乳期乳腺炎采用外科切开引流术，在此基础上，试验组采用针灸配合中药内服进行治疗，结果表明针灸配合中药内服疗效甚佳。刘志[12]用中药熏蒸联合小针刀治疗急性化脓性乳腺炎，对照组为中药熏蒸治疗，试验组为中药熏蒸联合小针刀疗法，结果治疗组脓腔消失、症状改善时间均优于对照组。李淑梅等[13]运用火针烙法排脓术联合消痈汤治疗化脓性乳腺炎，使用火针烙法排脓结合消痈汤创面小，疗效快，保持了乳房美观，疗效确切。

3 病后饮食调护

温热病在病程中极易耗伤津液，在病程初愈时可与适量的饮冷水或服用梨汁、西瓜汁等甘寒生津、轻润清凉之品以养阴生津。病后胃气虚不可禁食亦不可强与食，当以稀粥慢慢与之，饥则与；胃阴虚时滋养胃阴如沙参麦冬汤、益胃汤等。

4 西医学对急性乳腺炎的诊疗方案

根据哺乳期乳腺炎诊治专家建议[14]将其分为乳汁淤积型和急性炎症型，治疗原则为排空乳汁、对症治疗、指征明确时应用抗生素、必要时手术、中医中药治疗、尽量不停止哺乳。局部治疗包括乳房局部推拿、局部外敷、物理治疗；全身治疗包括内服中药、使用抗生素，其中致病菌仅作为急性乳腺炎的一个致病因素，所以需根据细菌培养及药敏试验结果应用敏感抗生素，哺乳期患者应用任何抗 菌药物时，均宜暂停哺乳，但建议指出部分抗生素在哺乳期使用是安全的，如头孢唑林、头孢西丁、头孢地尼。

上述措施无法控制病情时可选择手术治疗。对于成脓期患者，传统方式为脓肿切开引流术，对乳房局部创伤大，切口愈合时间长，频繁换药，且易造成乳漏和增加回乳率，瘢痕明显影响美观。近年来随着技术进展，发现超声引导下注射器穿刺抽脓的疗效不亚于传统的脓肿切开引流术，且具有损伤小、美观等优点，减轻患者的痛苦，提高哺乳率，患者更易于接受，微创穿刺抽脓疗效确切，逐渐成为新趋势。所以随着微创旋切技术在临床上的普及，越来越多的学者把微创旋切技术应用于急性乳腺炎，唐正君[15]在超声引导下用麦默通微创旋切系统清除乳腺脓腔及周围坏死组织，放置引流管并多次冲洗脓腔，负压引流，结果提示负压引流引流效果明显，干净彻底，对正常乳腺组织的破坏较小，减少换药次数，更加美观。但目前仍然没有足够的证据证实微创旋切疗效明显优于超声引导下注射器穿刺抽脓，且费用高昂，故需谨慎选择。

5 相关临床案例一则

朱某，女，38岁，于2021年2月因“左乳疼痛3天，加重伴发热1天”就诊。症见：发热，体温最高达38.9℃，无鼻塞流涕，无胸闷胸痛，口渴，左乳疼痛，小便黄，大便3日未解，纳寐尚可，舌红苔黄，脉数。体格检查：左乳外上现象可见一大小约2×2cm的肿块，肿块顶部可见白色脓点，质软，按之应指，有波动感，边界不清，压痛(+)，患侧腋窝未扪及肿大淋巴结。婚育史：孕2产2，哺乳4个月。结合患者舌脉症，诊断为乳痈，辨证为热毒壅盛。方用白虎汤加减(石膏40g 知母15g 连翘15g 蒲公英10g 生地黄15g 瓜蒌10g 牛蒡子15g 赤芍10g 天花粉20g)日一剂；同时配合手法排乳及穿刺抽脓治疗。口服中药一剂及穿刺抽脓后患者体温下降，口服中药3剂后全身症状较前明显好转，未服用抗生素等西药。体温下降后健侧乳房可哺乳。分析：患者自诉因婴儿有含乳而睡的习惯，温热之邪从乳儿口中传至母亲乳房，加之患者产乳较多，乳汁淤积于乳房内，导致乳房结块，红肿热痛，未及时治疗郁而化脓。高秉钧认为“疡科之病……在中部者，多属气郁火郁，以气火俱发于中也”，采用温病学的三焦辨证及卫气营血辨证，舌脉症结合，当用白虎汤清其气分之热，加用清热解毒排脓之药物，达到良好疗效。

6 展望

随着生育政策的开放，我国目前乳痈发病率进一步升高。中医外科学认为乳痈的病因病机包括肝郁气滞乳汁不通、胃热壅滞阳明积热、乳头破损或凹陷乳汁积存等，中医学有多种多样的治疗方式包括中药内服、中药外敷、手法按摩、针灸、艾灸、隔蒜灸、小针刀等，均取得良好的疗效。与现代医学治疗手段相比占有巨大的优势，可减少患者接受抗生素及手术治疗带来的心理和生理上的痛苦，且接受度高，有利于产妇及婴儿的健康。温病学与中医外科学之间交叉的重要节点在于高秉钧在《疡科心得集》中将温病学的理论引入到中医外科学的理论体系之中[3]，加强了中医外科学与中医内科学的联系，增强了中医外科学的整体观念，乳痈作为痈疽类疾病，用温病学的概念来指导乳痈的辨证论治具有重要的临床意义。不只是温病学，中医内外科是不可分割的整体，在当今细分科目的情况下更应该强调中医内科学对中医外科学的指导作用。在未来中医外科学的发展里，我们要继续关注中医外科学内治法与内科学之间的交叉和融合，在此基础上继承和创新，提高中医外科学的竞争力，在现代医学昌盛的背景下拓展生存空间，让中医外科学在外科疾病的诊疗过程中发挥更大的作用。