急危重症患者直升机急诊医疗安全转运的研究进展

梁琦 许虹 彭凌

(1.浙江树人大学，浙江 杭州 310015；2.杭州师范大学健康与护理研究院，浙江 杭州 311121)

直升机急诊医疗服务(Helicopter emergency medical service，HEMS)属于现代急诊医疗服务体系的一部分，指利用现代飞行器(主要指直升机)对伤病员实施紧急救护，是一种更加现代化的快捷转运救治方式[1]。国家卫生和计划生育委员会在2016年印发的 《突发事件紧急医学救援“十三五”规划(2016-2020)》[2]中提出，应放宽低空领域使用权限，鼓励发展航空医疗转运与救治工作。基于此前提，直升机急诊医疗救护在院前急救系统中得到了快速发展，尤其近年来国内多家医院设立了直升机停机坪，并共同联合成立“空中联盟医院”，加速了空中与地面转运的有机结合，促进了急诊医疗系统更为立体化功能的实现。患者转运安全一直是国内外的研究热点，尤其院前环境中的患者临床特征表现存在不确定性，而询问患者病史的机会有限，且采用直升机急诊医疗转运医护人员必须在较短时间间隔内整合有冲突的信息，给予危重症患者紧急救护。在直升机转运更为复杂快速的运输环境中，患者安全风险成倍增加[3]。国内现有研究[4-6]多集中在地面院内和院际间安全转运，且针对直升机急诊医疗主要集中在个案的经验及体会的分享[3-5]，关于安全转运的研究鲜有报道。鉴此，本文从直升机急诊医疗转运的现状和类型、转运的不良事件及安全转运的影响因素3方面进行综述，以期为提升直升机急救医疗转运安全质量，进一步完善急诊医疗服务系统提供一定参考。

1 直升机急诊医疗转运的应用

1.1直升机急诊医疗转运研究现状 直升机急诊医疗转运能在事故现场或院际之间垂直下降并快速穿梭到医院或医院附近的着陆区，其最大优势体现在即时转运[7]。医学理论和实践[8]认为，在受伤后的第1个“黄金时段”内为重伤患者提供医疗干预，可以显著提高其生存和康复的机会。如对于经历ST段抬高的患者，有效的救护取决于时间，而直升机急诊医疗转运已被证明可缩短首次就诊与气囊充气之间的关键时期[9]。同样，在缺血性中风的患者中给予组织纤溶酶原激活剂的窗口时间相对有限，直升机快速将患者运输到最近的神经科可为患者赢得最佳的救治时间[10]。袁哲沛等[11]量化评估了5例直升机转运案例，通过直升机急诊医疗转运，虽然转运前期准备时间稍长，但缩短了危重症患者在途中转运的这一最“危险时间段”。有研究[12-13]认为，直升机急诊医疗救护即使在没有节省时间的优势下，患者的生存率也会因得到先进的气道和胸部创伤管理等专业的救护而提高。但也有学者[14]认为，直升机急诊医疗转运与地面急诊医疗转运对于患者的预后没有差异，且经济学效益评价不高。因此，直升机急诊医疗转运优势的发挥也取决于地域差异、人群特征和救护技术等多种因素。

1.2直升机急诊医疗转运类型及人群 目前，直升机运用于急诊医疗服务体系中主要有3种类型：(1)现场紧急救护。又称一次转运,主要是指发生严重事故，如车祸和急性中毒时，转运救护人员及时赶到现场,待患者病情稳定后再将其送往就近的医院。(2)二次转运。是指将处于紧急情况下的危重症患者由原诊治医院转运至可以提供更好治疗的医院。(3)紧急医疗物品运输。如对血液制品及移植器官等的运输[15]。

国外开展直升机急诊医疗救护较早，已积累大量的转运研究数据。如Remle P等[16]采用问卷横断面普查多家国际认证的紧急救治中心，分析得出转运的人群主要是特定类型患者(包括创伤、非创伤性胸痛、中风和儿科)。Alstrup等[17]通过大样本回顾数据发现，研究期间登记的13 391次派遣中，运送患者的年龄在为0～99岁，其中64%的人口是男性，平均年龄为(60.0±0.2)岁，主要诊断为心血管急症(41%)、创伤(23%)和神经系统急症(16%)，其中以心血管急症占比最多。疫情期间，直升机急诊医疗也参与转运了感染新冠肺炎的患者，尤其是老年人、具有心血管和呼吸系统合并症或感染引起呼吸衰竭需要重症监护支持的患者[18]。由此可见，运用直升机急诊医疗转运的多是对时效性要求高及病情较为复杂的严重疾病患者，也存在一些高龄患者的转运。但为了使患者能够安全合理的转运也对医务人员提出了更高的要求。国外多名学者[19-22]通过大样本数据回顾、专家咨询法、问卷调研法和半结构访谈法等进行了一系列关于直升机急诊医疗患者安全转运的研究，并制定了一系列基于证据的转运指南和标准操作程序等。而国内HEMS尚处于起步阶段，如何安全合理的转运患者是亟需关注的问题。

2 直升机急诊医疗转运中的不良事件

直升机急诊医疗转运被认为是研究不良事件的重要场所，有学者[23]将不良事件定义为由于医疗管理不当造成的意外损伤。Fanara等[24]调查医疗不良事件频率的结果显示,70%医疗不良事件发生与转送患者有关，因此运输重症患者涉及重大的不良事件风险。Singh J M等[25]通过案例回顾发现，成年患者每20例航空医学运输中就有1例会发生不良事件。患者安全即预防与医疗保健相关的不良事件对患者的不利影响。尽管关于直升机急诊医疗运输事故报告的数量较少，但直升机急诊医疗救护人员观察到的问题和自我评价之间存在差异，表明存在的问题大于报告的数字[21]。涉及直升机急诊转运的事故可能与多种因素有关，MacDonald等[19]对受托管的患者病历记录数据集进行了核查来识别不良事件并对其进行分类，主要包括沟通中，医护人员对患者信息的传达或理解有误，没有选择恰当的运输工具或运输工具抵达；呼叫时间的延迟；医疗设备的选择及参数的设置；患者病情变化没有得到敏锐的捕捉和及时的处理；天气状况的误判等。其中沟通问题是以上患者发生不良事件的常见原因。

3 直升机急诊医疗安全转运的影响因素

3.1医疗转运组织因素

3.1.1转运前的评估 充分的飞行前准备可有效提高患者的安全性。Worley G等[22]提出，在转运前准确评估患者情况是其能被安全转运的决定因素。患者的评估应包括患者诊断、体质量、转运理由及任何特殊的需求(如气管插管、静脉输液、动脉血氧饱和度监测)。Harmsen等[26]基于转运数据回顾发现，患者血液动力学的不稳定性是取消采用直升机转运的主要原因，这与Singh J M等[25]的研究结果类似，而Singh JM还提出是否根据患者病情进行有效的气管插管是患者能否安全转运的关键因素。Remle P等[27]通过问卷调查发现，医护人员决定采用医用直升机运送创伤患者的影响因素为：到最近的创伤中心的时间(94.5%)、受伤的机制(93.7%)、患者受伤的解剖部位(88.2%)和格拉斯哥昏迷量表评分(83.1%)。其中，后2个因素与2014年基于证据的院前创伤患者空中医疗运输指南[28]及多数国家认证的急救专家推荐指南[29]中提出的决定使用直升机急诊运送创伤患者的评估因素研究结果类似。Thomson D P等[28]提出,未经处理的被化学或有毒物质污染、未经治疗的气胸或穿透性眼外伤和近期做过腹部手术等患者禁忌采用直升机转运。为了能更有效安全的使用直升机急诊医疗转运，应强制性且有前瞻性地记录医护人员选择直升机急诊医疗转运的原因，尤其是在速度或救治水平方面的考虑，以及应评估正在进行的连续治疗是否可以短暂停止等。

3.1.2转运时的沟通 研究[20,30]表明,沟通不畅会导致团队合作不协调，转运进程受阻以及转运所需时间延长，这是造成直升机急诊医疗转运不良事件的重要原因，尤其在转运患者前的错误沟通是导致患者发生伤害及不良后果的因素之一。Joseph等[31]通过对278份安全质量报告进行分析，并基于clark建立的沟通层级[32]对沟通错误进行分类，提出沟通错误主要包括沟通延迟、错误理解计划或目标，以及信息不完整等，其中对转运计划或患者状态的沟通失败所占比例最高。Daniel等[30]通过前瞻性观察研究法连续14 d了解到患者转运前进行的沟通交流，有54个错误，包括41个遗漏错误和13个委托错误，较为常见的遗漏错误包括：未能记录患者已插管、静脉输液或需要机械通气和输氧等；较为常见的委托错误包括：存在药物过敏时记录为无药物过敏、患者的名字拼写错误及疾病史和血压等记录错误。提示我们在加强患者转运病例记录质量控制的同时，应该对沟通的用户界面进行改进，并建立基于证据的患者交接标准操作程序，同时在前期研究基础上对相关人员进行针对性的培训来减少沟通失误。

3.2医疗转运人员因素

3.2.1转运人员组合 参与直升机急诊医疗救护的人员组成及数量会影响HEMS中患者的救治情况和安全程度，但目前支持一种人员配置优于另一种人员配置的证据尚不清楚，尤其医生是否需要参与直升机医疗转运具有广泛争议。Ueno等[33]通过转运数据回顾提出，配备医生的直升飞机急诊服务有助于减少日本农村地区患者的运输时间，获得治疗的先机。Emmanue等[34]通过经验回顾发现，由警务医生进行的囚犯患者空中医疗运输，目前没有发现任何并发症或安全事件。但其他研究[35]则认为配备医生对患者的预后没有差异。Kristen等[36]自设问卷调查了不同国家各个医院的人员配置状况,3种最常见的人员配置模式是医师和飞机机组人员(HCM)占比38%，医师和护士占比20%以及护士和紧急医疗技术人员/辅助护理人员占比17%。当HEMS在机舱内配备1名医师和医疗辅助人员时，可感知到患者和飞行的安全性更高。有学者[25]认为，准确的评估患者风险，在此基础上配备与其急救需求度相符合的转运医护人员可有效预防不良事件的发生。目前，国内尚未有基于数据回顾及调查关于直升机转运人员组合的研究，仅有学者[37]基于专家咨询分别对不同类型患者转运的医护人员配置提出了建议，但缺乏实证研究。

3.2.2转运人员培训 航空和地面运输护士协会(Air and surface transport nurses association，ASTNA)提出直升机急诊医疗整体救治过程具有很强的连续性,救援风险始终贯穿转运的各个环节,参与直升机急诊医疗转运的人员掌握如何减轻和避免危险的知识是运输团队安全完成任务的关键[38]。有学者等[39-40]认为，院前急诊医疗服务人员的非技术技能(Non-Technical Skills，NTS)知识，如决策、领导、沟通和疲劳应对等知识不足会给患者和操作安全带来风险，而通过问卷调查[39]及干预实验[40]发现，基于仿真训练和评估可提高非技术技能，从而提高患者医疗转运的质量和安全，提升转运医护人员的能力，降低事故发生率。Urs等[41]强调定期的跨学科培训才可以实现高质量安全的直升机急诊医疗转运。Remle P等[27]通过大样本普查发现，约66.7%的医护人员接受了直升机急诊医疗安全培训，而在过去1年中参与使用直升机急诊医疗培训占比69.0%，将近74.2%接受了至少一项与直升机急诊医疗相关的主题培训。但目前国内未见参与直升机急诊医疗救护人员接受培训的研究报道。也有学者[42]认为，医护人员对飞行和患者安全的看法、风险感知能力更易影响患者的安全，但尚缺乏可量化的测量指标。这提示未来在国内广泛调查转运医护人员培训需求的基础上，除了加强在模拟航空器中对医护人员进行安全知识和跨学科知识的培训外，还需注重医护人员安全文化意识的提升，加强安全文化氛围的建设。

4 小结

直升机急诊医疗近年来在国内得到了快速的发展，在其转运的即时性上存在一定的优势，但如何安全合理的实现危重症患者转运是亟需关注的问题。未来可在国外研究的基础上，基于直升机急诊医疗安全转运的影响因素，结合国内现有转运案例经验与体会，并根据我国的人群特征及转运的不同类型，针对性地对转运风险的控制研究。此外，可建立基于证据的安全转运标准操作流程(尤其是转运前的风险评估和派遣指南)，并设计相应的转运交接清单来减少因沟通因素导致的转运安全事故发生概率。同时，也应调研国内参与直升急诊医疗转运人员的培训需求，制定相应的培训课程和评价指标，并加强安全文化建设，注重转运医护人员素质的提升，从而提高我国直升机急诊医疗转运的安全质量，更好地完善我国的急救医疗系统。