艾灸治疗肝硬化腹水古籍文献研究*

中国中医科学院中国医史文献研究所(北京，100700) 李 君

腹水是失代偿期肝硬化的主要并发症之一，约有85%的腹水患者为肝硬化所致，大约50%的代偿期肝硬化患者在10年之内会发生腹水，一旦腹水出现，则提示病情进展迅速、治疗难度大、预后凶险，病死率明显升高。肝硬化腹水，在中医属于“臌胀”“水鼓”“积聚”“肝积”“肥气”“癖积”“肝著”等病症范畴，以腹部胀大如鼓、皮色苍黄，甚则腹皮青筋暴露为其主要特征，为古代“风、痨、臌、膈”四大顽症之一。古代医家认为，臌胀的病因复杂，多为虚实并见，大致分为外感六淫、疫毒侵袭、情志不遂、劳欲过度等。其病机关键在于肝、脾、肾三脏功能失调，肝气郁滞、血脉瘀阻、水湿停聚是形成臌胀的重要病机[1]。古代医家提出很多行之有效的臌胀治则治法，其中就包括灸法。灸法以其软坚散结、温经散寒、行气通络、扶阳固脱、拔毒泄热、攻补兼施等作用，对于改善肝硬化患者的临床症状，提高生活质量及机体免疫功能均有确切疗效，在不增加肝脏和胃肠负担的前提下，可显著改善脏腑功能、通经活络、健脾利水、扶助正气等，十分适合肝病腹水的治疗，具有独特优势。

方法的提出

中医很早就有对肝病的认识，《内经》中对肝硬化临床见症，如腹满、腹胀、肝脾肿大、胁痛、黄疸、食欲不振、出血等已有详尽记载。如《素问·腹中论》载: “有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病?岐伯对曰: 名为臌胀。”《灵枢·邪气脏腑病形》载: “伏梁，在心下，上下行，是唾血。”唐代灸法盛行，较早出现了用艾灸治疗腹水的方法。唐代医家孙思邈所著《千金翼方·胃病第六》即详细阐述了灸治该病的取穴方案，具体为:“胀满水肿，灸脾俞随年壮，三报之……胀满绕脐，结痛坚，不能食，灸中守百壮，在脐上一寸，一名水分。胀满瘕聚滞下疼，灸气海百壮，在脐下一寸，忌针。胀满气如水肿状，少腹坚如石，灸膀胱募百壮，在中极，脐下四寸。胀满肾冷，瘕聚泄痢，灸天枢百壮。胸满，心腹积聚痞疼痛，灸肝俞百壮。” 指出对于腹部胀满水肿，应灸脾俞；对于涵盖肝硬化病症的心腹积聚痞疼痛，灸肝俞；其他如气海、中极、天枢也是治疗积聚腹胀的常用穴。《外台秘要·灸诸胀满及结气法二十二首》载：“又疗冷胀胸满，心腹积聚痞疼痛法。灸肝俞百壮，穴在第九椎下两旁各一寸半。”也指出肝俞是心腹部积聚胀满的常用穴。又如，《黄帝明堂灸经·正人形第六》也记载了隋唐时期名医甄权灸水分穴治疗臌胀的方法，具体为：“分水一穴，在下管下一寸陷者中，灸七壮，主水病腹肿，绕脐痛冲胸中，不得息。甄权云：主水气浮肿，鼓胀肠鸣，状如雷声，时上冲心，日灸七壮，四日罢。”自此，灸治腹水的方法历代传承下来。

取 穴

1.循经取穴

灸治肝硬化腹水常见循经取穴，所用穴位主要涉及膀胱经、肝经、脾经、胃经、任脉、肾经等，与该病肝气郁滞、血脉瘀阻、水湿停聚的病机相对应，通过灸法的穴位刺激调节改善肝、脾、肾脏腑功能，发挥疏肝利胆、健脾、利水之功效。

肝经穴位主治肝胆疾患，多具有清泄肝胆、通利水道、舒筋活络等作用，是灸治肝硬化腹水不可或缺的，较常用有期门、章门、中封、大敦、行间等。如《千金翼方·水病第四》即明确指出中封穴施灸可以治疗臌胀，其曰：“臌胀，灸中封二百壮。”又如章门穴，属于足厥阴肝经，脾之募穴，八会穴之脏会，足厥阴少阳之会，通治五脏疾病，对于肝脏的疾病有特殊的功效，对腹水治疗也有作用。《普济方·针灸门》云：“章门二穴……足厥阴少阴之会，治肠鸣盈盈然，食饮不化，胁痛不得卧，烦热口干不嗜食，胸胁支满喘息……主腰背肋间痛，腹中膨胀，两胁积气如卵石也。”

健脾诸穴，包括脾胃经及膀胱经的脾胃俞募穴等，也是肝硬化腹水病症的灸治重点，与“见肝之病，当先实脾”的治疗原则相符合，常用穴位有脾俞、胃俞、中脘、足三里、阴陵泉、地机、太白、公孙、三阴交等。如足三里穴，是足阳明胃经的合穴，作为人体强壮要穴，具有调理脾胃、补中益气、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪之功能。早在《灵枢·邪气脏腑病形》即有对肝硬化相关病症的治疗建议，其曰：“肝脉微急为肥气，在胁下若覆杯。胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也。”指出强健脾胃的足三里为治疗肝硬化首选穴。《针灸聚英·诸积聚》则有“诸积三里治之宁”之说，认为足三里普适于所有肿瘤病症。《集验方·治诸水肿方》明确指出灸足三里可治疗腹水病症，其曰：“治水腹胀皮肿法，灸三里。”又如脾俞，为脾脏的背俞穴，是脾气转输、输注之所，治脾要穴，《针灸集成·足太阳膀胱经》曰：“脾俞……一传治水肿臌胀气满，泄泻年久不止及久年积块胀痛。”指出脾俞也是治疗水肿臌胀的要穴。

利水诸穴，包括任脉和肾经等重要利水穴位，常用穴位有任脉的水分、神阙、气海、关元及肾经的复溜、然谷、四满等。如《针灸大成·考正穴法》指出水分对治疗腹水有良效，其曰：“水分(一名分水)……《素注》针一寸。《铜人》针八分，留三呼，泻五吸。水病灸大良。又云：禁针。针之水尽即死。”《针灸集成·任脉》曰：“气海……兼血海疗五淋(灵光赋)，一传治小肠气痛，伤寒腹痛气胀，水臌黄肿，四时宜多灸。”言明气海对水臌黄肿的作用。《黄帝明堂灸经·正人形第八》介绍了复溜穴有兼治腹水肢肿的作用，其曰：“复溜二穴……主腰疼痛引脊内，痛不可俯仰。善怒多言，足痿不收履，胫寒不自温，腹中雷鸣，兼治腹鼓胀，四肢肿。”

总结上述记载，灸治肝硬化腹水穴位及所属经络分别为：任脉穴，有水分、神阙、气海、上脘、下脘、中脘、三阴交、关元、建里、石门、中极、巨阙；胃经穴，有足三里、天枢、水道、内庭、解溪、承满、气冲；膀胱经穴，有肝俞、脾俞、胃俞、膏肓、膈俞、意舍、胃仓、三焦俞；肝经穴，有期门、章门、中封、大敦、行间；脾经穴，有阴陵泉、地机、太白、公孙、三阴交、府舍、商丘；肾经穴，有复溜、然谷、四满。

2.病灶局部取穴

腹水多发生在肝硬化失代偿期，故除外循经取穴，灸治该病时常直取原发病灶附近的肝俞、脾俞、期门、巨阙、上脘、中脘、下脘、章门等穴，直接发挥灸法软坚散结、活血祛瘀的功效，对肝脏原发病部位及周围脏腑经络气血进行调节，以期标本兼治，扶正祛邪兼顾。如《圣济总录·治癥瘕灸法》取肝俞治疗胸腹部积聚痞痛，其曰：“胸满腹胀，积聚痞痛，灸肝俞百壮，三报。”《针灸学纲要》明确指出治疗肝积宜灸肝俞、章门，其载：“肝积，(名曰肥气，在右胁下，如覆杯)，针梁门、天枢、章门，灸肝俞、章门。 ”二穴均为病灶局部附近穴位。肝俞，为肝之背俞穴，是治疗肝胆疾患的要穴，具有疏肝理气、降火退热、益肝明目、行气止痛的作用，是治疗肝病必取之穴。正如《景岳全书·积聚》所载：“积痞在上者，宜灸上脘、中脘、期门、章门之类。积块在下者，宜灸天枢、章门、肾俞、气海、关元、中极、水道之类。”又如《针灸逢源·积聚门》所载：“上脘、中脘、通谷、期门 (灸积块在上者)、肾俞、天枢、章门、气海、关元、中极(灸积块在下者)、脾俞、梁门 (灸诸痞块)。……然有不可按穴者，如痞之最坚处，或头或尾，或突或动处，但察其脉络所由者，皆当灸之。”灸治肝硬化之类的积聚、痞块，常直取病灶附近诸穴或取阿是穴，阿是穴指的是肿块明显的部位，即痞之最坚处，或头或尾，或突或动处。

对于腹水之症，亦有按腹水部位取穴者。如《灸法秘传·臌胀》载：“臌胀在上，灸于上脘；在中，灸于中脘；在下，灸于下脘，或灸气海。至若胀及两胁者，灸于期门。胀及背腰者，灸于胃俞。胀至两腿者，灸足三里。胀至两足者，灸行间可也。”根据腹水明显的位置选取附近相应穴位灸治，更具针对性，对改善局部气血、促进局部水液代谢作用更强。此外，各经穴位应配合运用，如《神灸经纶·臌胀灸治》给出的灸治腹水方案涉及多条经络，并有先后灸治顺序，其载：“臌胀灸治太白、水分、气海、足三里、天枢、中封，又法，先灸中脘七壮，引胃中生发之气上行阳道。”发挥诸穴综合协同灸治效应。

剂 量

古人所用灸法主要为直接灸法，以壮为单位，剂量常以每穴三、五、七壮，亦有随年壮者，即根据年龄来决定艾灸的壮数。而灸治腹水的剂量常为数百壮，如《太平圣惠方·治水肿灸刺法》所言灸水分、脾俞的剂量，其曰：“阙上一寸，任脉气所发，甄权云：日灸七壮，至四百壮止，水通身肿，灸足第二趾上一寸，随年壮，又灸两手大指缝头七壮。胀满水肿，灸脾俞，随年壮，三报。”又如，《千金翼方·水病第四》载：“臌胀，灸中封二百壮。”《针灸聚英·伤寒》载：“腹胀三里内庭中，阴证伤寒神阙攻，灸壮须及二三百，庶几能保命不终。”指出灸治至少二三百壮。而以每穴七壮计算，成对的穴灸二百壮约需半月，灸四百壮约需一个月，与现代临床灸治腹水取效时间基本一致。

而对于原发肝病所导致的肝硬化则宜长期施灸，古代医家认为对痞块的治疗应多灸为妙，逐渐增加壮数，连续施灸。如《针灸逢源·积聚门》载：“第灸痞之法，非一次便能必效须择其要处，至再至三，连次陆续灸之，无有不愈者。”《景岳全书·积聚》也认为治痞施灸愈多愈妙，其曰：“凡灸之法，宜先上而后下，脐腹之壮用宜稍大，皆先灸七壮，或十四壮，以后渐次增加，愈多愈妙。以上诸穴皆能治痞，宜择而用之。”《针灸逢源》指出有连年不绝灸治者，其曰：“灸法有二报三报。以至连年不绝者，前后相催其效尤速或自三壮五壮，以至百壮千壮者。”对于肝硬化等痞块之坚聚之气，火力足够且持久，自然逐渐消解，以防病情反复。

配合调摄

除治疗外，古代医家还十分重视对该病的调摄。如《杂病源流犀烛·肿胀源流》总结了臌胀调摄的经验，其曰：“治者先令却盐味，厚衣衾，断妄想，禁愤怒，以调和气血。”指出禁盐、保暖、调节心性和情绪等对臌胀康复的重要意义。《普济方·水肿》则强调了禁盐及毒物以养护肝肾的要求，具体为：“治水肿如鼓，用大蒜切作钱片，安脐心，次用甘遂为末，同作艾炷灸蒜上，热即易之，每日频灸，其水自下，忌一切毒物，并盐一年。”《针灸资生经·臌胀(余见腹胀)》载：“臌胀，中封二百壮，贲豚冷气，心间伏梁，状如覆杯，冷结诸气，针中管八分，留七呼，泻五吸，疾出针，须灸，日二七壮，至四百止。忌房室。”提出了灸治之后，臌胀患者须忌房事的调摄要求，以利康复。

肝硬化腹水是当前临床治疗的难点，现代医学治疗手段效果不佳，且存在患者痛苦大，副作用明显，并发症多，费用高昂等诸多弊端。目前，已有不少临床研究表明，艾灸疗法在肝硬化腹水治疗中有显著效果和独特优势，所用灸法种类多样，包括温和灸、隔药灸、隔姜灸、热敏灸、雷火灸[2]、十字灸[3]、艾箱灸等，常结合中药穴位贴敷或中药方剂内服使用，传统的直接灸法则十分少见。取穴以单穴神阙穴居多，间有少量组穴施灸者。而从古籍文献研究来看，艾灸治疗肝硬化腹水或更宜使用传统直接灸法，取穴亦有章可循，可有更多的取穴方案选择，循经取穴和局部病灶取穴都是现代临床所欠缺的，历代医家的宝贵经验可为肝硬化腹水的治疗提供更多参考和借鉴。