日间病房结直肠息肉切除患者的肠道准备质量现状调查

顾君君 赵子夜 韩文军 吴琴 王苗 陈佳 杨婷 于恩达,

日间医疗（ambulatory medicine）是一种有别于门诊（outpatient）和住院（inpatient）的诊疗模式，指患者当天入院、当天手术、术后观察24至48小时出院的治疗模式[1]。2017年4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》，通知指出“要组织开展三级医院日间手术试点”，可见国家层面对于日间医疗的重视并鼓励开展日间医疗新模式，从而有效解决老百姓看病难、看病贵的问题，各大医院也发展出相应的管理规范来提升日间医疗质量[2-4]。上海长海医院于2009年5月成立日间病房（day wards），并将“内镜下息肉治疗”作为首批适宜病种，目前日间病房收治内镜下息肉治疗患者的总量已经达到1 800人/年。

结肠镜是诊断和治疗结直肠病变的重要手段，其诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道的清洁程度，即肠道准备的质量[5]。目前国内外关于肠道准备质量影响因素的报告已有很多[6-7]，但是在日间医疗条件下的肠道准备质量状况及其特点鲜有报道。因此，本研究旨在回顾性分析日间病房收治的内镜下结直肠息肉治疗患者术前肠道准备现状，为实施干预奠定基础，为提高日间病房环境下肠道准备质量、提升医疗质量及患者满意度提供参考。

资料与方法

一、一般资料

采用回顾性分析方法，选取2018年7月至2019年4月在上海长海医院日间病房接受肠息肉切除患者作为研究对象，并以同期在住院病房和门诊条件下进行内镜下结直肠息肉治疗患者作为对比对象。纳入标准：（1）诊断为“结直肠息肉”并行内镜下息肉切除术；（2）年龄≥18岁。排除标准：（1）严重的心力衰竭、高血压病、急性心血管疾病及肝肾功能不全者；（2）结直肠切除术后；（3）患者在检查过程中因无法耐受而放弃治疗；（4）同时接受了其他有创操作（止血、肠道支架置入等）；（5）肠易激综合征；（6）炎性肠病；（7）临床资料不全（无肠道准备评分、信息疑点不能确认等）。研究流程见图1。

二、治疗流程

1. 日间病房流程

图1 研究样本筛选纳入流程

患者至门诊开具待床证后至日间病房预约手术时间，预约周期为1个月～3个月，告知患者提前一周电话确认床位以及完成术前检查，当日清晨在家完成肠道准备后办理入院手续，等待手术，术后观察一晚次日晨出院。

2. 住院病房流程

患者提前一天入院，入院后完善相关检查，院内肠道准备，次日手术，术后观察2天出院。

3. 门诊流程

按照预约时间提前4～6小时肠道准备，随后至内镜中心进行治疗。

三、肠道准备质量评估

应用阿罗奇克（Aronchick）量表[8]。该量表根据肠道准备后行结肠镜检查时所见肠道内残留粪便、液体覆盖肠黏膜的面积百分比将肠道准备效果分为5个等级，定义如下。极好（excellent）：少量清亮液体或超过95%的黏膜表面可见；好（good）：大量清亮液体覆盖5%～25%的表面，超过90%的黏膜表面可见；中等（fair）：有可被冲洗和抽吸的半固体粪便，冲洗后超过90%的黏膜表面可见；差（poor）：半固体粪便不能被冲洗掉或吸走，低于90%的黏膜表面可见；不充分（inadequate）：需要重新做肠道准备并重新进行肠镜检查。根据原始评分进一步将肠道准备质量分为“好”（阿罗奇克评分“极好”、“好”）、“差”（阿罗奇克评分“一般”、“差”、“不充分”）两个等级以便统计分析[9]。

四、资料收集

收集信息包括患者的一般资料（年龄、性别、来源）、检查时间、盲肠进镜等情况。根据患者检查时间将其接受结肠镜检查的时间分为上午（8点～12点30分）、下午（12点30分～17点）和晚间（17点以后），以及上班（8点～11点30分及13点30分～17点）和加班（非前述时间）。

五、统计学分析方法

应用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，应用t检验；计数资料应用百分比表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

六、知情同意与伦理学问题

患者接受结肠镜检查前均签署知情同意书，申明结肠检查相关风险及检查数据、标本可能被用于学术研究。由于本研究属于回顾性调查，未对检查过程进行干预或使用生物标本，故本研究未进行伦理审查。

结 果

一、一般资料比较

研究期间共纳入有效分析样本4 278例次，受检者平均年龄为（56.47±10.49）岁，性别、肠道准备质量、盲肠进镜情况、来源、受检时间分布详见表1。

二、肠道准备质量相关因素

按照前述的肠道准备质量分类标准将其分为“好”、“差”两组，与各项指标进行统计学检验，如表1所示。结果显示两组间年龄差异无统计学意义，男性、未完成盲肠进镜、病房来源（包括日间病房和住院病房）、晚间和加班时间进行结肠镜检查是肠道准备不佳的相关因素，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。其中，未完成盲肠进镜检查8例，因为已将疼痛等其他原因导致的检查失败排除，这8例检查未完成的原因均为肠道准备质量不达标，在本组数据中反映的情况是未完成盲肠进镜与肠道准备质量存在必然联系。这一原因同样见于下述分层分析，不再赘述。

三、按来源分层的肠道准备质量相关因素

按照患者来源将数据分成“门诊”（n=2 177）、“住院”（n=1 239）、“日间”（n=862）三部分，分别将肠道准备质量情况与各项指标做统计学检验，如表2所示。结果显示，在门诊患者中，性别（χ2=4.718，P＜0.05）和盲肠进镜情况（χ2=21.040，P＜0.05）对肠道准备质量有影响；在住院病房患者中，盲肠进镜情况（χ2=9.760，P＜0.05）和检查时间的早晚分布（χ2=6.100，P＜0.05）对肠道准备质量有影响；在日间病房患者中，盲肠进镜情况（χ2=15.011，P＜0.05）、检查时间的早晚分布（χ2=10.525，P＜0.05）和医生加班状态（χ2=4.669，P＜0.05）对肠道准备质量有影响。

表1 肠道准备质量相关因素（总体）（±s，例）

表1 肠道准备质量相关因素（总体）（±s，例）

注：*P＜0.05，差异有统计学意义；**年龄应用t检验，其他应用χ2检验（盲肠进镜用Fisher's精确检验）

检验值 P值*差（n=627） 好（n=3 651）年龄** 56.88±10.65 56.40±10.46 -1.064 0.287性别 11.091 0.001*男3 022 478 2 544女1 256 149 1 107盲肠进镜0.000*完成 4 270 619 3 651未完成 8 8 0来源16.610 0.000*门诊 2 177 272 1 905住院病房 1 239 211 1 028日间病房 862 144 718时间档14.508 0.001*上午 2 147 289 1 858下午 1 732 255 1 477晚间 399 83 316工作档13.199 0.000*上班 2 758 364 2 394加班 1 520 263 1 257因素 例次数（n=4 278）肠道准备质量

讨 论

结肠镜检查是目前结直肠癌筛查的金标准。通过结肠镜检查，医生可以及时发现并切除结直肠癌的癌前病变——腺瘤，从而达到预防结直肠癌的目的[10]。然而，结肠镜检查的质量控制十分重要，因为肠镜检查中的漏检现象是十分普遍的，文献报道以及我们的经验均表明腺瘤的漏检率在20%以上[11-12]。结肠镜检查的质量与肠道准备的好坏密切相关，腺瘤检出率（adenoma detection rate，ADR）对肠道准备质量十分敏感，因此也被作为结肠镜质量评价的核心指标。美国消化内镜协会（ASGE）在2015年结肠癌筛查与监测质控指标更新[13]中要求，50岁以上白人平均风险人群的ADR应达到25%以上（男性30%、女性20%）。在肠道准备质量较差的情况下，肠黏膜表面可能被肠内残留物覆盖以致病变部位被掩盖进而导致ADR下降，并可能导致盲肠进镜率（cecal intubation rate，CIR）降低、延长操作时间、加重患者痛苦、缩短再次肠镜的间隔时间、增加医疗费用[5，14]。肠道黏膜的清洁程度直接影响检查的效果，好的肠道清洁程度依靠于充分的肠道准备[15]。

表2 肠道准备质量相关因素（不同来源）（±s，例）

表2 肠道准备质量相关因素（不同来源）（±s，例）

注：*P＜0.05，差异有统计学意义；**年龄应用t检验，其他应用χ2检验（盲肠进镜用Fisher's精确检验）

肠道准备 肠道准备 肠道准备因素 门诊 检验值P值*住院 检验值 P值 日间 检验值 P值差好差好差好总数 2 177 272 1 905 1 239 211 1 028 862 144 718年龄 ** 57.18±10.88 56.37±10.77-1.148 0.251 55.67±10.15 55.37±9.79-0.405 0.686 58.10±10.8357.94±10.40 0.167 0.867性别 4.718 0.030* 2.285 0.131 2.350 0.125男 1 467 199 1 268 961 172 789 594 107 487女 710 73 637 278 39 239 268 37 231盲肠进镜 0.000* 0.002*0.000*完成 2 174 269 1 905 1 237 209 1 028 859 141 718未完成 3 3 0 2 2 0 3 3 0时间档 0.151 0.927 6.100 0.047*10.525 0.005*上午 1 263 155 1 108 719 111 608 165 23 142下午 800 102 698 491 91 400 441 62 379晚间 114 15 99 29 9 20 256 59 197工作档 3.743 0.053 1.048 0.306 4.669 0.031*上班 1 602 187 1 415 732 118 614 424 59 365加班 575 85 490 507 93 414 438 85 353

上海长海医院日间病房集中收治日间手术（内镜治疗）患者，肠镜下治疗患者至今已累计15 000例。我们体会到，由于医疗流程存在差异，日间病房患者在肠道准备方面与门诊患者和住院病房患者均有显著不同。日间病房患者均于当日上午入院，入院后等待治疗，具体治疗时间差异较大，主要受到内镜医生前序肠镜操作情况影响，如门诊肠镜数量较多或困难操作数量较多，则会造成日间病房息肉治疗患者受检时间显著延迟。加之此类患者均被要求入院前完成肠道准备，而后还需要处理入院手续相关问题，这一方面造成了肠道准备的时间仓促，另一方面可能造成肠道准备时间和接受检查时间的间隔超出理想的4～6小时，从而影响肠道准备质量[5，16]。与之相比，住院病房患者通常在检查前一日即可入院，肠道准备过程在院内完成，所以时间相对宽裕；但由于其接受治疗的时间同样受到前述因素的影响，肠道准备质量也不及门诊患者。本研究中肠道准备不合格率为14.7%（627/4 278），其中门诊（12.5%，272/2 177）显著优于住院病房（17.0%，211/1 239）和日间病房（16.7%，144/862），这与Chan等[14]报道一致，即住院是肠道准备质量差的危险因素。既往国内研究也提出住院患者肠道准备质量较门诊患者更差[15，17]，但对于背后原因缺乏探讨。我们认为，日间病房和住院病房患者均缺乏个性化的肠道准备时间安排是造成其肠道准备质量显著差于门诊肠镜的重要原因。

本研究结果显示晚间检查的肠道准备不合格率（20.8%，83/399）显著高于上午检查（13.5%，289/2 147）和下午检查（14.7%，255/1 732），可以看到肠道准备质量随着时间推延而下降，上下午之间尚未出现显著差异，而进入晚间则显著下降。但是亚组分析提示该影响仅存在于住院病房和日间病房患者中，门诊患者未受其影响。门诊患者绝大多数（94.73%，2 063/2 177）可在白天完成检查，这一比例明显高于病房患者（86.44%，1 816/2 101），而晚间检查的绝大多数都是由于前序检查占用时间过多导致的检查推迟，而不是有计划进行的，肠道准备质量普遍下降。另外，大多数下午进行检查的门诊患者都是按计划进行的，他们在预约时就已被告知下午检查，因此建议肠道准备时间也做了相应调整（当日上午进行肠道准备），而日间病房和住院病房患者较难确定其检查时间，因此也就无法做出预先调整，导致相当数量患者的肠道准备时间超出6小时[18-19]。蔡贤黎等[20]对上海中山医院消化内镜日间手术病房的352例次检查进行的分析表明，在上午进行检查较之下午其肠道准备质量更差，看似与本研究结果相反，然而这并不是单纯的检查时间问题，而是检查流程的系统问题。该中心施行入院后肠道准备策略，大部分患者于上午入院并行肠道准备，检查时间被安排在下午，整个肠道准备过程是在医护人员的指导下完成的。相比之下，于上午接受检查的患者是在院外完成肠道准备的，整个过程较为仓促。从整体上看，该研究中的肠道准备不合格率为18.0%（62/344），较本研究（14.7%）略高。所以，检查时间是在上午、下午或者晚上并非最重要，是否有计划的进行、间隔时间是否合理才是关键。

从正常上班时间和加班时间情况分析可以发现，日间病房患者有更大的比例是在非正常上班时间档完成检查的，比例高达50.8%（438/862），而门诊患者和住院病房患者分别只有26.4%（575/2 177）和40.9%（507/1 239）。统计结果说明，加班时间接受检查已经成为日间病房患者肠道准备质量较差的独立危险因素。综合上述两点，我们认为不能够按照正常工作时间接受检查（加班或晚间）是造成日间病房患者肠道准备质量差的重要原因，相关报道也表明这种情况可能降低病变检出率[21-22]，需要引起重视。

本研究的局限在于，医生在面对肠道准备较差患者的处理态度上可能因其来源不同而异。门诊患者如果是首次肠镜并发现病变，若肠道准备不佳，医生可能更倾向于嘱其择期再行治疗，而肠道准备良好可能成为医生选择同期治疗的一个促进因素。而对于病房来源患者，除非肠道准备不可接受，否则医生更倾向于进行治疗而不是令其改期。上述因素可能造成选择偏倚。同时，受限于回顾性调取资料的限制，本研究未能采集足够丰富的风险相关因素进行分析，研究的丰富程度尚有提高空间，这也是下一阶段研究重点加强的部分。