岳甫嘉从脾胃论治男性不育症医案四则探析*

徐新宇 沈泽铖 应志康 崔 云 管鹏飞 蒋富贵 刘嘉豪 刘庆华

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属宁波市中医院 浙江 宁波 315010

岳甫嘉，字仲仁，号妙一斋主人，明末兰陵（今江苏武进）人，生卒年不详。早年习举业，偏好医术，应试多次不中，遂弃举而一意攻医。著有《妙一斋医学正印种子编》，该书分二卷，上卷专论男性不育症的治疗，载验案8则，附方33首，是古医籍中少见的专论男科的著作之一，后世影响颇大。其所载验案8则，有因酒毒致不育者，有因痰火致不育者，有因气血亏虚致不育者等，各具特点，尤其验案第三、第四、第六和第七则，重视从脾胃角度论治男性不育症，量居其半，表明了岳氏善调脾胃治不育之特点，笔者试作探析如下。

1 健运脾胃以启肾精生化之源

岳氏医案第三则载：一男子年逾四十，形体孱弱不胜衣物，六部之脉俱微缓无力，两尺脉如丝轻漾，一似欲绝。既往患病，无医不投，无药不服，或以为瘦人多火而服知母、黄柏类，或以为虚寒较甚而服附子、肉桂类，近又常服滋阴地黄丸、八味地黄丸，皆无效果。现饮食不佳，闻荤腥便欲呕，仅些许素食果腹。

该患者六部脉皆无力，加之形体孱弱，不能胜衣，闻腥欲呕而进素食，此为虚寒之证无疑，前面所用的药物不全是错误的使用，但用药之先后主次有问题。若要求子，首先应当解决一派虚寒之象，岳氏言：“先理中州，后议治幽北可耳。”中州，即中焦之脾胃，《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”中焦脾胃为水谷运化之所，是充养五脏六腑精气之源头，脾胃虚寒之本不解决，则五脏六腑皆不得养；幽北，即肾，《素问·上古天真论》认为男子“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”，肾为生殖之根本，肾中生殖之精是孕育新生命的本源，岳氏治疗男性不育症重视调养肾精，先清除不育之病因，如痰火、酒毒，调整脏腑失衡之阴阳，如脾胃虚弱、心火亢盛，而后专注补肾，肾精充足再施自拟种子方药，先后次序明显，时间观念严谨。岳氏治疗此案男子之不育，首先着重解决脾胃虚寒之证。脾为后天之本，其所运化生成的精微物质是先天肾精得以不断充盛和濡养的动力和根源，脾胃得健，则肾精得充。李东垣在《内外伤辨惑论》中言：“既脾胃有伤，则中气不足……六腑阳气皆绝于外。”彭子益“中气如轴，四维如轮”学说即强调中气是生命得以运动的推力，中气足则一身之气得以上行、下降。五脏六腑生理功能的发挥常借助于中气，而中气生成之根本即在于脾胃，岳氏通过健运后天之脾胃，使得中气强劲，精气血津液运行有道，各脏腑组织得以濡养，中气足则脾胃运化之精微又能源源不断输送至肾，肾之生殖机能便得以维持。岳氏治疗此案患者，取补中益气汤加味，用人参、炙黄芪、白术各一钱五分，炒神曲、酒当归、炙甘草各一钱，陈皮八分，砂仁三分，柴胡、升麻各二分。以黄芪、人参大补脾气，炙甘草和中，砂仁、白术、陈皮、炒神曲健脾消食、理气和胃，补而不滞，升麻、柴胡升提脾气，诸药共用，健脾以补中，消食以助运化。同时嘱患者少食肉类以补充营养，渐图振兴脾胃，脾胃得兴，运化得复，则精微得生。待脾胃稍起，又投以十余剂补中汤加枸杞、杜仲各三钱，补中汤即补中益气汤倍用，旨在大力补中，兴运脾胃，更加杜仲、枸杞等补肾益精之品，寓养精于补中之中，待脾胃运化正常，又予以八味地黄丸、朱鹤山煎方补肾益精，肾精充盛后予以河车种子丸，重在补助肾中阳气，使得肾精得以蒸腾，生殖机能得以升华，效专力宏，病遂得治。

2 健运脾胃以复精血互化之势

岳氏医案第四则载：一男子患肠风下血十余年，每解大便，鲜血四射，淋漓不止，面色萎黄，腰酸腿软，四肢无力，阳事痿而不用。既往就医用药，或以为血热而服黄芩、黄连、槐角、生地榆之属，或以为血虚而服四物汤，近又常服滋阴脏连丸，皆无效果。诊其脉，虚弱之极，唯两尺重按可取之，岳氏认为尚非绝脉而能治。

此案患者之不育，首先在于肠风下血致阴血枯竭。因精血本同源而互化，如《素问·阴阳应象大论》言：“肾生骨髓，髓生肝。”是对精血同源理论最早的阐述，肾中有精，肝中藏血，“骨髓”即代表形体，精盛则成形，形成则血生，血盛能益精，以此形成精血互化之势。故血亏则精乏，精不得充，故而精少不用，生殖不能；此外，血为气之母，患者大便射血十余年，气渐随血脱，导致中焦脾胃之气虚衰，故见虚弱之脉。若脾气虚而运血无力，则阴茎失于气血濡养，不能鼓振，故阳事痿缩不用，更不谈交合生子之事。总之，其根本原因在于脾气之虚，阴血匮乏，精血互化之势不复，故当健运脾胃，一者摄血，一者生血。岳氏治疗此案男子之不育，主张先摄其血，而后图以种子。其言：“血热妄行，口鼻皆可出，何独注之于大肠。盖血属水，水性善下。脾属土，土不得其平，则水下流，理也。治宜温脾以摄血。”其摄血之法，立方多个，有丸方，煎方，五粉糕方，补中益气汤加杜仲、枸杞，八珍汤加杜仲、枸杞等。虽然此案用方较多，但其丸方用厚朴五两，白术、神曲、麦芽、北五味子各一两，糊丸服用；煎方用厚朴五钱，白术、神曲、麦芽、北五味子各一钱；五粉糕方用芡实、茯苓、干山药、莲肉、薏苡仁各四两，糊丸服等，虽用药不一，但皆为补脾益气之品，其言：“凡肠风下血，多系脾胃虚寒，不能摄血，服之皆效。”脾胃虚寒则中气亏虚，故先温脾补中以摄血，后加用补中益气汤、八珍汤等，专注脾胃中气不足证，既大补脾气以固摄阴血，又复其推动运行之力，再兼八珍汤补血，杜仲、枸杞补益肾精，气血精同补，解决不育之病因，同时诸法为肾精之充盛作铺垫，待其精盛，施以聚精丸种子。

3 健运脾胃以制肾精失蓄之变

岳氏医案第六则载：一男子因饥劳受伤，得滑精之症，偶或饥劳则精滑不止，交感之时亦阳事痿弱，精薄而少。其未得滑精时，曾与正妻孕育一子，得滑精之后，与其妾三年不能成孕，与其妻亦不可。诊其脉，右关微弱，左迟虚滑。

此案患者之不育，一者精滑而出致精室空虚，精不充足则生殖不能；二者因劳碌受饥致脾胃受伤，脾胃之气虚则阴血化生不及，气血不达阴器又可致阳事不举，与案4略有相似处。岳氏言其原因在于“脾虚不能制水，肾虚不能蓄精”，归根结底为饥劳伤脾而致脾胃中气亏虚，中气不足则脏腑气机升降紊乱，紊乱则不用，故肾气不固而不能蓄养阴精，致其时时滑出。笔者认为，《灵枢·口问》所言“中气不足，溲便为之变”，其“溲”的异常在于中气不固。气可固水，亦可固精，脾胃中气不固亦是精滑而出之原因，或可将滑精归于“溲变”范畴，便能从健运脾胃中气以固肾气的角度去理解。

岳氏治疗此案患者，主张实脾滋肾，其言：“土旺则水自藏，肾充则精自厚。”先以四君子汤化裁，用人参、白术、茯苓各二钱，干山药、莲肉各三钱，炙甘草一钱，诸药共用以健脾补中，气盛则固。待三十剂后，脾虚之象得解，虽遇饥劳，滑精亦减，此方中没有五味子、山茱萸等固肾之药，但药后滑精减少，其实在于健脾益气以补中气，中气盛则五脏六腑之气足，各尽其用之故。后又以一丸方缓图，用白术、白茯苓、黄柏、干山药、莲肉各二两，人参、砂仁各一两，炙甘草五钱，脾胃之虚，缓图为宜，中气之虚，渐求其复，同时加黄柏入肾，使得脾胃运化之精不断充养肾精，服药四两后虽遇饥劳，亦无滑精。待其脾胃健运复回正常，肾精逐渐得以充盛，嘱患者服生精种子丸，逾年得子。

4 健运脾胃以塞暴泄如注之流

岳氏医案第七则载：一男子患严重泄泻且无子，五更则腹痛，觉腰中有气下至肛门，声响之后暴泄如注，初泄之便或黄或白，或沫或溏，久之变为黑沫，状如泥浆。

岳氏认为此案患者为“肾败，非但不能得子，且有性命之忧”，肾败即肾阳亏虚，肾中相火匮乏而不能温煦五脏六腑，脾土不受相火之暖，虚而不化谷物，故成脾肾阳虚之五更泻，因病情迁延，久则肾伤殆尽，故大便呈现出肾之本色，黑沫而如泥浆水。《灵枢·口问》言：“中气不足，溲便为之变。”脾胃中气不足则运化之力弱，脾不能升清降浊，故清气在下，发为泄泻。笔者认为，本案患者之黑沫状大便即属于“便变”的范畴，因脾胃中气虚寒，运化、推动无力，则脏腑互助之势皆受影响，久之则致元阳虚衰。元阳即肾阳、肾中之相火，脾阳与肾阳又是相互影响，肾火不暖脾则脾虚，脾虚不养肾则精亏，精室失充故无子。岳氏治疗此患者之不育，即主张温养中焦兼以温肾，其先立一丸方，用肉豆蔻四两，吴茱萸三两五钱，补骨脂、山药、五味子各三两，人参一两，木香六钱，砂仁八钱，其中肉豆蔻、吴茱萸、补骨脂、人参、五味子温阳补中，收涩固脱，更有山药、木香、砂仁健脾止泄，故服半月而泄减，服三月而泄愈。后又服补骨脂丸加五味子四两，砂仁一两，即取补中益气、健脾涩肠之意，以求脾胃中气渐复，中气实则肾气固、肾阳盛、肾精充，后又服宝精丸等补肾种子之剂，尤其注重去滑肠之当归，加补涩之五味子、补骨脂，用药细致周到，重视先后次序，注重补中温阳，故精微源源不断充养肾精。