从《医学纲目·妇人部》探析楼英对崩漏的治疗思路*

浙江中医药大学(杭州，310053)

楼英(1332—1401年)，又名公爽，字全善，号全斋，浙江萧山人，明代著名医家，一生嗜读医书，刻苦钻研，著有《医学纲目》《内经运气补注》《仙岩日录》等书。《医学纲目》是一部综合性医学类书，全书共40卷，以阴阳脏腑为纲，纲下设目，思路清晰，简明扼要。此书不仅反映了楼英本人的临床经验，还收录了大量明以前的医药文献，具有极高的研究价值。我们在学习《医学纲目》的基础上，仔细研读卷三十四《妇人部》调经篇中的“血崩”一节，发现这一章节大致可分为三个方面，即崩漏实证的治疗、崩漏虚证的治疗以及方药烧炭的应用。从这三方面所引用的文献中可探析出楼英对于崩漏治疗的思想倾向。主要分为以下三点。

急则治标，实者行之，重视香附

治崩漏实证，《医学纲目》在治疗大法中便引用了朱丹溪 “急则治其标，白芷汤调百草霜。甚者棕榈灰……” 之言。根据书中所引用之语，可知对于血崩急者，应先固崩止血，再探求病因，随证治之。而对于血崩实邪，又不外乎气血痰瘀。丹溪阐明，崩漏乃是因痰涎郁积胸中，堵塞气机以致清气不升，清气不升则血壅遏而降下[1]1496。有邪宜先祛实邪，开胸膈浊涎则清气可升，清气升则血归隧道而不崩。楼英对丹溪的观点一定是赞同的，因此书中接在其后才会分别收录了三个开痰方、四个行气方和四个消污血方。其中出现频率最多的一味药便是香附，共有四处提及。在行气方中有三处：其一，在备金散中，“香附子(四两，炒)，当归尾(一两二钱)，五灵脂(一两，炒)，治妇人血崩不止”；其二，用香附子，舂去皮毛，中断之，略炒为末，治下血不止，或成五色崩漏，并附上此法治愈的医案一则；其三，方名便是“醋附丸”，用香附子不论多少，擦去皮毛，用好醋煮出，焙碾末，醋煮糊为丸，治崩漏带下，积聚癥瘕，脐腹痛之症。而在消污血方中，又有这样的记载：“治血崩……或调醋炒香附末，尤妙。”关于香附的引用如此之多，可见在临床治疗崩漏尤其属气滞血瘀的患者，楼英是重视香附一药的。

而关于香附，书中还有两处这样的记述：“许学士云：治下血不止，或成五色崩漏，香附子是妇人仙药也。”“香附子……大是妇人仙药，常服益血调气。”据书中标注可知，前者出自《妇人大全良方》，后者出自《普济本事方》。虽都是引用他人之言论，可综合观之，却发现也是楼英的心声。古人言“宁医十男子，不治一妇人”，此处并非不医治妇人，而是相比较而言，医治妇人比医治男子更困难。盖因女子多郁，情志多有不舒。而香附既可行气，其解郁的效果也是相当好。月经病中实邪扰动者，也大都与一开始的情志抑郁不畅有关。故月经病中有实邪者，在辨证的基础上重视香附的运用，是值得我们临床上借鉴学习的。

久则治本，脾胃虚者，尤重补益

治崩漏虚证，《医学纲目》将此处分为七个部分，分别是：一脾胃虚者补之，二气陷者升举之 ，三脾胃虚宜补宜升，四心虚宜劝诫，五虚夹积滞者补中去积，六虚夹湿者伏龙肝燥之，七虚脱者涩之。此处前五部分所占篇幅均多，六七部分较简略。而前五部分又以引用李东垣的医论方药所占的比例最大，共引用东垣方剂五首，占整个崩漏虚证所引方剂的三分之一之多[1]1497。引用其他医家或医籍中的方药则较少，每位医家或每本医籍仅引用了一首或两首。比如引用仲景方一首、王海藏方一首、《妇人大全良方》方两首等。再者，我们细致阅读后发现，在篇幅上，这七部分所引用的医论医案中，除小字外，字数共达2763字[1]1497。而在记述东垣的相关文字中，其字数就达2246字。可见楼英对东垣治疗崩漏虚证的医学思想是极为认同的。

东垣治病尤其重视补益脾胃，治崩漏也是如此。书中所引用的东垣五方为当归芍药汤、益胃升阳汤、调经升阳除湿汤、柴胡调经汤、黄芪当归人参汤，皆是在辨证论治的基础上重视调和脾胃、补益气血。方中多运用黄芪、人参、当归等补气养血之品，以达到调经止血的效果。关于经水漏下不止的病因，东垣[1]1500指出原因有二：其一为素来脾胃虚损，下陷于肾，与相火相合，以致湿热下迫，经水于是漏下不止；其二为外在环境的变化导致情志的低落，而成心病，加之后来恶性循环导致饮食不节，终使火乘其中，最终使得崩漏不止。对于后者，东垣主张在治疗上除用心理疗法外，还应当以大补血气之药来补养脾胃。在崩漏的治疗上，东垣主张“若经血气恶物下之不绝，尤宜救其根源，治其本经，只益脾胃，退心火之亢，乃治其根蒂也”。我们认为，如此重笔墨地引用东垣医论，也正是因为东垣的治法代表了楼英的治疗思想。

辨证用方，烧炭存性，血见黑止

在《医学纲目》记述崩漏这一章节中，有相当一部分文字记载了前人用诸方烧炭来止血的治疗经验。如“气滞者行气灰止之”“血污者行血灰止之”“气陷者升气灰止之”“血热者凉血灰止之”“寒者热灰止之”“脱者涩灰止之”以及“灰杂方”。诸多方药在后文之中大都有“烧灰存性”的记载。既然“存性”，便可见此处所讲的“灰”，即是我们今天所说的“炭”。气滞者，此书记述了用香附或槟榔烧炭存性，用以行气止血；血瘀者，除五灵脂散、琥珀散外，还有用黄牛角尖或鹿角烧炭存性以活血止血的记述；气陷者，可用夏枯草烧炭存性，或荆芥于麻油灯上烧焦，以此来升气止血；血热者，又有槐花蛾或槐耳烧炭以凉血止血；寒者，有神应散、如圣散等，共计21首方。最后，楼英总结道：“右二十一方，皆烧灰黑药。《经》云：北方黑色，入通于肾。皆通肾经之药也。夫血者心之色也，血见黑即止者，由肾水能制心火故也。”可见，楼英对于方药烧炭用以治崩漏的治疗思想，是非常赞同的，并指出这样的治疗依据乃是因为炭乃黑色，血为红色，黑色通于肾，红色通于心，五行之中肾属水，心属火，血见黑止犹如肾水能克制心火也。

此外，关于治疗经血不止，《医学纲目》中还记有四句歌诀[1]1505，曰：“妇人经血正淋漓，旧蕊莲蓬烧作灰。热酒一杯调八字，自然安乐更无疑。”此处书中并未记载歌诀出自哪位医家或者哪本医籍。笔者查阅古代文献，也未查得相关的论述。倘若此歌诀是楼英根据自己的临床经验总结而来，那么更加说明他对于崩漏治以烧炭方的深切认同。

综上可知，楼英对于崩漏的治疗思路主要从标、本、虚、实着手。对于实证初起，楼英认同丹溪的治法，亦重视香附一药的临床应用。待疾病拖延日久已成虚证，楼英赞许东垣的思想，重视脾胃的补益。其间无论虚实，楼英都很推崇在辨证的基础上用方药烧炭以止血。