融西入中提高疼痛疗效的思考

牛 群 王 欢 伍睿昕 张绍友 董昌盛,5

1.上海中医药大学附属龙华医院中医肿瘤研究所，上海 200032；2.中国科学院声学研究所东海研究站，上海 201815；3.上海中医药大学基础医学院，上海 201240；4.上海凯璟生物科技有限公司，上海 201613；5.上海市中医药研究院中医肿瘤研究所，上海 200032

疼痛是一种与机体组织受损或潜在组织损伤相关的主观感受、情感、认知状态和社会成分的不愉快体验。1979 年国际疼痛研究协会将疼痛定义为：“疼痛是令人不快的感觉和情感体验与实际或潜在的组织损伤相关，或用这种损害来描述的一种情况。”[1]现代医学治疗疼痛主要通过药物、神经阻滞、运动、物理、心理等[2]。其中最主要的治疗手段是药物治疗，主要包括非甾体类抗炎药、阿片类制剂、抗惊厥类药物、抗抑郁类药物及辅助性药物等[3]。尤其是近年来恶性肿瘤的高发病率[4]，使得耐药性、成瘾性、消化道反应等副作用成为不可忽视的问题，其他治疗手段并非主要手段，还需要进一步研究发现。中医药对于疼痛的治疗主要通过中药内服、外用、针刺、艾灸、推拿、刺络放血、拔罐、静脉注射等多种措施干预。近年来随着临床及基础研究的深入，该领域已取得了长足的进展，但目前中医对于疼痛疗效的判断不适合现有的综合评价体系，不能有效地反映中医药在疼痛治疗方面的优势。

1 传统中医止痛理论

传统中医对疼痛的研究由来已久，从《黄帝内经》《伤寒杂病论》《诸病源候论》《医学发明》及《丹溪心法》再到近代医家，均对疼痛进行了系统化的研究并对病因病机进行逐步完善的阐释[5]。已经形成了一套以“不通则痛”“不荣则痛”为主要病机，以“审病求因”“辨证辨病”“辨疼痛部位”为主要治疗原则的体系。

1.1 疼痛的病因病机

《素问·举痛论》言：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行……客于脉中则气不通，故卒然而痛。”[5]阐述了“不通则痛”的病机基础，无论是外感六淫、内伤七情亦或是痰饮瘀血，无论邪气是在经络还是在脏腑，引起疼痛皆因邪气阻滞经络，气血流行受阻不畅。《素问·举痛论》中有“脉泣则血虚，血虚则痛”“阴气竭，阳气未入，故卒然而痛”[6]；《灵枢·五癃津液别》中有“髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸”等[7]。“不荣”实指虚，若言虚，无外乎气虚、血虚、阴虚、阳虚、津液亏虚及其兼证。因“虚”导致四肢百骸、脏腑经络失于濡养温煦而引起疼痛。

1.2 疼痛的病位

确定疼痛的病因病机后，辨疼痛部位也十分重要。《素问·藏气法时论》云：“肝病者，两胁下引痛……心病者，胸中痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”《素问·长刺节论》曰：“病在少腹，腹痛……病在筋，筋挛节痛；病在肌肤，肌肤尽痛……病在骨，骨重不可举，论髓痠痛。”指出疼痛部位与疾病之间的联系，各脏腑病变均可引起相应部位的疼痛，同时疼痛部位又可指导疾病诊断，并对治疗起积极作用。

1.3 疼痛的治疗

基于对疼痛病因、病机和病位的认识，治疗宜本着治病求本的原则，针对“不通”和“不荣”分别采取通和补的方法[8]。李东垣《医学发明·泄可去闭》中言明“通则不痛，痛则不通”，王好古在《此事难知·痛随利减》篇中提出“诸痛为实，痛随利减”之论[9]。在理论指导下中医治疗疼痛的方式众多，例如中药内服、外用、针刺、艾灸、推拿、刺络放血、拔罐等。

2 中医止痛理论的继承与创新

传统中医药对于疼痛的治疗功勋卓著，由古至今，历代中医大家不断更新着对疼痛的理解。从《黄帝内经》对疼痛基础病因病机的描述[10]，到《伤寒杂病论》将疼痛分为“外感”和“内伤”并创立完备的治疗体系[11]，到金元医家朱丹溪开创从“痰”论治疼痛，以及创立“引经药”的用法，再到明代医家张介宾开创以温补治疗疼痛[12]。时至今日，众多医家对疼痛的论述和治疗方法已经被系统地研究和整理。面对如此庞杂的知识，应取其精华，守正创新。在继承以往医家学术思想的同时，不能拘泥于理论本身，如果仅顾及一时的疗效而自身不做总结，虽然做到了为我所用，达到了治疗效果，但不利于理论的发展。应在总结前人经验的同时，应用现有的研究方法和技术手段进行深入研究，使其更加标准化，更有利于学习和传播。例如：张亚雪[13]采用纳米技术对姜炭的镇痛作用及其物质基础进行研究，首次发现了姜炭中的新成分，从全新的角度对此成分加以研究，从而为其他炭药的进一步研究提供了新的思路与方法。利用不同的研究方法，阐释中医对疼痛治疗作用的现代机理，揭示其可能的现代分子生物学内涵，创新性地进行多角度、多元化分析，更有利于阐释中医理念，对中医药的传播和发展起到了推动作用。

3 现代医学与中医学治疗疼痛的优势

3.1 现代医学治疗疼痛的优势

现代医学认为疼痛本身被描述为一种令人不快的感觉和情感体验，始于经历生理过程的最终刺激，最终导致疼痛感[14]。现代医学对于疼痛的治疗和管理从全方位出发，不止局限于疼痛本身，进行全面评估的重点应是整个患者，包括共病、认知/情绪/行为特征、社会环境和生活质量/功能损害[15-16]。整合医学理念的发展使得疼痛的治疗不再局限于单学科独立进行，多学科综合治疗对于疼痛有着十分积极的作用。医药疼痛专科的建立使得多种技术、多学科知识与思维可协调为患者服务[17]。

3.2 中医学治疗疼痛的优势

中医药治疗疼痛具有持续性、无成瘾性和无耐药性的特点，可作为癌性疼痛三阶梯联合用药的优选，以减少阿片类药物的剂量，从而减轻阿片类药物所带来的毒副作用[18]。并且中医学治疗疼痛的效果显著、普适性高、方法多样、费用低廉、方便快捷且副作用小，治疗范围广泛，对大多数疼痛均有治疗效果，中医疗法众多，中药方剂的内服和外用、针刺[19]等都有良好的效果，也为患者减轻了经济负担。

4 现代医学与中医学治疗疼痛的不足

4.1 现代医学治疗疼痛的不足

虽然阿片类药物对疼痛疗效显著，但也产生了对其的过度依赖，易出现成瘾性问题。临床医师系统化的治疗手段使其对中重度疼痛患者给予的治疗存在局限。疼痛科的建立虽然在疼痛患者就医时起到了十分积极的作用，但大多数疼痛科医师是从麻醉科、中医科、康复科等其他专业转来，缺乏正规的疼痛医学知识培训[20]，并未达到预期治疗效果。在广泛使用止痛药物之后也发现了诸多难以解决的问题[21]。癌痛是肿瘤患者最常见的临床症状，临床治疗基本采用世界卫生组织在20 世纪80 年代提出癌症三阶梯止痛方案[22]。但是三阶梯止痛方案的药物中，非甾体类抗炎药存在胃肠道系统不良反应，且有“天花板效应”，阿片类药物也存在成瘾性、耐受性及其他毒性[23]。

4.2 中医学治疗疼痛的不足

中医学对疼痛治疗的不足体现在中医药的治疗方案及流派众多，间杂临床医师的个人体会，缺乏系统化、规范化的中医疼痛临床路径。中医在优势病种方面的治疗效果显著，患者的个体差异、就诊医师的不同都会导致其差异，中医药治疗疾病对经验的要求使得效果参差不齐，影响患者就医选择。中医学理论强调治病求本，因人而异的思想是一大优势，但过分的强调个人而忽略了整体使中医的系统化程度不够，两极分化严重，阻碍了中医对疼痛治疗的发展。

在研究方面，中医对于疼痛的研究始终是病因病机研究和临床报道居多，缺少统一的诊断标准，各种治疗方法间无可比性，同时临床医师研究水平的不足、基础研究人员临床经验的缺乏等都阻碍了中医药治疗疼痛的发展。

5 现代医学止痛对于中医学的意义

现代医学的发展只有二百多年的历史，但在现有的医疗环境下已是主流。究其原因是对现代科学技术、生物学、解剖学和物理学的依托。现代医学对于疼痛的治疗强调多模式的联合治疗，跨学科联动的整体治疗[24]。中医学在治疗疼痛方面值得向其学习，不能满足于现在所取得的效果。欲提高中医止痛的疗效，继续发展，就要与时俱进，有机纳入现代科技，将西医学研究方法、治疗方法、疼痛管理方法的融入中医学术体系。丰富中医治疗疼痛类疾病的手段，弥补短板，造福患者。用现代科技术阐释中医治疗疼痛的方法和作用机制，从而实现理论突破和疗效突破，推动中医药发展。

6 讨论与展望

随着现代社会疼痛患者的与日俱增，其要求更加优良的治疗体系。随着中医疼痛治疗发展的需求，引入其他学科的治疗方法已经成为必要，现代医学在疼痛治疗和研究方面的诸多优势值得中医学借鉴。

在国医大师刘嘉湘教授“扶正治癌”学术思想指导下，继承刘教授发明的国家新药蟾乌凝胶膏外用治疗癌症疼痛的研究基础[25-26]，上海中医药大学龙华临床医学院于2011 年承担中美国际合作项目开展癌痛的中医药研究，创制国家发明专利龙藤通络方（ZL 201210215069.7）[27-28]，在此基础上，本研究组先后承担5 项关于癌症疼痛的项目，包括国家自然科学基金项目1 项、上海市2020 年度“科技创新行动计划”生物医药科技支撑专项1 项、上海市卫生健康委员会科研课题面上项目2 项和上海中医药大学人才项目1 项，开展中药内服、中药外用、针刺、艾灸、放疗等综合疗法治疗癌症疼痛，制订出一套癌症疼痛中医综合治疗方案[29-32]，并研制超声针刺系统[33]，促进中医现代化。通过前期大量研究发现循环肿瘤细胞（伏毒）在转移的发生中起到关键作用[34]，通过系统分析骨转移癌痛产生的现代机制和中医学病机特征，结合骨转移癌痛的中药使用规律[35]，本研究组创新性提出“伏毒蚀骨扰神”为骨转移癌痛核心病机的学术观点[36]。

癌症疼痛虚实夹杂，本虚标实，“癌毒扰神”为其核心病机。癌毒侵袭，即可引起局部炎症反应及神经损伤，腐蚀四肢百骸，反复刺激机体，引起痛觉传导信号出现外周敏化和中枢敏化，即使出现低于疼痛阈值的信号刺激亦能引起疼痛，且造成信号在中枢系统脊髓-大脑（扰神）的放大效应，从而导致癌痛发病的广泛性及治疗的疑难性。因此，本研究组认为疼痛信号传导可能是癌症疼痛病机“扰神”的现代科学内涵之一，挖掘其现代分子生物学内涵，对于丰富疼痛理论、提升中医疼痛疗效具有积极意义。

因此，充分发挥各自的优势，利用科学的方法，将现代医学融入中医的诊疗体系中，发挥整合医学的作用，建立完善的中医疼痛治疗体系。在吸收的同时还要坚持文化自信，传承精华，守正创新，不断提高中医治疗疼痛的理论水平和疗效水平，为人民健康服务。