美国泌尿外科住院医师规范化培训模式的启示与借鉴

唐 敏 李 普 刘边疆 孟小鑫 王东华

1.南京医科大学第一附属医院泌尿外科，江苏南京 210029；2.南京医科大学附属儿童医院科学与技术处，江苏南京 210029

住院医师规范化培训是医学生毕业后继续教育的必经阶段，有助于医师培训的标准化和同质化，是医学生成长为一名合格临床医师的重要保障。2013 年，原国家卫生计生委员会牵头出台了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，标志了我国住院医师规范化培训工作的全面实质性启动[1]。然而时至今日，全国各培训基地的制度设计、执行力度及培训质量仍较预期效果有很大差距[2-3]。美国是最早开展住院医师规范化培训的国家，经过一百多年的改革和完善，已在各临床专业构建成了完整规范的培训和考核体系，值得我们学习和借鉴。2019—2020 年，笔者受江苏省政府留学奖学金的资助，赴美国罗切斯特大学医学中心（University of Rochester Medical Center，URMC）进行了为期1 年的泌尿外科临床与科研训练，期间还赴明尼阿波利斯High Pointe Surgery Center 和著名的克利夫兰诊所参访学习，近距离考察了美国泌尿外科住院医师规范化培训制度。本文将深度比较和分析中美两国泌尿外科住院医师规范化培训制度和考核上的差异，并结合我国培训实际和亲身工作体会，为完善和改进我国泌尿外科住院医师培训制度提供策略。

1 中美泌尿外科住院医师培训模式的比较

1.1 教育体系的差别

美国的医学院教育属于研究生教育。申请人在申请医学院前，必须首先完成4 年的理工科专业的本科学习，然后通过美国医学院入学考试（the medical college admission test，MCAT）。全美医学院每年的招生总规模仅约16 000 名，能够成功申请到医学院的多为优秀的本科毕业生，不仅要求其具备优异的学业成绩（Grade-Point Average，GPA＞3.8），还需考量他们的研究经历、参加志愿活动情况和领导能力等外延品质，同时要有教授推荐信[4-5]。URMC 每年录取的学生比例仅为5.5%。医学院的学习周期为4 年，前2 年为基础知识学习，完成后须参加全美医师资格考试（United States medical licensing examination，USMLE）的第1 部分（step1），合格后才可进入后2 年的临床学习。接着，在毕业前必须通过USMLE 第2 部分（step2）考试，方能获得医学博士（medical doctor，MD）学位。毕业生取得MD 学位后，可通过全美住院医师匹配系统（national residency match program，NRMP）向各大医院申请住院医师培训职位。全美每年能进入泌尿外科住培的名额仅250 名左右，竞争非常激烈，申请泌尿外科培训的学生多为同期医学生中的佼佼者。美国的泌尿外科医师需接受5 年的住院医师培训，而后仍需进行2 年的专科培训。再经过严格的考核才能获得专科医师证书，真正成长为一名合格的泌尿外科医师。

我国的住院医师培训体系建立在医学本科学历基础之上，与美国迥然不同。在我国，参加住院医师规范化培训的人员构成比较复杂，主要包括医学院应届毕业生（本科、硕士或博士毕业生）或在读的专业型硕士研究生（包括7 年制、“5+3”一体化等），这导致了规培生之间的起点差异巨大。招收方式主要是各医院的自主命题考试或各大医学院校的硕士统考。我国住培周期一般为3 年，培训结束并通过考核后可取得执业医师资格证书和住院医师规范化培训合格证书。但如果要成为一名能够独立行医的泌尿外科医师，还需经过2 年的专科医师培训[6]。

1.2 培训方式的不同

美国的泌尿外科住院医师培训方式呈阶梯式递进，且施行严格的导师制，住院医师随着年资的增加所承担的工作也更为复杂和重要。第1 年为实习医师（Intern），主要熟悉临床工作流程，负责具体管理患者，Intern 结束后需参加USMLE step3的考试，通过后可以获得美国医师执照。第2 至5 年学习手术，手术的难度逐年递增，而且整个培训阶段对住院医师的手术量有明确要求（要求参与1500 台左右）[7-8]。比如，第2 年的住院医师要求掌握膀胱镜检查、膀胱肿瘤电切术、输尿管镜碎石等手术；第3 年要求掌握根治性肾切除术、经皮肾镜碎石术等；第4 年要求掌握肾部分切除术、经尿道前列腺电切术等；第5 年为住院总医师，要求掌握前列腺癌根治术、全膀胱切除术及各种尿流改道手术等。住院总除了完成自己分内的工作，还要负责指导低年资的住院医师，以及组织文献汇报、病例讨论等临床教学活动[9]。比较鲜明的感受是，得益于严格的同质化培训方式，住院医师成长地非常快，第1 年住院医师的动手能力与国内实习医师相似，但经过5 年的严格培训后，其手术技术可与国内高年资副主任医师的水平相当[10]。

URMC的泌尿外科住院医师非常辛苦。一般每天早上5:00 就到达科室，先行掌握患者夜间的病情变化，熟记各项检查指标，6:00～7:00 早查房，7:00～8:00 进行早间学习（1 周2 次教授或住院医师讲座），8:00～17:30手术或门诊，17:30～18:30 晚间学习（1 周1 次疑难病例讨论），18:30～19:30 晚间读书报告（1 周2 次专业书籍、指南及文献学习），19:30～20:30 晚查房。

由于国情和医疗体制的差异，我国泌尿外科住院医师规范化培训的方式与美国存在很大的不同。第一，培训人员构成不同。我国住院医师培训的门槛较低，参加规培的医师多为刚毕业的没有临床经验的医学生或研究生，不像美国医生一样经历激烈的竞争和选拔。第二，培训年限不同。我国住院医师的培训时间多为3 年，低于美国5～7 年的培训年限要求。第三，培训专科化程度不同。我国的住院医师规培没有严格区分不同的学科培训要求[11]，而是大专业内的平行轮转。以南京医科大学第一附属医院（以下简称“我院”）的泌尿外科住院医师规培为例，目前实行的是3 年轮转：其中泌尿外科9 个月，普外科1 年、骨科5 个月，胸外科、重症监护病房、麻醉科、神经外科各2 个月，机动调剂3 个月。培训制度的设计虽然已兼顾到训练住院医师临床思维的全面性和专科培训的倾向性，然而专科培训时间与美国比较远远不够，泌尿外科的训练强度明显不足。而且与美国培训的递进性特点不同，我国的3 年住培制度实际是在不同科室的平行轮转[12]，住院医师疲于适应各专科的不同特性，大部分轮转时间都是从事管理患者、书写病历的简单重复劳动，手术操练的机会严重缺乏。第四，培训任务完成度不够。指导老师和培训学员没有严格量化和执行的培训任务，加之师资队伍有限，导师又忙于自身的医疗、科研、教学等多重任务，培训质量难以保障[13]。因此，我国经过培训后的泌尿外科住院医师，无论在专业知识的深度和广度，还是手术或操作水平上，与美国住院医师远不在一个数量级上。

1.3 考核评估的区别

首先，与全美其他培训基地一样，URMC的泌尿外科住院医师没有出科考试，而是以六大核心能力（包括医学知识、专业素养、看病能力、交流能力、在实践中学习和提高的能力、医疗系统中的训练）和里程碑（对六大核心能力的细化）来全面评估住院医师的临床工作能力，评估者由患者、护士及其他工作人员构成，每个月评估1 次，每6 个月向毕业后医学教育认证委员会（accreditation council for graduate medical education，ACGME）报告评估结果[14-15]。其次，住院医师每年必须参加全美统一的本专业理论年度考试（resident in service examination，RISE），成绩排名处于后20%的住院医师，第1 次会被URMC 基地主任警告处分，并对他们进行帮助，如果连续2 年RISE 成绩低于20%者将被解除合同。此外，URMC的泌尿外科住院医师培训完毕时，可参加专业资质认证考试（Board）的第1 部分笔试，再连续从事泌尿外科临床工作18 个月，并得到院长、基地主任、麻醉科主任等认可证明后，方有资格申请Board 第2 部分考试。通过Board 考试后，泌尿外科住院医师才能获得专业证书，获得到全美各大医院应聘的资格。

我国泌尿外科住院医师的培训考核迥然不同。以我院为例，主要由过程考核、出科考核和年度考核3 个部分构成，由主管住培工作的医院教育处负责组织，各轮转科室具体实施。过程考核包括出勤率、参加讲座会议考勤、病历书写质量、管理病种及数目、完成手术及操作情况等；出科考核主要是各专科基本理论知识的人机对话笔试；年度考核内容包括病史采集、病历书写、心电图及实验室器械检查等报告的判读、心肺复苏、病例分析等。但实际执行过程中，各轮转科室考核力度不一，考核内容设计过于陈旧和宽泛，专科针对性不强，专科手术或操作技能考核所占的比重低，无法通过考核成绩真实反映培训的效果。

2 美国培养模式对我国住院医师规范化培训的启示

经过多年的改革和发展，我国的住院医师规范化培训工作已经取得了重大的成就，我国全面的住培体系已经形成，下一步的改革重点应着眼于提升住培工作的质量和内涵[16]。笔者基于中美泌尿外科培训模式的差异，结合我国住培工作实际，拟从以下几个方面提出改革对策。

2.1 加强对培训基地的定期考核和评估

自我国住培工作全面推行以来，全国已有859 所培训基地与11 410 所专业基地通过遴选认证[17]。但由于现阶段我国医疗资源配置不均衡，住培基地间的综合实力仍存在一定差距，导致了住院医师的培训质量良莠不齐[18]。我国的住培工作最高管理机构是国家卫生健康委员会毕业后医学教育委员会，应进一步强化职能、完善机制，切实履行住培质量建设的主导作用。此外，应强化国家-省级-院级上下贯通的培训管理体系，国家建立对各省住培工作的评价机制，各省主管部门应切实履行好主体责任，定期对所管辖的培训基地进行常态化监督、指导和考评[19]，并设立淘汰机制，对考核不合格的培训中心吊销培训资质[20]，以规范并提高各基地的培训质量，摒弃一味注重培训数量的弊病。

2.2 构建统一规范的住培评价体系

尽管国情不同，但我国住院医师培训的目标是与美国一致的，即培养出合格的、能独立应对本专业各种常见病、多发病诊治工作的临床医师[21-23]。国家卫生健康委员会毕业后医学教育委员会可借鉴美国ACGME 提倡的六大核心能力框架，并进一步细化落实，建立适合中国住院医师成长的六大核心能力模型，并将此作为住院医师规范化培训考核方式的参考标准。住院医师在完成每个临床科室轮转后，都应接受全方位的考评，包括对掌握了哪些技能和知识，具备了何种知识和能力等提出明确要求。建立培训学员淘汰机制，对于违反医德医风、不遵守规章制度、多次考核不合格的住院医师，予以辞退。此外，在加强对住院医师评价的同时，也应完善带教质量考核管理办法。培训基地应提高住培带教老师的准入标准，加强对临床带教基本理论、基本方法和基本技能的培训，将带教目标、任务和内容等量化落实[24-26]，将培训质量与培训教师的职称评定和工资福利紧密挂钩，激发带教热情和动力，保障住院医师的权益。

2.3 突出临床能力的阶梯式培养

培训基地要把握泌尿外科临床实践的规律，借鉴国外的成功经验，改变目前平行轮转的培训瓶颈，努力探索阶梯式分层递进的培养方案[27-29]。比如可以按照疾病种类、操作的难易程度或者取得执业医师资格证书的时间节点进行分层设计，详细规定住院医师在不同的培训阶段应掌握何种知识和操作技能[30-31]，切实扭转目前住院医师深陷病例书写等重复性劳动，动手机会少，参与度不高的实际情况。此外，应发挥好高年资住院医师在教学查房、病例讨论、专业学习中的主动与主体作用，培养教学能力、管理能力和领导力等，同时高年资住院医师以学员视角传授学习经验，也更有利于年轻住院医师的成长。

2.4 培养住院医师自我拓展性学习的能力

如前所述，URMC的泌尿外科住院医师需要参加大量的学术讲座、疑难病例讨论和读书报告等。每次学习展示都是对住院医师的一次考验，他们需预先进行大量的文献阅读和分析，才能应对教授和同事的深度提问。另外，临床研究也是住院医师成长中不可或缺的，科室的数据平台能够提供翔实的临床数据，为住院医师开展临床研究、发表临床文章提供最大便利。我国的住院医师常常忙于事务性的临床工作，指导老师往往忽略对其临床和科研综合能力的培养。培训基地应更多地对住院医师开放科室学习资源，如学术研讨班、科研小组的例会、指南学习的英语沙龙等，使其全方位地参与到专科临床、科研和教学活动中去，提高归属感，培养兴趣点，更多地发挥住院医师的主观能动性，激发学习潜能，提升培训质量。

综上所述，多年来我国的住院医师规范化培训工作从制度设计、监管体系、保障机制等各方面取得了长足的进步。但同时我们也应该看到自身的不足和较大的发展空间，要善于吸收和借鉴美国住培制度的先进成果，建立和完善符合我国国情的泌尿外科住院医师规范化培训体系，实现规培工作的高质量可持续发展。