后交叉韧带重建术后感染案例分析

刘鲁，韩朝永，许小磊，孙乃荣，闫亮亮

(江苏省南京市浦口区中医院骨伤科，江苏 南京 211800)

0 引言

关节镜下交叉韧带重建术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，现已广泛应用于临床，是恢建术后感染的病例已有较多报道，而后交叉韧带重建术后的感染病例尚未见报道，现将我院收治的一例病例报告如下。

1 病例介绍

一名健康男性，20岁，一个月前摔伤致左膝肿痛、活动受限，于2018年11月2日来我院门诊就诊，行左膝MRI检查并诊断为左膝后交叉韧带断裂，后经上级医院诊治，建议行手术治疗，遂于2018年11月15日来我院要求行手术治疗。术前患者体温、脉搏、呼吸、血压及各项化验结果均在正常范围内。体格检查：左膝关节肿胀，左膝后抽屉试验(+)，侧方应力试验(-)，关节屈伸活动受限。

术前准备就绪后，于2018年11月20日在硬腰联合麻醉行关节镜手术治疗：术前30min静滴头孢呋辛钠预防感染；取左腓骨长头腱作为重建韧带，分别于股骨及胫骨侧开遂，在股骨侧及胫骨侧用袢钢板及挤压螺钉固定。整个手术时间为170min，重建后见位置满意，安返病房。术后常规予以止痛、消肿、抗炎等对症治疗。

术后第一天患者体温正常，但至术后第2天早上体温升至37℃，14：00患者出现寒战、畏寒症状，测体温39.1℃，急查血常规、CRP、血培养，并与积极退烧治疗。16：30血常规回报：白细胞 13.10×109/L，中性粒细胞10.5×109/L，考虑关节感染，急予左氧氟沙星、头孢地嗪钠静滴，22点及23点分别测得体温39.2℃、38.4℃。术后第二天，CRP回示：56.69mg/L，17点体温39.2℃，请ICU会诊，头孢地嗪钠改哌拉西林舒巴坦钠，并记24尿量。术后第三天，7点测得体温39.5℃，予抽取关节液，并送检，白天体温维持在36.7℃-38℃；夜间体温升至39.2℃。术后第4天，停左氧氟沙星及哌拉西林舒巴坦钠，改用万古霉素；分泌物培养回示：金黄色葡萄球菌。术后第5天，体温维持在37℃-38.6℃，急送至手术室行关节清理术，术后庆大霉素持续关节腔冲洗引流。术后第6天，CRP：59.03mg/L，白细胞5.6×109/L，中性粒细胞3.4×109/L，体温在38.3℃以下，术后第7天体温恢复正常。之后体温未再出现异常，并于2019.1.13日康复出院。

2 讨论

交叉韧带断裂多由暴力损伤引起，可引起膝关节失稳、疼痛，影响关节活动。本病例虽然为患者解决了膝关节稳定性及疼痛问题，但却出现了感染；手术部位感染可延长患者的住院时间，产生额外的住院费用，甚至增加致残率以及病死率，因此，对感染危险因素进行研究显得尤为重要。而引发感染的危险因素较多，且尚存在争议，故对其危险因素进行讨论具有重要意义。

现已知肥胖与多种疾病的发病有关。据统计，肥胖患者外科手术部位感染的发病率为14.5%[3]，亚洲人行脊柱手术的患者中，肥胖者的手术部位感染是正常者的2.77倍[4]。其原因可能是脂肪组织过度堆积，使血液中的白细胞数量增加，炎症介质表达上调，当机体遭受病原体侵袭或外界刺激时，产生了不可逆的损伤[5]；其次，患者皮下脂肪过厚，手术切口更深，影响术者视野，增加手术难度以及缝合伤口时所产生的闭合腔隙，同样会增加感染的风险[4]。

众所周知，糖尿病会增加外科手术感染风险[6-8]，其中也包括骨科。多项研究结果表明，糖尿病与脊柱手术后感染风险升高相关[9-11]。Brophy RH等[1]首次证实糖尿病是前交叉韧带重建术后感染的危险因素，且糖尿病患者感染的风险是非糖尿病患者的18.8倍。目前认为糖尿病患者的高感染风险与其体内的高血糖环境密不可分，高糖环境有利于细菌的生长繁殖，而不利于白细胞发挥其趋化、迁移、黏附、吞噬及杀菌功能，从而使机体抗感染能力下降。

临床中骨科常用的自体移植物有半腱肌、股薄肌以及骨-髌腱-骨(BPTB)，具有无免疫排斥反应、感染几率小、生物力学稳定与生物活性的特点，因而被广泛使用。有研究表明，与BPTB自体移植相比，使用腘绳肌自体移植物的感染率增长了8.2倍，而同种异体移植和BPTB自体移植之间的感染发生率没有差异[12]。Gavriilidis等[13]对89例接受ACL重建术的患者进行研究发现，10%患者的腘肌腱移植物细菌培养呈阳性，但均未发生感染，推测是在制备移植物的过程中发生了污染。在手术中细菌可直接通过手术部位或血液扩散进入伤口而发生感染，与异体移植和BPTB自体移植相比，腘绳肌取腱部位的伤口周围环境更利于细菌的生长[2]。因此，一些医生建议将肌腱浸泡在抗生素(万古霉素)中10-15min，以降低感染的发生[14]。

手术时间也是感染的危险因素之一。随着手术时间延长，手术视野及手术器械遭受空气污染的概率增加，切口处随汗腺排出的细菌也随之增加[15]。成昌霞等[16]研究发现，手术时间＜2 h，普通手术间与层流净化手术间的感染率无统计学意义，当超过2小时后，两组感染率均升高，且普通手术间的感染率更高。已有研究发现，2小时以内的手术感染率为10.86%，超过2h后为22.78%，远远大于2h以内的手术[17]。手术时间的增加会导致出血变多，创伤增大，麻醉状态延长，机体的抵抗力随之下降。

综上所述，结合本病例，仔细回顾手术前后及术中的每一步操作，分析致病因素可能与以下几点相关：①患者BMI＞28kg/m2，属于肥胖，增加了感染的风险；②手术时间170min，超过2h，增加了手术器械、移植物污染的风险；③术中使用标记笔。本研究为预防膝关节交叉韧带感染的发生提供了参考，并提醒医护人员增强无菌观念，积极预防感染，减少感染的发生。