姚魁武教授从邪正关系论治冠心病经验总结

华 鑫 崔艳静 朱爱松 徐舒欣 王擎擎 林建国 姚魁武

1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西咸阳 712046；2.中国中医科学院广安门医院心血管科，北京 100053；3.浙江中医药大学基础医学院，浙江杭州 310053

姚魁武教授是中国中医科学院广安门医院心血管科主任医师，曾先后师从国医大师陈可冀院士和薛伯寿教授、全国岐黄学者王阶教授和李建生教授，将诸位大师的学术思想融会贯通，并用于临床，临床疗效显著。姚魁武教授还将薛伯寿国医大师临证思想总结为“和合”思想[1]，著成《薛伯寿国医大师和合思想传承心悟》[2]。“和合”思想内涵深远，在中医学中的重要表现之一为“和”法，广义的和法包括气血同调、调和肝脾、升清降浊、调畅情志、虚实并治等[3]。姚魁武教授认为，要利用“和”法，合其不和，使人体达到阴平阳秘的状态，必须从邪正关系着手，临证擅长从邪正关系论治冠心病，强调祛邪不伤正、补养不留邪。本文就姚魁武教授从邪正关系论治冠心病临床经验总结如下：

1 冠心病的病因病机

冠心病属于中医“胸痹”“心悸”等病，其发病因素复杂多样，为本虚标实，虚实夹杂之证[4]。《金匱要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中将本病病机概括为“阳微阴弦”，指出心阳不足、阴邪上犯是导致胸痹、心痛的病因。姚魁武教授认为本病进程中邪正关系此消彼长，促使人体标本虚实的转化，并从邪正关系角度分析冠心病具体临床表现为虚实相兼、虚实转化、虚实夹杂等。

1.1 正虚是冠心病发生的始动因素

姚魁武教授认为正虚是冠心病发生的始动因素，正虚主要包括气虚和阳虚[5]。人体正气与先天禀赋相关，正气虚者更易感受外邪，且易感邪气与体质相关。阳虚可引发阴寒内盛、阳虚血瘀、阳虚水停、水谷不化等，进而产生水饮、瘀血、痰浊等病理因素，发生虚实相兼、寒热错杂之证。另外，人体正气随年龄增长而有衰减趋势，心之阳根于肾中之阳，老年人肾中阳气虚衰，因此更容易患冠心病。目前冠心病的发生有年轻化的趋势[6]，这可能与饮食不节、劳逸不当、缺乏锻炼等有关，是后天失养而产生的正虚。“心主血脉”，心气虚无力推动血液运行，易使血停于脉中而成瘀，发为气虚血瘀之证。

姚魁武教授认为五脏相关，他脏虚损、病变可传于心，认为冠心病的发生与肝、脾、肾等关系密切[7]，因此治疗时常兼顾他脏。《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》[8]中也强调：冠心病虽病位在心，涉及其他脏腑。《圣济总录·心痛门》中描述“中脏既虚，邪气客之”，认为五脏的虚证都能导致心痛，如：肝阳虚可致母病及子，寒客于心；脾虚或土雍木郁，可致升降失常，三焦气机不畅，蔽阻胸阳，心气不通而发为胸痹。

1.2 正虚邪伏，虚实转化

正气稍虚，无力与邪气抗争，但未虚到使邪气发作的程度，表现为正邪相持而不争，或使邪伏藏，即为“伏邪”或“邪留”。姚魁武教授指出冠心病初期可能并无明显症状，伏邪日久愈深，后发为严重心病，或久病入络迁延不愈，反复发作，导致虚实的转化。有学者认为痰、瘀、毒是引发冠心病的伏邪，在体内积累到一定程度，才引起有症状的冠心病的发生[9]。七情之邪亦可潜伏[10]，如：伏郁与冠心病的发生有一定的关联。另有研究显示[11]，郁证可增加心血管事件的发生，临床可见冠心病患者常有精神抑郁的表现，精神抑郁状态又可增加冠心病的发作频率。

1.3 因实致虚，虚实夹杂

《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”一者，人体的抗邪能力是有限的，当邪气过于亢盛时，在人体表现为实证，人体正气不能抗邪于外，导致正虚的发生。一者，痹证日久，内生水饮、瘀血、痰浊，又重感外邪或思虑所伤，共同作用于心，导致心脏的虚证。姚魁武教授指出，冠心病患者常为正虚与邪实并存的状态，表现为虚实夹杂之证，且各证型常相兼出现，如血瘀证，常伴有气虚、气滞、血虚、痰饮等。有学者[12]认为，“痰瘀滞虚”邪气是导致冠心病发病的主要因素，且各因素常相兼杂至。也有学者[13]通过文献研究，对介入术前后的中医证候类型进行了归纳比较，发现术后虚证呈增加趋势。

2 “和”法指导冠心病的治疗

姚魁武教授师从国医大师薛伯寿，将其学术思想总结为“和合”思想。该思想在临床运用中，主要强调通过“和”法，调动人体的阴阳之气汇聚一处，充分发挥人体的本能“以他平他”，最终达到“和合状态”，这种方法亦可理解为对人体正气的调动，来达到邪去正复的作用。“和”法含义广泛，冠心病过程中和合失守，表现为气血失和、升降失常、肝脾失调、情志失畅，需以“和”法为指导，使人体“内外调和，邪不能害”。

《灵枢·邪气藏府病形》载：“愁忧恐惧则伤心。”情志之伤可引起心脏疾患。近几年冠心病患者伴发抑郁、焦虑状态发病率增加[14]，这与当今生活节奏加快、工作竞争压力大、疾病反复发作等关系密切。“和合”思想强调整体恒动观和天人合一，姚魁武教授治疗冠心病时，将人体置于整个自然、整个社会中去看，以患者为中心，考虑患者的整体情况，临诊时问诊细致，从生活、工作、心理等方面，了解患者较全面的病因，从而对证施治，治疗久病、重症冠心病患者时，强调顾护脾胃、中病即止，注重辨别邪正关系，拿捏攻补之度。对于冠心病伴有焦虑、抑郁心理状态患者，姚魁武教授注意与患者沟通，进行适当心理疏导，并给予适当的运动、饮食建议。

3 治则方药讨论

3.1 调和肝脾，以畅达郁邪

肝脾为人体气机升降的枢纽，肝气郁结易犯脾土，脾土本虚易使肝失疏泄。《医学正传·胃脘痛》云：“致病之由，多由纵姿口腹。”《脾胃论》曰：“饮食不节，劳役所伤，以致脾胃虚弱，乃血所生病。”可见肝脾失和可影响人体气血运行，进而影响“心主血”及“小肠泌别清浊”之功能。《脾胃论》中又言：“脾胃虚则补其母，当于心与小肠，以补脾胃之根蒂。甘温之药为主，以苦寒之药为使。”姚魁武教授认为，肝脾失和多与工作劳累、精神压力、饮食不节相关，长期影响人体脏腑气机，心之阴血暗耗，发为胸痹，治疗此类胸痹注重调和肝脾，使全身气机得畅，使郁而难解之水饮、血瘀、痰浊、湿邪、热邪等邪气得除。方药常选用四逆散[15]、逍遥散、升降散、小柴胡汤[16]等加减，调和肝脾以理气机，畅达脏腑之郁邪。

3.2 气血同调，注重活血温通

“心为五脏六腑之大主”，气行血活为心之功能正常的前提。一项基于1990—2020 年我国冠心病中医临床流行病学研究显示[17]，血瘀证（64.2%）、气虚证（57.3%）频数排名前两位。姚魁武教授认为调理气血，应以“祛邪不伤正，补养不留邪”为原则，不可一味活血化瘀，亦不可过投补剂使邪气郁滞，常选用黄芪赤风汤、双和散、桂枝龙骨牡蛎汤、小建中汤、丹参饮等加减治疗，以通调气血、调和营卫，正所谓“血气以和，营卫已通，五脏已成，神气舍心”。

其次，冠心病阳虚证临床亦多见[18]，素体阳虚之人或年老肾气衰者，外感寒邪或寒邪直中或饮冷所伤，导致阳气愈伤，而阴邪积聚。肾之阳气不足影响全身脏腑的气化功能，波及心阳，则血脉不通，而成血瘀；波及脾阳，则生水饮、痰浊；波及肺脏，则生气虚、气喘。因此，阳虚可兼夹水饮、血瘀、痰浊等，表现为阳虚阴盛之证。姚魁武教授认为，阳虚阴盛之证可理解为“寒证”，因此治疗常用活血温通法[19]，临床自拟活血温通方[20]，该方由丹参、桂枝、川芎、鸡血藤、赤芍、党参6 味中药组成，全方共奏活血化瘀、益气温阳、通脉止痛的功效。本课题组在前期研究中证明，该方可通过抑制细胞凋亡、减轻氧化应激并可以通过上调Sirt1信号通路逆转心肌病理损伤[21]。

3.3 坚持辨证论治与辨病论治相结合

姚魁武教授认为邪正关系从中医整体观出发，将人视为完整的个体，人与自然、社会具有统一性，邪正关系因人、因时、因地而变化，其在外表现为证的变化，因此需要坚持辨证论治，正所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，临证治疗冠心病，不拘泥于守一方，而是根据邪正关系变化，察标本虚实转化，随证治之。此外，姚魁武教授还结合辨病论治，认为邪之中人各有其特点，如冠心病常伴有瘀血、痰浊、气虚、血虚，因此常加祛瘀、化浊、补气、养血之品，直接针对病理因素治疗。总之，姚魁武教授在治疗冠心病时，坚持辨证论治与辨病论治相结合，如：阳虚血瘀证常选用活血温通方，痰浊痹阻证常用瓜蒌薤白类方，心肾阳虚证常用真武汤或桂枝加龙骨牡蛎汤；并针对冠心病的主要病理因素加入活血通络药[22]，如：全蝎、蜈蚣、水蛭、僵蚕、蕲蛇、丹参、鸡血藤等；祛湿化浊药，如：泽泻、茯苓、车前子、木通等。

4 典型病例

患者，43 岁，2020 年4 月29 日于中国中医科学院广安门医院心内科门诊就诊。主诉：“心慌、心悸加重1 周。”现病史：患者2 年前因突发胸痛，于中国医学科学院阜外医院就诊，诊断为心肌梗死、心功能不全、行冠状动脉支架植入术、术后胸闷心慌及心悸偶有反复。刻下症见：心慌、心悸、胸闷阵发，活动甚少，下肢轻微水肿，饮食可，大便规律2 次/d，不成形，睡眠尚可。舌质淡，苔薄，脉沉弱。既往史：有外伤史，左眼外伤后出现青光眼，失明。辅助检查示：心脏射血分数39%。近期动态心电图示：房性早搏，室性早搏24 h 达1950 次。西医诊断：冠状动脉支架置入术后，心功能不全，心律失常；中医诊断：胸痹心痛，水肿，心悸，为心肾阳虚、水饮凌心证。以桂枝加龙骨牡蛎汤合五苓散加减，处方：桂枝10 g、白芍15 g、炙甘草10 g、干姜10 g、生龙牡各20 g（先煎）、麦冬12 g、丹参20 g、泽泻20 g、白术15 g、茯苓15 g、猪苓15 g、蜜麻黄8 g、醋五味子12 g。

二诊（2020 年5 月6 日）症状缓解明显，大便稍不成形。稍加活血化瘀之药，并注重顾护脾胃。三诊（2020 年5 月13 日）症状均好转，夜间早醒后有短暂胸闷不适。本周已隔日使用1 次利尿剂，嘱患者停用利尿剂。用药加大泽泻用量。四诊（2020 年5 月20 日）时见精神佳，利尿剂及β 受体阻滞剂已停用，运动量加大。原方加鸡血藤15 g。后患者前来复诊，见患者精神可，运动量可，偶有饮冷及天气变化时，心前区不适，继服上方巩固疗效。

按语：姚魁武教授认为本患者胸痹心痛，伴有水肿、心悸，为虚实夹杂、正虚邪盛之证。患者下焦阳虚日久，波及心脾两脏，使心阳不振，心慌、胸闷阵发；脾阳不足，便不成形。阴寒内盛产生水饮、瘀血之邪，水饮上逆于心则心悸，停于下焦为水肿，因此治疗时应先以扶正为主，兼祛邪，待患者正气逐渐恢复，再加大祛邪之力，初诊以活血温通，培土宁心为大法。以桂枝加龙骨牡蛎汤合五苓散加减。方中重用生龙骨、生牡蛎重镇降逆，安神定悸；丹参活血化瘀，疏通血脉；桂枝、甘草辛甘化阳，以振心阳；桂枝白芍酸甘化阴，以达平调阴阳之功；桂枝味甘又可补虚损不足[23]。茯苓、白术健脾宁心，培土制水；猪苓、泽泻与麦冬、五味子合用，淡渗与补敛并用，利水而不伤阴，促进膀胱气化，使三焦通利；干姜辛热，既通心助阳，祛除里寒，又助茯苓、白术祛脾胃之寒；麻黄[24]发越人体阳气，散寒通痹，祛除胸中阴邪，又宣肺利水与泽泻配伍上下分消。患者二诊时，诸症缓解明显，稍加祛瘀之药，并注重顾护脾胃，效不更方酌情加减，后逐渐加大祛瘀利水之力，患者正复而邪渐去，后服60 余剂巩固疗效，继观患者情况。

5 小结

冠心病的发病因素较为复杂，目前临床研究主要致病因素包括血瘀、痰浊、毒邪、正虚等[25-26]。致病因素的研究，有助于了解疾病的发病机制，但想要了解疾病进程中各因素的变化情况，需要从整体观出发，辨别邪正关系能够起到提纲挈领的作用。姚魁武教授认为，正邪关系变化贯穿冠心病病程的始终，影响本病标本虚实变化，使人体和合失守，因此治疗本病以“和”法为指导，坚持辨证论治与辨病论治相结合，注重调气血、和肝脾，使人体气机通畅、血脉调和，则邪去正复，疾病向愈，充分发挥了中医整体治疗的优势，值得借鉴。