妊娠合并重度肺动脉高压患者床边分娩的多学科联合救治与护理

赖敏华 林丽霞 薛凌 詹晓燕 钟颖明 李粉娜 勾轩芝

(广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所，广东 广州 510080)

迄今为止，肺动脉高压(Pulmonary arterial hypertension，PAH)[1]仍被认为是难以治愈或逆转的疾病。当妊娠合并PAH时，由于体循环血容量的增加、血液的高凝状态以及孕妇的焦虑情绪引起的肺动脉血管阻力持续增加和产后第1周血容量突然增加，最终易导致围产期死亡率的发生。近年来，随着PAH诊疗方式的改进，妊娠合并PAH的总死亡率已由39%降至16%。据文献[2]报道，妊娠合并PAH患者流产的发生率为15%～35.7%，早产发生率可高达47%～72%(含自发性早产和医源性早产)。由于孕期的生理改变和重度肺动脉高压所致的病理生理改变，其自然分娩的危险性远远高于正常孕妇[3]，同时也考验着医院多学科团队诊疗模式的配合度。我科于2020年1月收治了1例妊娠合并PAH(重度)的孕妇，孕妇胎膜早破，床边紧急顺产成功，经过精心治疗和护理，患者及其婴儿顺利康复出院。现报告如下。

1 临床资料

患者女性，23岁，半月前出现胸闷和呼吸困难，伴食欲减退及双踝关节疼痛，轻度运动后症状加重，夜间需垫高枕头入睡。2020年1月12日于原产检医院就诊，心电图提示：窦性心动过速，继发性ST-T改变。心脏超声提示“右心增大，重度三尖瓣返流、中重度肺动脉高压75 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，考虑右心功能不全”，胸片提示“心影增大及肺动脉段略膨隆”。遂于1月14日转入我院心内科重症监护室(CCU)，诊断：妊娠合并心脏病(孕2产1，孕30+3周；重度PAH，右心室增大，重度三尖瓣返流；Killip心功能III级)；肝功能不全。入室后予监测胎心、护肝及降肺动脉高压等治疗，下午产科、心血管科和麻醉科行多学科床边会诊，原计划择期行剖宫产术。但1月15日凌晨1时，护士发现患者阴道出血50 mL，立即通知产科医生进行会诊，诊断患者胎膜早破，子宫口已开，需拟行床边分娩术，并通知新生儿重症监护室(NICU)团队、体外循环团队及血液透析团队协助抢救。04∶27患者床旁顺产成功，未见明显羊水，无脐带缠绕，新生儿科医师在场抢救，Apgar评分9分(呼吸扣1分)，予气管插管后转NICU继续治疗。04∶35胎盘娩出后，患者血氧饱和度(SpO2)下降至70%、呼吸窘迫、心率减慢、外周动脉搏动消失，先后予心肺复苏术、气管插管、体外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)及连续肾替代治疗(Continuous renal replacement therapy,CRRT)等多学科联合救治措施后,患者生命体征逐渐平稳。后续经过精心的治疗和科学的护理干预，患者于2月7日转至产科普通病房，2月18日康复出院。

2 护理

2.1病情观察 PAH患者由于肺动脉供血不足，极易发生猝死，而妊娠合并PAH患者的循环血量增加，心脏负担加重，病情危重，随时有猝死的风险。建议此类孕妇产前应先在重症监护室(ICU)或CCU进行监护，条件允许后再转普通病房进行循环容量及呼吸系统的综合调整。在护理该类患者时，护士应加强巡视，关注其主诉，观察其有无面色发绀、憋气和缺氧等情况。当外周SpO2<91%或P(O2)<60 mmHg时，建议予患者流量为2 L/min的持续双鼻导管吸氧，排便等需要用力时提高氧流量至4～6 L/min[5]，使患者SpO2>92%。住院期间，护士需严密监测患者生命体征及24 h的出入液量，警惕右心衰竭诱发猝死。此外，还需要注意经产妇孕妇有早产的风险，护士应警惕腹痛及阴道出血为早产的指征。该患者在1月15日凌晨1时出现阴道出血，立即通知产科医生进行会诊，诊断患者胎膜早破，子宫口已开，胎心率140次/ min，破水后胎动次数明显增加，宫缩明显增强。

2.2产程的观察及护理 产程护理中应实时监测患者生命体征，监测项目包括心电图、SpO2、有创动脉血压和中心静脉压等。在产科产程中常规使用缩宫素输注以减少出血，但鉴于缩宫素在PAH患者中造成的不良事件，故建议应谨慎使用缩宫素，必要时建议小剂量子宫注射或静脉持续泵注，尽量避免直接静脉推注[1]。其间，护士应严密监测患者生命体征，随时做好抢救准备。本例患者由于病情危重，不能送至产房分娩，为保证其能顺利分娩，经CCU住院总医生与产科医生协商后决定在ICU实施床旁分娩。为预防感染，分娩期间所有操作严格遵循无菌原则，避免交叉感染；并严格控制床单元医护人员的流动。为保证母亲和胎儿的安全，我们制定了应急预案，床旁备齐抢救用物，并通知NICU团队及体外循环团队及血液净化中心团队候备，呼吸机、ECMO仪器、血透仪器、吸引装置及无菌分娩包等均处于备用状态，并提前进行配血，通知血库备血。2名产科医生在床旁严密监测患者宫缩、胎动、阴道流液和子宫口开放情况。03∶00患者出现宫缩频繁，胎动次数较前减慢，检查宫口未开全，胎心率降至130次/min。由于PAH重度、重度三尖瓣返流和Killip心功能III级的原因，患者氧合较差，精神疲惫，腹肌收缩乏力，胎儿娩出完全依靠子宫收缩力，无法形成良好的腹压协助胎儿娩出。因此，产科医生给予患者阴道侧切，护士同时协助按压腹部。04∶27床边顺产成功，未见明显羊水，无脐带缠绕，新生儿科医师在场抢救，Apgar评分9分(呼吸扣1分)，予气管插管后转NICU继续治疗。

2.3抢救的护理配合 妊娠合并PAH的患者妊娠后可加重原有疾病，发生右心衰，死亡率约为17%～56%，艾森曼格综合征孕妇的死亡率高达36%[6]。本例患者产出胎儿后出现子宫收缩乏力，胎盘剥离困难，产科医生予缩宫素20 u行宫颈内注射促进止血及胎盘排出。

2.3.1气管插管的护理配合 本例患者在胎儿娩出后数分钟内出现急性心源性休克，护士立即备齐吸痰用物，保持呼吸道通畅、清除分泌物及呕吐物等，配合麻醉医生完成静脉给药及气管插管。插管后，护士立即妥善固定管道，气管插管的气囊压力维持在25～30 cmH2O( 1 cmH2O≈0.098 kPa)[7]，并及时进行气管内吸引，充分清除气道内分泌物，护士同时协助医生抽动脉血气分析，及时评估患者呼吸及氧合状况，使患者在抢救过程维持较好的SpO2。该患者由于病情危重，入CCU时已留置中心静脉导管，整个产程均予高流量面罩吸氧，予瑞莫杜林注射液静脉泵注控住肺动脉压力，产后8 min后出现意识丧失、SpO2下降至70%、呼吸窘迫、心率减慢至心脏停搏、外周动脉搏动消失，遵医嘱予暂停瑞莫杜林注射液，持续床边行心肺复苏，遵医嘱先后予吗啡1.5 mg静脉注射、阿托品0.5 mg静脉推注和肾上腺素1 mg静脉推注，后予肾上腺素恒速泵静脉泵注。并予头部戴冰帽保护大脑；协助医生行动脉血气分析，输注碳酸氢钠注射液，观察患者瞳孔、尿量及生命体征变化。

2.3.2ECMO的护理配合 ECMO是以体外循环系统为其基本设备，采用体外循环技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段[4]。该患者气管插管后，心脏仍处于停搏状态，因此需要持续床边心肺复苏下行ECMO穿刺置管术，术中持续经静脉泵注肾上腺素维持血压，并分配护士至血库中心取血后，经ECMO快速输注红细胞、新鲜冰冻血浆、白蛋白以补充血容量。术中，护士严密监测患者的心律、心率及血压，中心静脉压(Central venous pressure，CVP)以评价全身组织灌注情况。此外，还需观察患者尿量、水肿情况及肢体末梢皮肤颜色、温度和肿胀程度；观察足背动脉搏动情况。通过调节ECMO流量、合理输血输液补充容量和使用血管活性药物等措施保证循环，该患者还使用ECMO串联血透仪器以连续性静脉-静脉血液滤过(Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)模式行血液滤过。在ECMO的辅助下，患者于07∶00神志转清，生命体征渐平稳。

2.4抢救后续护理 该患者虽在抢救后神志转清，生命体征平稳，但患者抢救后需使用呼吸机辅助通气,持续ECMO辅助循环以维持生命，因此,后续的护理仍至关重要。

2.4.1循环系统的评估和护理 (1)容量观察：严密监测患者的心律、心率、血压、心输出量(Cardiac output，CO)，CVP评价全身组织灌注情况。每班护士应观察足背动脉搏动等情况，如远端灌注不良应及早处理。(2)液体管理：监测患者每小时出入量，结合其心脏功能状态、循环状态和组织灌注情况等因素综合考虑。(3)体温管理：因血液在管路中流动，热量在体外循环过程中丢失，可设置ECMO变温水箱的水温为血液加温，并根据患者体温需求调整水的温度。

2.4.2呼吸系统的评估和干预 (1)定期检查动脉血气分析，监测患者氧合功能。(2)持续SpO2监测，指脉氧监测夹多贴在右手(VA-ECMO时)；观察是否出现“南北综合征”[8]现象，即上、下半身氧供不对称，如不及时处理，可造成心、脑组织缺血。(3)做好气道管理，按需低负压吸痰，每日进行口腔护理4次，操作应轻柔，防止气道与口腔黏膜出血；观察痰液的性状和量，按需送检培养。(4)定期行肺锻炼，可使用呼吸囊手控通气5～10次[9]。自主呼吸患者严密观察呼吸状况，无禁忌证者尽早抬高床头，做好胸肺部理疗，湿化气道，鼓励患者咳嗽咳痰。经过多学科及时的救治，该患者于1月15日07∶00恢复神智，并于当日17∶30顺利拔出气管插管，改高流量储氧面罩吸氧。

2.4.3神经系统的评估和护理 (1)密切进行脑科观察：定期检查患者的瞳孔大小、对光反射及全身肌张力情况，及时发现神经系统方面的变化，必要时行近红外光谱方法监测脑组织局部SpO2；可适当抬高床头，维持患者头部正中位，以促进静脉回流。(2)充分镇静镇痛：在插管及开始ECMO的早期，给予患者充分镇静镇痛，并做好镇静镇痛评分监测。根据患者的焦虑、不适程度和依从性可采取相应的镇静、镇痛或保护性约束措施等。(3)心脏骤停患者应使用冰帽保护脑部。注意四肢及耳廓的保暖，可使用手套、棉袜及暖风机等，禁用热水袋等自行加温措施。(4)患者清醒后及时给予相关宣教，征得患者的配合；指导正确的床上活动。患者恢复神智后，瞳孔均等大等圆，对光反射灵敏，其对治疗表示理解，但情绪仍较焦虑，予保护性约束及安抚，并予撤除冰帽保护。

2.4.4胃肠道和营养的评估与护理 (1)定时进行胃肠道的评估：评估患者是否有腹胀发生，肠鸣音是否正常，有无消化道出血等；观察胃液性质及大便的形状，做好排泄管理；留置胃管者应保证鼻胃管通畅，进行胃肠内或肠外营养，保证热量摄入。(2)关注液体平衡，在进行静脉输液时，慎用脂性药物(如脂肪乳剂)，以免造成膜肺渗漏。护理中密切观察肺腹有无黄色血浆渗出，及时报告医生，评估更换时机。(3)定时检测肝肾功能及血糖水平。该患者抢救后胃内引出暗红色胃液，于1月15-24日予禁食及胃肠减压，完全肠外营养补充能量。1月25日开始予葡萄糖水和白粥水过渡饮食。

2.4.5肾功能不全的评估与护理 (1)定时监测血浆肌酐水平、氮质血症、尿量、水电解质和酸碱平衡等情况。维持肾脏血液循环和组织供氧，ECMO过程中尽可能减少血管收缩药物的应用。(2)观察水肿程度：关注毛细血管渗漏综合征、腿围及腹围的变化，做好皮肤护理。(3)尿量监测：少尿是ECMO过程中的常见现象，关注液体平衡，控制晶体液入量，维持尿管通畅；每小时记录尿量变化，及时分析少尿原因并处理。急性肾功能衰竭的患者及时行血液透析治疗，血透机可以与ECMO联机进行。(4)观察是否有血红蛋白尿的情况：ECMO机械辅助可造成红细胞的破坏，表现为血红蛋白尿，继发肝肺肾等多脏器功能的损害。严密监控患者溶血指标、血尿的颜色和量的变化，必要时予碱化尿液。该患者1月15-30日期间均使用血透机以CVVH模式行血液滤过治疗，1月31日肾功能逐渐恢复正常。

2.4.6凝血功能评估与护理 (1)ECMO由于全身抗凝、血小板功能低下及凝血功能障碍，出血是该患者群体最常见的并发症[10]。临床遵循个体化原则，监测激活凝血时间(ACT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血因子、血小板、纤维蛋白原水平和血栓弹力图的结果，结合患者病情综合判断抗凝强度，调整肝素抗凝剂量。(2)密切观察出血情况：如穿刺口渗血、皮下出血、血痰、血尿、血便及血性胃液等。(3)尽量避免不必要的穿刺，在吸痰、留置胃管及尿管等操作时，应动作轻柔，避免黏膜受损出血。如有出血倾向或血小板减少，遵医嘱调整肝素剂量，输注止血药物和血制品。(4)ECMO辅助循环导致大量血液成分破坏引起血液高凝、抗凝不充分、血流运行障碍和肢体制动血流缓慢等，均可引起栓塞。护理人员应密切观察患者肢体疼痛、肿胀及颜色改变情况；加强肢体主动或被动的功能锻炼；用手电筒仔细检查ECMO的氧合器、离心泵、管路和接头里有无血栓形成，必要时给予更换。该患者在使用ECMO期间，胃液及痰液中见少量出血，大便潜血试验阳性，予每天监测凝血指标变化，遵医嘱调整肝素剂量，输注止血药物和血制品。在监护室期间，患者的凝血指标均能维持在稳定水平。

2.4.7体位及皮肤护理 (1)体位：绝对卧床，给予减压床垫，协助患者翻身，尽量用轴线翻身法侧向插管端，保证管道安全和血流通畅。(2)做好基础护理，每天床上擦浴及会阴抹洗，定期床上洗头，保证床单位清洁干燥。(3)禁止翻身期间，做好压疮评估和预防，每2～3 h轻移动患者枕部、手肘和足跟等易受压部位，臀部和骶尾部等高风险部位常规垫减压垫，全身受压部位外涂赛肤润；翻身时应4名护士协助平托抬起患者局部减压，翻身时注意预防管道脱出，并保持床单平整。该患者在CCU住院期间未发生枕部、手肘、足跟、臀部和骶尾部等压疮事件。

2.4.8感染预防 (1)严格无菌置管和换药，置管处贴无菌手术膜保护，并做好导管和穿刺点的维护，有渗血及渗液时应及时换药。(2)严格手卫生。(3)ECMO输液接口予护理干预：氯已定消毒液对接头进行环形摩擦，每日擦拭2次，15 s/次[4]。(4)加强气道管理，预防呼吸机相关性肺炎[7]。(5)根据病情进行相关病原学培养，遵医嘱规范使用抗生素。该患者1月20日撤除ECMO后，由于伤口较大，体内存在炎症反应，体内白细胞计数(WBC)和中性粒细胞计数(NEUT)呈上升趋势，但经过规范的抗感染措施后，患者的炎症指标逐渐恢复至正常值。

2.4.9撤除ECMO 当患者各项指标符合以下情况[4]：(1)心电图恢复正常。(2)动脉和静脉SpO2恢复正常。(3)血流动力学参数恢复正常。(4)气道峰压下降和肺顺应性改善。(5)胸部X线片改善。(6)血气和水电解质正常。可考虑试行停止ECMO。在试行停止ECMO期间，辅助流量较低时，应按医嘱适当增加肝素剂量，预防血栓形成；撤除ECMO后密切观察患者的生命体征和ECMO穿刺伤口的情况，做好患者的心理护理。该患者于1月20日行呼吸机辅助下，顺利撤除ECMO，并于第2天顺利再次撤除呼吸机。经过精心的治疗和护理后，患者的B型钠尿肽前体(Pro-BNP)[11]检验结果逐渐下降，心衰症状也得到了明显改善。

2.5家属的心理护理 该患者整个院外求诊时间较长且病程反复，面对患者的疾病及妊娠状态的矛盾下，其家属情绪低落，焦虑主要来源于2方面，即胎儿的健康状况和孕妇的性命安全。此外，抢救事件本身也给家属带来一定的心理及精神压力。因此，我们需要充分理解家属的情绪，主动与患者家属接触和沟通。在治疗过程中，我们也安排了医生和护士对患者家属的需求进行了解，及时告知家属最新的治疗进展，并采用床边视频探视的方式，以缓解家属的焦虑情绪。

2.6健康教育 该患者入院时为重度PAH，既往无特殊病史，患者自诉平素月经规律，本次受孕为自然受孕，孕期外院不定期产检，自诉已行唐筛低风险，曾行2次胎儿彩超未见异常。该患者属于妊娠后继发性的PAH，出院后患者应严格避孕或择期行绝育术[12]。此外，护士应建议患者保持心情愉快，避免情绪激动，保证良好的作息时间及充足的睡眠，同时保持大便通畅。饮食方面应建议患者摄入优质蛋白、高维生素、清淡易消化的低盐、低脂和低胆固醇饮食以增加机体抵抗力。根据患者的具体情况指导其出院后坚持每天锻炼，活动应循序渐进，以不感到疲劳为宜，避免剧烈运动[13]。该患者出院后继续携带皮下注射泵进行曲前列尼尔输注治疗。护士应指导患者正确使用注射泵，做好输注部位及药物不良反应的观察，定期随访。

2.7多学科团队合作 该患者的孕期管理涉及多个不同学科内容，包括产科、心内科、心外科、麻醉科、体外循环科及新生儿科。有效的孕期管理离不开成熟的多学科团队合作[13]，其中包括合理的孕前评估、全程心脏专科及产科监护、全面的产前评估、熟练配合和操作、围术期的胎儿监护、有效的麻醉及体外循环控制、术后心脏监护与调节，以及分娩后的新生儿监护[14]，每一个环节都环环相扣，紧密配合，考验着医院多学科团队合作的水平和能力。

综上所述，妊娠合并PAH的患者病情凶险，病理生理变化复杂，使护理难度大大增加。此例妊娠合并重度PAH患者床边分娩的救治之所以获得成功，离不开多学科团队的协作，其中，护理工作贯穿在整个孕期管理过程中是多学科团队管理的重要组成部分。救治过程中，护理人员需重视患者的病情变化，包括病情观察、产程的观察及护理、抢救护理配合和抢救后续护理，并做好家属的心理护理。