结直肠肿瘤非计划再次手术的原因和影响因素分析

许轲 金晶 刘正

根据国家癌症中心发布的全国肿瘤登记数据显示，2015年中国结直肠癌发病率28.20/10万，位居中国恶性肿瘤发病率第3位；死亡率13.61/10万，位居中国恶性肿瘤死亡率第5位[1]。结直肠肿瘤的治疗目前仍是以手术为主的综合性治疗，腹腔解剖结构复杂，重要脏器集中，肿瘤手术难度大、风险高，容易发生各种意外和非计划再次手术情况。非计划再次手术通常会增加患者经济和心理负担，是医疗安全质量管理重要指标之一，也是当前卫生政策研究的热点[2-6]。中国医学科学院肿瘤医院作为国家癌症中心的依托单位，在肿瘤的治疗方面积累了大量的经验和高质量的病历资料。在本研究中，主要分析了中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科近6年来住院手术患者病例资料，探讨非计划再次手术的原因和影响因素，为科室的医疗安全质量管理提供参考。

资料与方法

一、资料来源

通过医院信息系统（hospital information system，HIS）和手术麻醉信息系统，收集中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科2014年1月1日至2019年12月31日出院患者中经手术治疗的结直肠肿瘤患者的病案首页及临床资料。本研究共纳入出院手术患者10 761人次，其中未发生非计划再次手术患者10 629人次，非计划再次手术患者132人次。本研究非计划再次手术指患者在同一住院期间，由于首次手术的直接或间接原因而导致的再次手术，不包含计划性手术或出院后再次入院手术。

二、统计学方法

应用SAS 9.3统计软件对数据进行处理和统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）描述，两组间比较采用t检验。计数资料的组间比较采用χ2检验，多因素分析采用非条件Logistic回归分析。检验水准为α=0.05。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、非计划再次手术发生情况

2014年1月1日至2019年12月31日结直肠肿瘤手术共10 761例，发生非计划再次手术132例，总体发生率为1.23%。结直肠肿瘤手术量逐年增长，由2014年的1 074例增长至2019年的2 709例，年平均增长率19.31%；非计划再次手术发生率介于0.94%至1.58%之间。（表1）。

表1 2014～2019年结直肠肿瘤非计划再次手术发生情况

二、非计划再次手术发生临床原因分布

132例结直肠肿瘤非计划再次手术患者中，再次手术原因前三位为吻合口漏66例（50.00%），肠梗阻23例（17.42%），造口并发症16例（12.12%）。（表2）。

表2 结直肠肿瘤非计划再次手术原因分布

三、非计划再次手术时间分布

132例非计划再次手术患者中，再次手术时间主要集中在术后3 d以上（占81.82%）。（表3）。

表3 结直肠肿瘤非计划再次手术时间分布

四、非计划再次手术发生的影响因素分析

单因素分析结果提示，非计划再次手术发生率男性（1.55%）与女性（0.70%）比较，差异有统计学意义（χ2=15.121，P＜0.001）；直肠癌（1.80%）、结肠癌（0.64%）与其他（0.82%）肿瘤类型比较，差异有统计学意义（χ2=27.682，P＜0.001）。患者有既往手术史会导致非计划再次手术发生风险增高（χ2=16.608，P＜0.001）。此外，非计划再次手术会导致患者转入ICU（χ2=154.648，P＜0.0001）和死亡（χ2=5.008，P=0.025）风险增加。非计划再次手术的发生与正常手术在患者年龄（χ2=0.082，P=0.775），主要术者的职称级别（χ2=0.034，P=0.983），手术级别（χ2=3.296，P=0.348），手术类型（χ2=2.442，P=0.118），是否合并高血压（χ2=0.083，P=0.773），是否合并糖尿病（χ2=1.090，P=0.297）等方面的差异均无统计学意义（表4）。

多因素Logistic回归分析结果提示，性别、既往手术史、肿瘤部位是非计划再次手术独立危险因素。男性发生非计划再次手术风险是女性的2.32倍，既往有手术史的患者是无手术史患者的2.98倍，直肠癌患者是结肠癌患者的2.87倍（表5）。

五、非计划再次手术与患者住院时间、费用的关系

10 629例结直肠肿瘤正常手术患者平均住院（13.49±4.76）d，短于132例非计划再次手术患者的平均住院时间（24.27±11.18）d（t=25.210，P＜0.001）；平均住院费用为（73 374.31±18 627.93）元，低于非计划再次手术患者的平均住院费用（115 803.00±37 519.01）元（t=25.540，P＜0.001）（表6）。

讨 论

结直肠肿瘤作为最常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和死亡率在我国均呈现逐年上升趋势，结直肠肿瘤的手术量也在逐年增加，如何提高手术质量和围手术期管理是一个亟待解决的问题。非计划再次手术在结直肠手术中广泛存在，通常会增加患者的经济和心理负担，降低患者满意度和医师自信心，甚至有可能会引发医患矛盾[7-8]。因此，加强非计划再次手术的管理是提高医疗质量的重要环节。

本研究中结直肠肿瘤非计划再次手术发生率为1.23%，略低于曹飞龙等[9]报道的2.02%和王丹等[10]报道的1.80%。男性非计划再次手术发生率（1.55%）高于女性（0.70%），与曹飞龙等[9]研究结果一致。这可能与男女生理结构差异有关系，男性骨盆生理上较女性狭窄，手术操作过程中容易造成损伤[9，11]。直肠癌患者非计划再次手术发生率（1.80%）高于结肠癌（0.64%），与尹世全等[3]研究结果一致。

表4 结直肠肿瘤非计划再次手术单因素分析

表5 结直肠肿瘤非计划再次手术多因素Logistic回归分析

表6 结直肠肿瘤非计划再次手术与住院时间、费用的关系（±s）

表6 结直肠肿瘤非计划再次手术与住院时间、费用的关系（±s）

患者特征 住院时间（天） 住院费用（元）正常手术（n=10 629） 13.49±4.76 73 374.31±18 627.93非计划再次手术（n=132） 24.27±11.18 115 803.00±37 519.01 t值 25.210 25.540 P值 ＜0.001 ＜0.001

本研究结果显示，结直肠肿瘤非计划再次手术的主要原因是吻合口漏、肠梗阻、造口并发症和出血，占比高达89.39%。外科医生的技术与手术质量具有明显的相关性，提示外科医生尤其要重视吻合口漏的发生，吻合之前要判定血运、张力以及吻合的确切性，对于存在较高吻合口漏风险的患者，如高龄、新辅助治疗后、营养状态不佳等情况，要考虑行预防性回肠造口，以减少术后吻合口漏带来的并发症和再次手术的可能[11]。从结果可以看到，非计划再次手术的发生主要集中在术后3 d后，吻合口漏作为结直肠外科最常见的并发症之一，通常在术后5 d～8 d出现临床表现，甚至在手术后更长时间才被发现，说明该并发症在早期的表现比较隐匿，即使临床无症状或者无体征的患者，仍然需要密切的观察[12]。

本研究结果显示，非计划再次手术会导致患者转入ICU和死亡风险增高，导致患者住院时间平均延长10.78 d，住院费用平均增长57.83%，明显增加了患者的负担。在国家大力推行按疾病诊断相关组付费政策背景下[13-14]，非计划再次手术可能会增加医院运营成本，提示医院应当进一步加强对非计划再次手术的管理。

综上所述，通过对结直肠肿瘤非计划再次手术的深入分析，可以发现临床治疗过程中的薄弱和重点环节，指导医院和临床科室有针对性地对重点病种、重点环节、重点人群加强围手术期管理。本研究也存在一定的局限性，比如目前国内对非计划再次手术的定义尚无统一标准，比如是否为同一次住院，是否包括非手术部位并发症等尚无明确说明[15]。本研究采用的是患者同一住院期间，因首次手术的相关并发症或意外结果导致的重返手术，与国内大部分医院统计方法一致[16]。由于术后并发症等原因再次入院手术的患者未能纳入统计分析，可能会低估实际发生的非计划再次手术率。另外，本研究为单中心的回顾性研究，可能存在一定的偏倚，仍需要多中心、更大样本量的研究，进一步探讨非计划再手术的相关危险因素。