透明帽辅助内镜下泡沫硬化剂治疗内痔的初步研究

黄宏春 张海波 孟敏 陈芳洁 王秀敏 郭长青

痔疮是临床上一种常见、高发的肛肠疾病。随着近年来“痔疮形成的肛垫下移学说”的确立，痔疮的治疗观念转变为以消除症状为目的而不是消除痔本身[1-3]。透明帽辅助内镜下硬化术（transparent cap assisted endoscopic foam sclerotherapy，CAES）治疗内痔逐渐替代外科手术，成为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔治疗的主流术式[4-5]。本研究在既往研究的基础上[6]，进一步应用聚桂醇制作泡沫硬化剂对内痔进行CAES，疗效明显。现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

346例内痔患者均为2018年1月～2019年12月安阳市人民医院门诊及住院患者。内痔及分期入选标准参照《痔诊断和治疗指南（2010修订版）》[1]。334例（96.5%）患者主要症状为出血、脱垂。12例表现为肛门疼痛。疾病分期：Ⅰ期78例、Ⅱ期201例、Ⅲ期67例。入选标准：（1）年龄≥18岁；（2）内痔Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，表现为出血、脱垂或两者兼有；（3）书面知情同意；（4）完成随访的能力。排除标准：（1）肛裂；（2）肛门感染/脓；（3）除痔疮外的肛门疼痛；（4）聚桂醇禁忌证或已知对聚桂醇过敏。

二、研究分组

应用临床随机对照试验方法，将346例内痔患者随机分为聚桂醇泡沫硬化剂治疗组（195例）和聚桂醇原液硬化剂治疗对照组（151例）。治疗组：男性102例，女性93例，年龄20～79岁，平均（53.2±15.1）岁，病程2～12年，平均（8.4±1.7）年。Ⅰ期48例、Ⅱ期111例、Ⅲ期36例。对照组：男性83例、女性68例，年龄21～78岁，平均（52.2±15.7）岁，病程2.5～12年，平均（8.3±1.8）年。Ⅰ期30例、Ⅱ期90例、Ⅲ期31例。两组患者的年龄、性别的构成比差异均无统计学意义（P＞0.05）。

三、器材与耗材

内镜采用OLYMPUS 290系列电子胃镜或肠镜；注射针使用南京微创注射针（22G，6 mm）；硬化剂使用聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司）；透明帽使用OLYPMUS内镜透明帽。泡沫硬化剂采用Tessari技术制备20 m（即涡流法，手工、双注射器和三通阀制备技术）[7]：按照1:4的硬化液:空气比例，用装有4 mL聚桂醇注射液的20 mL注射器和装有16 mL室内空气的20 mL注射器各一支，与1个三通阀连接，呈90°直角，快速交换并推注20次。将2个注射器内药液与气体充分混合，完成前10次交换后可将三通阀尽可能关小，以产生更为细小和均匀泡沫，制备优质高稠度泡沫硬化剂，现配现用。

四、手术方案

1. 术前准备：将药物和器材准备妥当，并做好健康宣教，告知患者相关知识、治疗措施及配合等。完善凝血检查、结肠镜诊疗前的相关准备，若有息肉则先处理息肉后再接受结肠镜手术治疗。

2. 术中处理：将透明帽安装在胃镜或结肠镜前，采用正镜或倒镜操作，注气后充分暴露视野，明确痔核基底部，注射针以聚桂醇预充处理（治疗组为泡沫聚桂醇，对照组为聚桂醇原液）。注射点的选择在齿状线口侧以上，注射进针位置位于目标痔核的基底部，内镜直视下30°～40°进针，深扎入痔核基底部，一边注射一边退针，约2 mL～3 mL，直到痔疮变大和发白停止注射。注射结束，观察注射点有无出血，若有出血则用透明帽进行短暂压迫，大约 10 s～20 s。

3. 术后处理：术后当日，卧床休息，适量饮水。术后1 d根据患者恢复情况逐渐从流食过渡到半流食及普食。叮嘱患者保持肛门清洁与干燥。

五、疗效评价标准

手术后，患者留存医师电话，被要求随时报告任何术后不适问题。在治疗后的第4周，所有患者均随访。观察临床疗效、疼痛及并发症。应用VAS镇痛评分表（视觉模拟自评量表）[8]对患者疼痛进行评价，分值为0～10分。0～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。痔疮疗效评价标准[7]：（1）痊愈：治疗4周后患者的便血、脱出症状完全或基本消失，检查痔疮已消失，无重大并发症；（2）好转：治疗后患者的前述症状有所改善，检查痔疮时已有显著减小；（3）无效：治疗后未能达到前述标准，或恶化。总有效率按好转率＋痊愈率计算。

六、统计学分析方法

采用社会科学统计分析软件包（SPSS 20.0）进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料的比较应用χ2检验，取α=0.05为显著性差异检验水准。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、临床效果

治疗4周后，195例治疗组中165例（84.6%）例痊愈，28例（14.4%）例好转，2例无效（1.0%），总有效率99.0%。151对例照组中77例（51.0%）例痊愈，61例（40.4%）例好转，13例无效（8.6%），总有效率91.4%。结果示治疗组临床总有效率优于对照组（χ2=47.475，P＜0.001）。见表1。

二、耐受性

治疗后195例治疗组185例（94.9%）没有或仅感觉轻微疼痛不适，8例（4.1%）出现中度疼痛；2例（1.0%）出现严重疼痛，需要止痛处置。151例对照组中有112例（74.2%）没有或仅感觉轻微疼痛不适，34例（22.5%）出现中度疼痛；5例（3.3%）出现严重疼痛，需要止痛处置。结果显示治疗组耐受性优于对照组（χ2=30.217，P＜0.0005）。见表1。

三、并发症发生率比较

治疗组1例（0.5%）、对照组2例（1.3%）出现短暂性尿潴留，对症处置后缓解。两组均未出现严重出血、局部感染等严重并发症（χ2=0.652，P=0.419）。见表1。

讨 论

聚桂醇是一种新型的硬化剂，目前已广泛应用于内痔的硬化治疗，疗效显著[7]。硬化剂在肛门镜或结肠镜下直接注入病变血管内，在不破坏黏膜管和肛垫的生理功能基础上，通过其化学刺激作用造成局部血管内皮损伤使血管内形成血栓，引起无菌性炎性作用最终转化为纤维条索，闭塞直肠上动脉的分支血管达到痔的萎缩消失。此外，这种纤维化作用可将松弛的黏膜固定在肛管肌壁上，从而减轻痔的脱垂症状。其功能效果相当于内痔的外科切除术，但不良反应和并发症发生率远远低于外科手术[6，9-10]。

但随着临床应用，发现聚桂醇液体硬化剂容易被血液稀释、被血流冲走，药物与血管壁接触时间不够、接触面不完全，导致效力下降、血栓等并发症出现。我们进一步采用Tessari法制备聚桂醇泡沫硬化剂,对内痔患者进行透明帽辅助内镜下硬化治疗，结果显示一次性治愈率达84.6%，总有效率达99.0%，耐受性好，均显著优于传统液体硬化剂。理论上与单纯的聚桂醇液体硬化剂相比，聚桂醇泡沫硬化剂对内皮细胞有更强的附着力，与血管内皮的接触时间延长且接触面积增大，提高了硬化效能，疗效更显著。同时减少了药物的用量，降低了并发症发生率，提高了安全性。本研究结果与国外相关研究相符（报道总有效率98%）[10-11]。

在CAES操作过程中，我们尽量采用胃镜倒镜手法。相对正镜操作，胃镜倒镜操作更灵活，定位更准确，内镜下注射的角度、方向和深度都可以得到很好的控制，有利于避免伤及深层组织或注入痔外的风险，但对术者的专业技术水平要求更高。目前进行CAES操作，不建议使用普通的4 mm内窥镜注射针，推荐使用特制10 mm内窥镜注射针[5]。短的内窥镜注射针注射硬化剂不能在痔核基底部形成硬化桩，并且由于硬化注射深度浅易导致溃疡形成。但10 mm内窥镜注射针需要特殊定制，限制其应用。本研究使用目前临床常用的6 mm内窥镜注射针进行CAES，没有发生与注射相关的并发症，可以推广使用。

由于国内主流观点认为内痔Ⅳ期患者需要外科手术治疗[7]，本研究暂未将内痔Ⅳ期患者纳入此次研究中。但Fernandes等[10]的研究提示对于内痔Ⅳ期患者泡沫硬化剂仍然效果显著。是否应该在国内临床上推广有待进一步研究证实。总之，本临床研究结果表明应用聚桂醇泡沫硬化剂治疗内痔是一种简单、方便、省时、安全有效的方法，值得临床应用和推广。

表1 泡沫硬化剂治疗组与对照组临床效果与并发症发生率比较[例（%）]