机器人腹部无辅助切口经直肠拖出标本的高位直肠癌根治术（NOSES-IV式）（附视频）

吴宏宇 汤庆超 金英虎 胡志乔 王贵玉

从2003年，Conor等[1]报道结直肠癌机器人手术的研究以来，机器人手术在结直肠外科领域的应用在国内外逐步开展。达芬奇机器人在结直肠癌手术中的应用报道越来越多，多项研究结果显示术中出血量及开腹中转率得到明显改善，术中可有效保护神经，术后并发症的发生率较低，近期疗效得到广泛肯定[2-3]。微创一直是外科医生的追求，也是广大患者的诉求。随着微创外科在我国蓬勃发展，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）应运而生，NOSES充分利用了人体自然腔道，减少手术切口的同时，避免了腹壁切口带来的相关并发症。NOSES可有效减少术后疼痛、手术切口并发症及住院时间，在美容效果和胃肠道功能恢复方面存在明显的优势[4]，这符合功能外科的理念和加速康复外科的理念[5-6]。自2013年以来，哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科作为国内最早开展NOSES术的单位之一，积累了丰富的NOSES手术经验和经典案例。目前，本中心开展了一系列通过机器人手术平台完成的结直肠癌NOSES手术，现分享2019年一例机器人腹部无辅助切口经直肠拖出标本的高位直肠癌根治术，介绍如下：

一、临床资料

女患，50岁，因“停止排气排便3日余”入院。查体：腹部平软，其余未见明显异常。指诊未触及肿物。肠镜检查提示：距离肛门10 cm ～15 cm，可见黏膜增生，环周生长的肿物，质脆易出血，内镜尚能通过，取活检；病理提示：腺癌。结肠三维提示乙状结肠局限性增厚，考虑结肠癌。肺部CT未见异常。CEA：2.45 ng/mL，CA19-9：4.09 U/mL。

二、手术方法及操作要点

1. 体位及戳卡孔位置的选择：给予患者全身复合麻醉，功能截石位，头低足高，稍右倾。于脐右上方约3 cm处放置12 mm口径戳卡，为镜头孔C；于脐与右髂前上棘连线中外1/3处，左锁骨中线与镜头孔水平处，腋前线与镜头孔水平处分别放置3个8 mm口径戳卡，分别为机械臂操作孔R1、R2和R3；于R1操作孔的垂线与镜头孔的水平处放置12 mm口径戳卡，为辅助孔A。

2. 腹腔探查：建立气腹后，进镜至腹腔探查肝、脾等脏器及网膜表面有无转移种植及其他病变。并确认肠系膜动静脉根部无淋巴结转移等情况，利用腹腔操作钳触诊，确定肿瘤位于直肠上段，评估肠系膜厚度，探查乙状结肠及其系膜血管弓的长度，判断标本可以从直肠经肛门取出，术中决定行机器人腹部无辅助切口经直肠拖出标本的高位直肠癌根治术。

3. 解剖分离：将体位稍右倾，利用重力作用将小肠及大网膜移至右上腹，并放置一纱布条用于阻挡小肠，充分暴露术野。以骶骨岬下方约3 cm～5 cm为第一刀切入点，沿Toldts间隙向两侧分离。沿回肠系膜分界线与乙状结肠系膜逐步向肠系膜下动静脉方向游离，裸化肠系膜下动静脉及左结肠动脉并清扫淋巴结，结扎并切断直肠上动脉与肠系膜下静脉，保留左结肠动脉（图1A）。沿Toldts间隙继续向外向下分离，游离乙状结肠系膜时，应注意左侧输尿管及生殖血管的位置与走向。向下游离至左侧髂总动脉分叉处，沿骶前间隙向下向右分离至腹膜返折处，注意保护神经和血管，保证游离直肠的左侧与右侧在同一水平。裸化肿瘤下端肠管4 cm～6 cm处，用直线切割器将裸化的肠管切割闭合，用碘伏纱布条消毒闭合处（图1B）。

4. 标本的取出及消化道重建：将保护套从辅助孔A置入腹腔，会阴组助手充分扩肛后用生理盐水稀释的碘伏溶液冲洗直肠2～3次，保证充分消毒，再用超声刀切开直肠闭合远端，经肛门置入卵圆钳，夹住保护套一端拉出至肛门外，用卵圆钳将抵钉座送入腹腔（图1C）。将直肠闭合的远端置入保护套内，在肿瘤上方约4 cm的肠壁纵行开一小口，将碘伏纱布经纵向切口探入肠腔，消毒肠腔后将纱布条在肠腔内推向远端，再将抵钉座置入肠管近端后，用直线切割闭合器在纵向切口上方切割闭合裸化后的肠管（图1D、1E）。用碘伏纱布消毒闭合端。将标本和用过的纱布条一起置入保护套内。此时，会阴组助手将钳住标本的卵圆钳连同保护套经直肠缓缓拉出体外（图1F）。用直线切割闭合器将直肠残端闭合，放入经辅助孔A置入的取物袋内，经该孔取出。用固定挤压法将抵钉座的连接杆从肠腔内取出，同时助手将环形吻合器置入肛门，靠近直肠残端的一角，旋出穿刺器，配合完成对接，完成结肠和直肠端-端吻合。

5. 术后检查及放置引流管：取出吻合器后，检查吻合环中上下切缘的完整性，经肛门行注水实验，吻合口处未发现渗漏及出血。冲洗腹腔，检查术野无活动性出血，无残留异物，于骶前和盆腔左侧各放置一根引流管，关闭气腹，缝合戳卡孔，并用罗哌卡因封闭，手术完毕（图1G、1H）。

三、患者术后情况

本例患者成功实施达芬奇机器人腹部无辅助切口经直肠拖出标本的高位直肠癌根治术，手术耗时约150 min，术中出血约40 mL，患者术后约24 h肛门排气，约48小时后下床活动并进流质饮食，术后住院时间6 d，住院期间无其他并发症，术后排便排尿良好。术后病理：直肠隆起型中分化管状腺癌（肿瘤面积大小：2.5 cm×2.3 cm），侵及肌层，上及下切缘均为阴性，肠周淋巴结未见转移。

四、讨论

图1 裸化血管及消化道重建。1A：裸化肠系膜下动脉及左结肠动脉；1B：切割闭合肿瘤下端肠管；1C：用卵圆钳将抵钉座经肛门置入腹腔；1D：将抵钉座置入近端肠管内；1E：在纵向切口上方切割闭合裸化后的肠管；1F：将标本经肛门缓缓拉出；1G：直肠标本展示；1H：术后腹壁切口展示

结直肠癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，且在我国有逐年上升的趋势。手术是结肠癌目前主要的治疗方式[7-8]。腹腔镜技术为结直肠外科手术的患者带来微创等诸多好处，尽管这种技术改善了术后恢复时间和疼痛，但学习曲线长和设备的局限性仍给临床实践带来许多障碍[2]。由于取出标本及肠管吻合的需要，在传统腔镜手术中往往需要在腹部做一辅助切口，将标本取出体外的同时，也对腹壁造成损伤。患者术后疼痛感强烈，腹壁的切口形成瘢痕影响美观，对患者也造成不良的心理暗示。这往往导致术后恢复时间延长，和相关并发症的风险增加。

微创始终是外科治疗的发展趋势，NOSES的出现将“无切口”的结直肠癌手术变为现实[9]。与传统腹腔镜手术相比，NOSES最大的优势就是避免了腹部辅助切口，从而减少了术后切口疼痛以及切口感染情况的发生，促进患者恢复离床活动，为术后胃肠功能恢复提供了有利的条件。术后腹壁几乎无疤痕，美容效果极好，减轻患者术后心理压力，为重返工作和生活带来便利。随着达芬奇机器人手术系统的引入，克服了传统腹腔镜技术的许多局限性，具有放大十倍以上的高分辨率3D图像，结合动作矫正及抖动过滤的高自由度的机械臂，有利于在狭小的空间进行复杂精准的操作[3]。达芬奇机器人手术系统下实施NOSES，将对NOSES的优势进一步升华。目前，本中心开展了一系列机器人结直肠癌NOSES，包括机器人腹部无辅助切口经直肠拖出标本的高位直肠癌根治术（CRCNOSES IV式）、机器人腹部无辅助切口经直肠拉出切除标本的中位直肠癌根治术（CRC-NOSES II式），并对患者术后恢复情况进行短期随访，患者术后恢复良好。一项非随机前瞻性研究表明，通过腹腔镜或机器人行结直肠癌手术的378例患者，并进行围期15个月中位数的随访，切缘阴性率和局部复发率差异均无统计学意义[10]。过去几年里，NOSES在国内近百家医院开展，并取得良好的近期疗效[4]。综上所述，利用达芬奇机器人平台开展NOSES是安全可行的。

本中心在开展多例机器人直肠NOSES术后，与腹腔镜NOSES相比，发现机器人NOSES具有很多的优势，主要体现在以下几个方面：（1）第四代达芬奇机器人手术系统拥有稳定的高分辨率3D立体视觉，且不需要持镜手配合，辅助以纤细灵活的机械手臂，抖动滤过使操作更加精细的同时，操控台较为舒适，减少医生疲劳；（2）当分离筋膜与脏壁之间的疏松结缔组织时，能更清楚的显示血管与神经，有利于系膜的完整切除和血管神经的保护；（3）由于腹腔镜器械的局限性，在狭小的空间内加固缝合困难费时，机器人使加固缝合操作容易，大幅度缩短缝合时间。随着达芬奇机器人结直肠手术在国内逐渐开展，其大多数不足之处已经被发现，昂贵的医疗成本是制约其广泛开展的主要因素之一，但也不能忽视在结直肠手术中独特的优势[3]。

本例患者成功实施机器人腹部无辅助切口经直肠拖出标本的高位直肠癌根治术，患者术后恢复良好，离床活动较早，疼痛轻，进食早，恢复快，符合加速康复外科理念。无疤无痕减轻了患者的思想压力，为返回工作生活增强了信心。笔者认为，达芬奇机器人与NOSES的结合将会给患者带来更多获益，值得进一步推广，但术前应做好充分的准备，严格遵循适应证。正如王锡山教授所说，切忌为了微创而微创，为了技术而技术，才能让患者最大程度受益[11]。

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