儿童阴道横纹肌肉瘤近距离放疗疗效观察与护理

孙晶 曹春娟 姚文

( 上海交通大学医学院附属新华医院1.肿瘤科;2.护理部，上海 200092)

横纹肌肉瘤(Rhabdomyosarcoma，RMS)是儿童最常见的软组织肿瘤，占儿童肿瘤的6.5%。世界卫生组织将RMS按病理型分为胚胎型、腺泡型和多形型或间变型[1]。阴道RMS多发于2岁内的婴幼儿，约20%的患儿RMS发生在泌尿生殖系统，常见部位是阴道[2]。近距离放射治疗指将密封的放射源通过人体的天然腔道或经插针置入、经模板敷贴于瘤体内或临近瘤体瘤体表面进行的照射。近距离放疗的特点是放射源的周围剂量高，靶向区域以外的剂量大幅度下降。但由于患儿发病年龄低，身心尚未成熟，适应能力差，依赖性强，容易产生紧张和焦虑的情绪，影响治疗效果，因此，在治疗过程中予以相应的护理措施十分重要。鉴此，我院对阴道RMS术后并化疗后的患儿行阴道近距离放疗，疗效显著，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院于2010年8月-2018年7月肌肉瘤术后化疗后行阴道近距离放疗的10例阴道RMS患儿。纳入标准：(1)实施RMS术后行横纹肌肉瘤国际协作组(Inter group rhabdomyosarcom study group,TRSG)(2001)推荐的标准化疗方案[3]化疗4个疗程后第13周需开始放疗的患儿。(2)未发现盆腔以外的肿瘤病灶。(3)无放射治疗禁忌证。(4)患儿家属签署知情同意书。患儿年龄1.2～5.2岁，平均年龄(2.7±0.4)岁，其中6例为胚胎型，4例为腺泡型。本组10例患儿按照国际横纹肌肉瘤研究组的术后-病理分组系统[1]分期均为IRS-Ⅲ组，危险度为中危组。

1.2治疗方法 所有患儿均在治疗前使用镇静处理，取仰卧截石位，真空垫固定，选取近距离用单枪管施源器，置入阴道后，予以大孔径CT模拟定位扫描，图像传至HDplus TPS系统进行正常组织和靶区勾画。采用60Co高剂量率三维后装联合外照射放疗[4]，3 DCRT 1.8 Gy/次，5次/周，16次共28.8 Gy后进行后装治疗，3 Gy/次，1次/d，共4次。

1.3结果 所有患儿均取得良好的治疗效果，无明显阴道出血、放射性膀胱炎、放射性直肠炎及肛门阴道瘘等并发症，其中5例放疗后出现阴道渗出，流淡黄色液体，无异味，无感染；1例患儿出现放疗后阴道肿胀，3 d后缓解，门诊放疗结束后即回家休息，无感染发生。随访1年后，按照实体瘤疗效评价标准[5]，其中完全缓解9例，部分缓解1例，无其他合并症状。

2 护理

2.1心理护理

2.1.1加强与患儿的沟通 由于患儿适应能力差且刚经历了手术和化疗，普遍对医护人员及治疗存在抵触心理，从而影响治疗效果。术前给予患儿及家属适当的心理疏导，允许患儿携带熟悉和喜欢的玩具，帮助患儿快速适应陌生环境，提高患儿的依从性。

2.1.2做好患儿家属的心理护理 儿童恶性肿瘤不仅影响着患儿的生理健康，更对患儿及家长的心理造成巨大影响[6]。患儿家属因缺乏疾病相关知识，担心放疗费用高，对于预后及疗效未知而焦虑。可让有经验的其他患儿家属分享其感受，从而减轻家属的焦虑。护士应为家属耐心讲解关于本次治疗的相关知识，包括治疗的时间、次数、照射的部位及可能出现的不适及合并症，让患儿及家属有心理准备，并签署知情同意书。

2.2多学科协作制定治疗方案 成立我院儿童肿瘤多学科协作组，由小儿外科、儿血液肿瘤科、放疗科、病理科、影像科、核医学科和肿瘤护理组组成。所有患儿均经多学科协作组讨论，共同制定整体治疗方案。我院协作组发挥多学科优势，给予患儿准确的肿瘤分期及最佳治疗方案，并给予全程密切观察和护理。肿瘤护理组在整个诊疗过程中起到了具体实施者的作用。护理人员需根据不同患儿及家属的文化、生活、内心的想法和困扰的问题，与以往的案例相结合制定出个性化的护理方案，且通过在实际操作中遇到的问题不断地改变和完善护理方案，从而为患儿及家属提供科学有效的护理，更好的达到治疗效果。

2.3放疗前准备

2.3.1饮食护理 由于放疗后恶心呕吐的风险与照射组织、分割计量和总剂量成正相关[7]，因此，进行儿童阴道近距离放疗的患儿存在轻微催吐性风险，一般无需给予患儿预防性呕吐治疗。本次治疗的10例患儿均无恶心和呕吐发生，更多的是由于疾病消耗的原因，引起的营养不良。因此，应当加强患儿营养的摄入，鼓励家属在患儿的饮食中多加入高蛋白、高维生素和高热量的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、豆制品和新鲜蔬菜等，保证机体的营养摄入。

2.3.2避免膀胱损伤 成年人在阴道放疗前须大量饮水保持膀胱充盈以避免膀胱损伤，患儿由于年龄小，无法憋尿且无法保持膀胱充盈，但插导尿管在增加患儿不必要的痛苦同时也会影响治疗效果。近距离放疗具有定位准确、靶区剂量精确和单管腔施源器较小等特点，因此不需要患儿在放疗前多饮水保持膀胱充盈。

2.3.3镇静护理 由于患儿年龄小，清醒状态下难以配合治疗，定位时不能安静的躺在治疗台上。为保证便于操作及操作质量，所有患儿均予临床常用的水合氯醛，其作用温和、药效快、用法简单易行且十分安全，镇静的效果与药量呈正相关[8]。因此我院患儿进行镇静前均无需禁食。镇静时采取口服10%水合氯醛按照0.5 mg/kg计算与同等量的糖水混合后口服。鼓励患儿自己口服，对于不能口服的患儿用注射器抽取药液后从患儿嘴角缓缓注入。一般于用药后10～15 min进入深睡眠，可减少操作过程中因吵闹导致的损伤。

2.3.4体位固定 体位固定是确保放疗精准实施的前提，一般情况下放疗前需先排空大便，但由于施源器管子较细，患儿照射剂量小，近距离照射范围小与成人不同，因此无需排空膀胱。予以镇静措施入睡后患儿采取仰卧位，真空垫固定患儿的体位，选取单管腔施源器，前端连接一卵圆体(长3 cm，直径1 cm)，置入过程方便简捷，缩短整个后装治疗时间，将施源器置入后就可进行CT扫描进行靶区规划与正常组织勾画。

2.3.5阴道清洁准备 患儿放疗前进行阴道冲洗能及时冲洗血块、脓液和坏死组织等，从而提高放射敏感度，防止细菌感染及阴道充血、黏连以及盆腔炎的发生等。放疗前患儿先使用温开水冲洗外阴，再用安尔碘棉球消毒外阴、周围皮肤及肛门。最后用1∶5 000高锰酸钾溶液冲洗阴道，对于异味浓且分泌物多的患儿可适当增加冲洗次数。

2.4病情观察 患儿放疗后教会家长如何观察阴道流血及阴道黏膜损伤情况，若轻微损伤或少量出血可不予处理，如尿不湿上血迹手掌大或超过并且无血块。若出血较多，颜色鲜红或阴道粘膜撕裂，如有血块和阴道持续出血则需立即告知医生，并做好抢救准备。患儿返回病房后需卧床休息1 h，减少运动后外阴摩擦损伤的可能。鼓励患儿多饮水，饮水1 000～1 500 mL促排小便，以利于污染物的排出。放疗后由于肿瘤坏死及可能发生炎性反应，需检测患儿体温变化，如有发热应及时告知医生查血，检查是炎症反应还是放疗后的白细胞下降。

2.5并发症的观察护理

2.5.1阴道放射性损伤 治疗过程中，阴道既是治疗的靶向器官同时也是重要的危及器官，有较高的可能性会发生放射性损伤[9]。但国内对于放射性阴道炎的报道甚少，美国国立癌症研究所将阴道放射性损伤的诊断标准(4.0版)[10]分为4度，Ⅰ度：阴道长度>正常长度的2/3，无干燥、出血、溃疡及坏死浅表≤1 cm3，阴道轻度萎缩；Ⅱ度：阴道长度为正常长度的1/3～2/3，有接触性出血，无干燥、出血、溃疡及坏死浅表但>1 cm3，阴道萎缩较严重；Ⅲ度：阴道长度<正常长度的1/3，干燥、间断出血、深溃疡和阴道萎缩严重；Ⅳ度：阴道闭锁或形成瘘，弥漫性萎缩，常伴出血。由于对于已发生的阴道放射性损伤尚无有效的治疗方法及药物，目前只能进行宣传教育及预防[11]。因此，放射前应指导家属重视阴道的健康问题，观察阴道有无出血及溃疡，坚持每日阴道冲洗至少持续1～2年，以减轻阴道的辐射损伤，尽量减少对患儿今后生活的影响。

2.5.2放射性直肠炎 放射性直肠炎常表现为里急后重、腹痛及腹泻等。但由于患儿年龄小，表达能力有限，护士应教会患儿家属如何正确观察患儿排便的色、质和量。在每次放疗前应告知患儿家属让患儿尽量排空大便，忌辛辣刺激性食物，应进食清淡、高蛋白和易消化的食物，保持肛门及肛周皮肤清洁和卫生干燥[12]。如出现放射性直肠炎，应对患儿及家属做好解释工作，消除紧张焦虑的情绪并遵医嘱予以药物处理。

2.5.3放射性膀胱炎 放射性膀胱炎表现为尿频、尿急尿痛和排尿困难等。护士应教会患儿家属正确观察患儿排尿的色、质和量。护士应告知患儿及家属多饮水(1 000～1 500 mL/d)，按时排尿，排尿后仔细清洁会阴部，防止逆行性尿路感染。如出现放射性膀胱炎的相应症状应及时安慰患儿及家属并做好解释工作，消除紧张焦虑心理；并告知医生，遵医嘱用药。

2.6出院服务 (1)评估患儿家属的照顾能力及后续照顾的需求，提供家长后续转介的资源、后续追踪以及用药安全及教育。(2)责任护士对准备出院的患儿家属进行个体化宣教，内容包括用药、饮食及并发症等。(3)加强患儿的康复指导，为患儿家属进行阴道RMS近距离放疗相关知识的讲解，包括放疗后的阴道观察及如何每日进行阴道冲洗等，并提倡使用阴道润滑剂和阴道扩张治疗，以减轻阴道的放疗损伤。(4)出院前责任护士需再次评估患儿家属确保其具有独立护理的能力。(5)出院后为患儿及家属提供持续性护理，出院后由个案管理师持续追踪，指导患儿及家属定期门诊复查。

3 小结

阴道是小儿RMS好发部位之一，与成人相比儿童阴道近距离放疗具有特殊性。首先患儿与成人在心理状态方面就会有很大的不同，患儿由于年龄普遍小,很难主动参与治疗，为了达到良好的治疗效果,放疗过程中我们应给予更加细致的心理护理,以增加患儿的配合度，多学科合作可及时发现患儿的病情变化,从而提出个性化诊疗护理方案。本研究通过对10例儿童阴道RMS患儿疗效观察及并发症护理分析，采取积极有效的提前护理干预，包括放疗前心理护理、胃肠道及大小便准备、阴道护理、围放疗期感染及不良反应干预等，可使患儿顺利完成近距离放疗，提高其生活质量。目前国内儿童阴道近距离放射治疗的实施单位较少，本研究团队在国内率先实施此治疗方案，护理流程顺畅，患儿副作用小，提高了患儿的生活质量，值得推广。