肛周深部间隙脓肿的手术入路选择

董青军 秦钦 王琛 曹永清 陆金根

肛周脓肿是肛周间隙感染化脓性疾病，以局部红肿、疼痛为主要临床表现，男性高于女性，发病年龄高峰为20～40岁[1]，每年新发病例约为2/10 000～10/10 000[2]。肛门深部间隙脓肿因其病变范围广，侵犯部位深，病灶隐匿，极易误诊漏诊，多需经验丰富医生结合症状、体征和影像学检查确诊[3]。若感染得不到及时的控制，会导致脓液扩散，甚至发生脓毒症、败血症及坏死性筋膜炎等严重并发症，被业界公认为肛肠科的疑难病。

目前，肛周脓肿的致病因素主要包括肛腺感染、炎症性肠病、外伤和肿瘤等。其中，肛腺感染导致腺源性的肛周脓肿占90%[4]，其主要的发病机理与各种病因引起的隐窝腺感染密切相关[5]，即遵循“肛腺感染学说”[6]，多由于各种原因引起肛腺阻塞、损伤感染，炎症穿透内括约肌，自括约肌间向上、下和外三个方向扩散[7]（见图1），形成肛门直肠周围高低位括约肌间、坐骨直肠窝、肛管后间隙、直肠后深间隙和骨盆直肠间隙等间隙脓肿（见图2）。

切开引流术是肛周脓肿的基本治疗原则[11-12]，手术目的是使感染得到及时有效的控制。术中尽量保留肛门括约肌的完整性，使脓液顺利排出，控制感染阻止炎症继续扩散，可配合置管、拖线及负压吸引等技术减小损伤，使病灶局限促进愈合。但单纯盲目的切开引流术常因引流不畅、深部的脓腔间分隔和马蹄形脓肿，导致术后1年内约有44%～50%患者出现脓肿复发[1，3]，肛周深部间隙脓肿术后反复发作容易导致肛瘘形成[13]。

图1 肛腺感染在肛周间隙扩散路径示意图[8-10]

图2 肛周脓肿好发的组织间隙正侧位图

肛周脓肿的手术方式众多，临床医师术前应全面准确地评估，根据患者的症状、感染灶侵犯肛门直肠周围的间隙、术前影像学（MRI、肛周及腔内超声等）等检查结果和医生的临床经验制定个性化治疗方案。术中进一步明确肛周脓肿类型、侵袭的范围和深度、与肛门括约肌的关系从而选择恰当的手术方式，规范化的治疗方案，达到充分引流的目的。如何在有效的肛周脓肿切开引流基础上降低肛瘘的形成率，或降低复杂性肛瘘的形成是肛肠外科医师在治疗肛周深部间隙脓肿面临的重要挑战。

目前手术入路多种多样，经典方式包括外括约肌外、括约肌间和直肠腔内入路，当然对于直肠周围深部间隙脓肿也有经腹入路或两种、多种联合入路的方式。手术入路选择应根据脓肿的位置、范围和深度作出最佳判断，尤其对肛门直肠周围深部间隙的脓肿，如坐骨直肠窝脓肿、肛管后深间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后深间隙脓肿、高位肌间隙脓肿和高位直肠黏膜下脓肿等疑难深部脓肿的规范化手术，直接关乎患者的预后。因此，如何设计切口，如何选择合理的手术入路显得尤为重要。

一、外括约肌外入路

肛腺感染穿透内括约肌后，术前影像学检查证实感染源于肌间且无明显向上、下蔓延，直接向外穿透外括约肌，局限于肛提肌下方肛管周围间隙，或者感染自外括约肌外的肛周间隙继续向上突破肛提肌达到直肠周围间隙。此类脓肿多在外括约肌外的脓肿波动明显处做弧形切口，手术切口尽量靠近肛门缘，可配合拖线、置管和负压吸引[14]等技术使引流通畅。主要适用于外括约肌以外的间隙脓肿，是坐骨直肠窝脓肿、肛管前后间隙脓肿、肛管周围间隙合并肛提肌上方脓肿（感染途径非肌间直接蔓延至肛提肌上方的脓肿）的主要入路方式（见图3～5），术后多形成经括约肌肛瘘，正确入路可降低复杂性肛瘘形成的比例。

二、括约肌间入路

图3 坐骨直肠窝脓肿图4 坐骨直肠窝伴肛提肌上方脓肿

图5 肛外括约肌外侧伴发肛提肌下方多间隙脓肿病例。5A：肛周脓肿外观；5B：肌外切开联合拖线；5C：拆除拖线随访

肛腺感染突破内括约肌后，炎症沿内外括约肌间隙向上或向下扩散，未突破外侧的外括约肌和上方的肛提肌，形成高、低位括约肌间脓肿。此类括约肌间脓肿首选括约肌间入路的手术方式（见图6）。当然，部分患者感染灶自肌间向上蔓延达到肛提肌上方，对于高位括约肌间伴肛提肌上方的间隙脓肿美国结直肠教科书主张经直肠腔内切开引流[4]（见图7），作者认为若此类脓腔相对较小，波及范围局限，仍可以考虑采取括约肌间切口，直肠腔内手指引导，沿肌间钝性分离至肛提肌上间隙的脓腔，将引流管（蕈状头、T形管）自肌间切口置入至脓腔顶端引流[15]，视脓腔范围可配合拖线引流[16]，后期脓腐组织将尽后，肛周MRI检查确认无明显炎症和积液后拔出引流管和拆除拖线，降低复杂性肛瘘的形成[16]，同样收到较好的临床效果（见图8～9）。

三、直肠腔内入路

肛隐窝感染后，未穿透内括约肌向上蔓延，形成直肠黏膜下脓肿，或穿透内括约肌后进入括约肌间隙，炎症继续向上蔓延扩散至肛提肌上方，形成骨盆直肠周围脓肿[17]，如直肠前间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿和直肠后深间隙脓肿（见图1～2）。上述类型的脓肿优选经直肠腔内入路的引流方式（见图10～11）。但随着肛周MRI等检查手段的普及，提高了术前的精准评估，此种入路方式目前临床较少应用。

四、经腹入路

肛周脓肿的发病多遵循肛腺感染学说，但非腺源性深部间隙脓肿也时有所见，如克罗恩、结核病、肿瘤以及外伤等引起脓肿，常无蔓延和侵犯规律可寻，发病严重，病情复杂，可形成高位骶前间隙脓肿、直肠周围盆腔深部间隙脓肿。传统的经会阴部手术入路无法达到脓腔的深部，可选择经腹部入路，如腹股沟入路治疗髂窝脓肿[18-19]，采用传统的切开或腔镜辅助的方式在术前准确定位的基础上，打开脓腔，置入引流管反复冲洗后负压引流，此类患者术后可形成括约肌外等非腺源性瘘管。

五、联合入路（两种及以上入路）

当然，临床上肛周脓肿的发病部位较为复杂，单一入路的手术方式很难彻底解决临床难题，常采用联合入路的形式，在充分引流的基础上降低肛瘘的复杂程度。目前临床较多的是括约肌间和肌外联合入路、直肠内和肌外联合入路，也有关于多间隙引流等肛周深部间隙脓肿的引流方式[20]。

“腺源性”肛瘘的发病学说描述了肛周脓肿的发展过程（见图1），在肛周脓肿发病过程中，30%～70%伴有瘘管的存在[1，3]，临床实践发现反复的慢性感染在括约肌间可形成潜在的炎性管道组织。手术采用括约肌间和括约肌外联合入路，结合术前的影像学检查，在炎性管道组织对应的括约肌间沟处做弧形切口，钝性分离找到疑似炎性的管道并于两侧精准地结扎后离断，外括约肌外侧做放射状多点小切口，钝性分离到脓腔的顶端，引流脓液通畅（见图12～13），根据管道走形配合引流管或松弛挂线以减少局部组织的损伤（见图14），保留肛门括约肌，保护肛门的生理功能。

图6 高位括约肌间脓肿 图7 高位肌间伴肛提肌上方脓肿直肠内引流 图8 高位肌间伴肛提肌上方脓肿肌间置管引流

图10 黏膜下脓肿

总之，关于肛周深部间隙脓肿的手术入路是当今探讨的热点与难点，患者就诊时症状和体征多样化，医生的临床经验和解决问题的角度各有不同，最终采取的临床决策各异。因此，肛周深部间隙脓肿的治疗应遵循临床诊治规范，制定个性化的方案，采取恰当的手术入路，减少局部的损伤，降低患者的痛苦，保护肛门的功能，减少形成肛瘘或复杂性肛瘘给患者带来二次手术的痛苦，使患者收益最大化。

图11 高位肌间伴肛提肌上方脓肿经直肠入路切开引流病例。11A：肛周脓肿外观；11B：探查脓腔深度；11C：直肠内切开引流

图12 括约肌间结扎和肌外引流 图13 括约肌间结扎和肌外置管引流

图14 括约肌间结扎阻断和肌外置管引流病例。14A：肛周脓肿范围；14B：肌间似炎性黏连管道组织；14C：结扎似炎性管道组织；14D：脓腔引流；14E：脓腔置管，肌间切口缝合；14F：术后18天随访