4种方法治疗日光角化病的临床疗效比较 *

马元龙, 张 洲, 卜晓玲, 庞云霞, 李 浩, 于希军

(内蒙古医科大学附属医院 皮肤科,内蒙古呼和浩特010050)

日光角化病(solar keratosis)又称光化性角化病(actinic keratosis)、老年性角化病(keratosis senilis),是长期暴晒损伤皮肤所引起的一种癌前期病变,典型皮损为发生在曝光部位的黑褐色肥厚角化斑片。临床治疗SK常用的方法很多,包括冷冻、激光、手术等方式。近年来兴起的光动力疗法也被用于SK的治疗,且具有创伤小、可保护容貌等优势。本研究通过比较四种疗法的疗效,验证光动力疗法治疗SK的有效性,探索光动力疗法治疗SK最佳方法。

1 资料及方法

1.1 一般资料

64例门诊病例收集于2010-01～2019-04,均经组织病理学诊断为日光性角化病,其中男性33例,女性31例,年龄43～81岁,平均62.5岁,病程2mo-15a,平均3.2a,皮损位于面部58例,手背3例,头部3例。皮损面积大小0.5cm*1.0cm-4.0cm*4.6cm,皮损直径<1cm38例,皮损直径>1cm26例,单发性损害45例,多发性损害19例。将64例病人随机分为四组,A组CO2激光联合光动力治疗,B组液氮冷冻联合光动力治疗,C组单纯光动力治疗,D组外用咪喹莫特软膏(湖北科益药业生产)治疗。

1.2 治疗方法

A、B两组均常规消毒,用激光及冷冻治疗前均用复方利多卡因乳膏(万方制药有限公司生产)在皮损上均匀涂抹一层,然后塑料薄膜封包2h,2h后用激光及液氮对皮损表面干燥黏着性鳞屑、不规则角化性丘疹烧灼或冷冻,边烧灼边擦拭,直到将皮损表面干燥黏着鳞屑及不规则角化性丘疹清理干净为止,烧灼范围超过皮损0.5cm左右;冷冻用液氮反复冻融皮损,冷冻面积也超过0.5cm左右,A组经处理后的皮损先用75%棉球封包10min后将棉球弃掉;随后用20%的5-氨基酮戊酸(上海复旦张江生物医药股份有限公司生产)盐水溶液,滴于脱脂棉上,并完全覆盖处理好的皮损创面上,覆盖面积应大于皮损1cm左右,先用保鲜膜覆盖,再加一层黑色塑料覆盖,医用纱布固定。3h后使用波长为635nm的LED-IB型光动力治疗仪(武汉亚格光电技术有限公司生产)照射,根据病人的耐受程度和皮疹的位置,光照能量密度在80-150J/cm2范围内调节,照射时间为30min,1次/wk,共5wk;B组冷冻后1wk皮损创面干净后敷药及照射方法同A组;C组单纯的光动力治疗,直接将20%5-氨基酮戊酸敷在皮损表面,覆盖、封包及照射方法同A、B两组一样,D组外用咪喹莫特膏于皮损处,1次/d,共5wk。

1.3 疗效判定标准

参照文献[1]标准进行评估,分别于治疗后第1～5wk每周进行疗效观察。完全缓解:皮损消退,仅留有色素沉着或减退,组织病理检查未发现原病理改变;部分缓解:皮损缩小>50%;无效:皮损缩小<50%或无效。

1.4 统计学分析

用Spss17.0统计软件,组间比较采用Fisher确切概率法,A、B、C、D四组治疗方法进行两两比较,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组病人完全缓解率的比较

A组与B组比较,完全缓解率的差异无统计学意义(P=0.5);A组与C组比较,完全缓解率的差异无统计学意义(P=0.226);A组与D组比较,完全缓解率的差异有显著统计学意义(P<0.001);B组与C组比较,完全缓解率的差异无统计学意义(P=0.6);B组与D组比较,完全缓解率的差异有显著统计学意义(P=0.001);C组与D组比较,完全缓解率的差异有统计学意义(P=0.01)(见表1)。

表1 4组病人缓解率比较

2.2 治疗后的副作用及处理

A、B、C三组病人经红光照射后,48例病人有不同程度的瘙痒,38例病人有轻微的针刺样疼痛,均能忍受;10例病人有显著的针刺样疼痛,外用复方利多卡因乳膏(同方药业集团有限公司生产)后缓解。12例病人治疗后病变部位及周围有轻度的脱皮现象,用绽妍保湿乳(陕西佰傲再生医学有限公司生产)涂抹1～2d自行缓解消退。10例病人治疗后局部出现水肿性红斑,冰袋冷敷及莫匹罗星软膏(中美天津史克制药有限公司生产)涂抹3～5d后自行消退。随访2mo,A、B、C三组出现8例色素沉着,D组有5例病人用药后出现红斑糜烂,外用莫匹罗星软膏后好转。

3 讨论

SK被认为是一种皮肤癌前病变,主要见于中老年皮肤白皙者。SK的主要发生机制为长期紫外线(主要是UVB)照射导致表皮中细胞DNA,受损DNA发生突变导致癌变。此外接受电离辐射、热辐射,接触沥青及煤焦油产物等也可能引起[2]。有国外研究发现,SK发展为侵袭性鳞状细胞癌的风险为0.25%～20%,侵袭性鳞状细胞癌中约60%来源于SK。所以SK的诊断和早期治疗十分重要。传统的治疗包括冷冻、激光、手术、放疗等,这些方法均能起到一定作用,但对于特定部位或特定个体的某些皮损并不能达到理想效果,或遗留瘢痕等并发症[3]。光动力具有上述方法不具有的一些优势,例如创伤小、痛苦轻、可重复治疗、可消灭隐形病灶等,许多研究者尝试发现光动力治疗日光角化病也可取到良好的疗效[3～9]。光动力治疗是将光敏剂(5-氨基酮戊酸)外敷于日光角化病的病变组织,然后用波长635nm的激光照射,病变组织吸收的5-氨基酮戊酸接受能量后,由稳定自由态变成不稳定激发态,产生大量的单态氧和自由基,作用于异常增殖的细胞,达到治疗日光角化病的目的。

本研究使用了四种方法治疗日光性角化病,分别是CO2激光联合光动力治疗、液氮冷冻联合光动力治疗、单纯光动力治疗、外用咪喹莫特软膏治疗。从四种方法治疗效果看,A、B组与C组比较,虽然三组间差异无显著的统计学意义(Pab=0.5,Pac=0.226,Pbc=0.6),但A、B两组完全缓解率均大于90%高于C组,由于角质层是光敏剂渗透的最大障碍[10],我们认为激光和冷冻去除了SK表层鳞屑、角化丘疹,使5-氨基酮戊酸可以深入皮损深处,更利于光动力效应深层的发挥,此外我们在光动力治疗前用75%酒精局部外敷,能使局部毛细血管扩张,促进局部血液循环,也有利于5-氨基酮戊酸的吸收;A、B二组完全完全缓解率相当,由此我们认为激光和冷冻在去除SK表层鳞屑、角化丘疹效果相当。与王佩茹[11]等报告的使用梅花针叩刺增加皮损组织对5-氨基酮戊酸的吸收类似;A、B、C组与D组对比,A、B、C完全缓解率、部分缓解率远高于D组,证明光动力SK 疗效远高于外用咪喹莫特软膏。咪喹莫特膏是一种常用免疫抑制剂,具有免疫调节、抗肿瘤、抗纤维增生等多种作用的局部免疫调节剂[12],其治疗SK存在疗效不确定、治疗周期较长、副作用多,且治疗后有较高的复发率等问题[13]。

A、B、C三组病人经红光照射后,大多数病人均有不同程度的瘙痒和轻微针刺样疼痛,但都可以忍受,有部分病人有明显针刺样疼痛和红斑水肿,经简单处理后均可好转,说明光动力疗法治疗SK安全性较高,耐受性好,易被病人接受。

SK病人的年龄、耐受性的不同,皮损的部位、大小、类型的各异,决定了SK的治疗需要根据个体制定。光动力疗法具有创伤小、可重复治疗等特点,在SK的个性化治疗中可以发挥其独特的优势。但是也存在一些问题,例如没有标准化的药物剂量浓度、光源参数、治疗次数,这些都需要我们在今后的临床工作中继续探索和研究。