中医外治法对炎性肠病的免疫调节机制研究进展

焦 谊 张英琦 鲁梦倩 于天源 刘志凤 刘 迪

1.北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院针灸科，北京 100078

炎性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一种慢性、炎症性、自身免疫性疾病，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，临床表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便等症状。近十年来，IBD 发病率不断上升，东亚地区患病率最高可达0.05%[1]，癌变率高达15.00%[2]。其中免疫失调在IBD的发生、发展、转归过程中发挥重要作用，包括上皮细胞损伤、肠道菌群失调、细胞固有层浸润[3]。中医外治法能调控肠道免疫机制，增强免疫力，缓解IBD，正所谓正气存内，邪不可干。本文从IBD的炎症免疫调节角度，综述针刺、艾灸、推拿及中药灌肠疗法等中医外治法治疗IBD的机制。

1 针刺治疗IBD的免疫机制

穴位是脏腑经络之气输注体表的特殊部位，刺激相关穴位，可激发机体潜能，调节胃肠功能。针刺调节IBD的免疫机制可能是对经络和脏腑之间的联系进行调节。目前研究IBD 最经典的是辅助性T 细胞17（helper T cell 17，Th17）和调节性T 细胞（regulatory T cell，Treg）之间的平衡，针刺治疗IBD 还涉及Toll 样受体（Toll-like receptor，TLR）、核因子κB（nuclear factorκB，NF-κB）、瞬时感受器电位V1（transient receptor potential V1，TRPV1）等多个信号通路。

1.1 调节Treg/Th17 平衡以调控免疫微环境

Th17 和Treg 均来源于CD4+T 细胞，两者相互制约维持机体免疫系统平衡，当Treg/Th17 平衡被打破，会引起多种自身免疫性疾病[4]。Sun 等[5]推测电针通过重新平衡Treg/Th17 轴来调节肠道免疫反应，抑制Th17、TLR4、TLR2、维甲酸相关孤独受体γt 及促炎症细胞因子的表达，促进Treg、转化生长因子β、叉头框蛋白P3 及抗炎因子的表达。

1.2 抑制TLR4/NF-κB 信号通路调控炎症免疫反应

TLR4 释放促炎性细胞因子，增加毛细血管通透性，引起淋巴细胞浸润，发挥免疫应答作用。NF-κB是一种转导肠道炎症的关键分子，与促炎性细胞因子相互调节，放大炎症反应。电针治疗后血清白细胞介素（interleukin，IL）-4、IL-10 水平升高，结肠组织TLR4、髓样分化因子88、NF-κB 水平降低，提示电针可能通过抑制TLR4/NF-κB 信号通路控制炎症反应[6]。李皓月等[7]的研究验证了这一结论。

1.3 抑制氧化应激和内质网应激反应调控炎症免疫反应

针刺可直接产生抗炎因子起到抗炎作用，还可能通过抗氧化和抗内质网应激反应改善IBD 炎症反应[8]。Goes 等[9]通过测定结肠髓过氧化物酶活性及丙二醛、一氧化氮合酶、IL-1β、IL-10 水平，推测电针具有抗氧化作用。

1.4 调节TRPV1 通道缓解内脏敏感性

针刺对IBD的治疗作用与TRPV1的介导密切相关，Su 等[10]应用TRPV1 基因敲除小鼠发现电针与胃运动效应之间存在“强度-反应”关系，TRPV1 受体参与了电针对胃运动的调节。尹业辉[11]通过对脊神经节高通量测序发现，电针通过干预Adcy4、Adrb2、Plch2等基因及cAMP-PKA（cGMP-PKG）代谢通路调控TRPV1的功能，达到缓解直肠、结肠高敏感的效应。

2 艾灸治疗IBD的免疫机制

艾灸以温热感刺激皮肤，起到温通经脉，活血逐瘀，回阳固脱的作用。灸法可以调整脏腑功能，增强免疫功能，具有治疗慢性疾病和预防保健作用。艾灸涉及的机制包括Th1/Th2、Treg/Th17 细胞的平衡，NF-κB信号通路、TRPV1 信号通路及TIR 结构域的接头分子（TIR domain-containing adaptor，TRIF）介导的TLR信号通路。

2.1 调节Th1/Th2、Treg/Th17 细胞平衡调控免疫微平衡

陈艳萍[12]研究发现隔药灸能够下调结肠IL-12、γ 干扰素水平，上调IL-4、IL-10 水平，调节Th1/Th2细胞平衡，改善免疫功能。Zhao 等[13]临床研究发现艾灸能调节患者黏膜中Th17 和Treg 细胞的比例，恢复免疫细胞亚群之间的平衡。于千惠等[14]证明联合艾灸治疗能有效改善结肠炎病理损伤，下调IL-6 表达，对肠黏膜有抗炎修复作用。

2.2 抑制TLR4/TRIF、NF-κB 通路调控炎症反应

艾灸通过调控TLR4/TRIF、NF-κB 通路的表达，发挥抗炎作用。杨玲等[15]发现温和灸与隔药灸能下调TLR4、TRIF、肿瘤坏死因子受体相关因子6、干扰素调节因子3 蛋白表达，降低溃疡性结肠炎的炎症反应。赵继梦等[16]推测隔药灸通过抑制NF-κB 通路减少促炎性细胞因子的释放，减轻结肠炎症反应。

2.3 调节微RNA 调控炎症免疫反应

微RNA（microRNA，miRNA）是调控细胞增殖、细胞自噬、凋亡等功能的非编码RNA 分子，IBD 活动期与肠上皮细胞miRNA 关系密切，通过调控相关蛋白表达介导炎症反应的发生[17]。顾沐恩等[18]用RNA-Seq技术检测大鼠结肠组织miRNA 表达谱，结肠炎病理状态下表达量改变的miR-139-5p、miR-204、miR-184均可被艾灸逆转，预测靶基因相关通路与结肠炎的免疫炎症密切相关。

2.4 调节TRP 通道调控炎症免疫反应

艾灸治疗IBD的局部启动机制可能为调节穴区TRPV1、TRPV3的水平[19]。穆敬平等[20]证明艾灸降低结肠黏膜肥大细胞脱颗粒率及结肠TRPV1 蛋白和mRNA。阻断TRPV1 信号通路发现艾灸抗炎作用与TRPV1有关[21]，在艾灸温度达到43℃时参与抗炎反应[22]。

3 推拿治疗IBD的免疫机制

推拿施加摩、揉、推、点、按等手法，产生机械刺激和温热刺激，调理脾胃功能，调整免疫系统，促进肠黏膜炎症吸收及溃疡面修复。临床观察证实推拿通过减轻炎症反应缓解IBD[23]，可能涉及的机制有恢复神经网络系统，调节丝裂原激活蛋白激酶（mitogen-activation protein kinase，MAPK）/胞外信号调节激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）通路。

3.1 恢复神经网络系统调控免疫反应

有研究表明推拿能修复十二指肠[24]、空肠[25]、回肠[26]黏膜结构。赵祥等[27]发现腹部推拿手法有利于肠神经系统-卡哈尔间质细胞网络结构恢复和神经纤维数量的增加，增加胆碱能神经纤维、氮能神经网络、卡哈尔间质细胞网络。

3.2 调节MAPK 信号通路抑制神经细胞凋亡

MAPK 信号转导与炎症反应、细胞免疫调节相关，研究证明腹部推拿能下调MAPK、ERK 等蛋白表达，平衡海马中Ca2+浓度，抑制神经细胞的凋亡[28]，缓解应激反应，直接或间接地调节肠道紊乱。推拿治疗IBD的免疫机制尚不完善，需进一步研究。

4 中药灌肠疗法对IBD的免疫调节机制

中药灌肠疗法可根据IBD 分期分型进行“辨证施灌”和“对症施灌”，由直肠进入大循环，最早的免疫机制为调节淋巴细胞表面黏附分子，近年来逐步涉及相关信号通路。

4.1 调节免疫细胞改善免疫功能

中药灌肠疗法降低结肠组织IL-6、肿瘤坏死因子-α、γ 干扰素和mRNA 水平，升高结肠黏膜淋巴T细胞 表面黏附分子CD8+CD11a+、CD8+CD18+表达[29]。临床试验发现中药灌肠疗法能下调中性粒细胞和淋巴细胞比值[30]，减轻肠道炎症反应，对临床具有一定的指导意义。

4.2 调节相关通路抑制炎症反应

动物实验结合临床试验证明中药灌肠疗法能抑制TLR4 通路[31]、NF-κB 通路[32]相关蛋白和基因表达，抑制IL-22、IL-23[33]等炎症因子，缓解结肠黏膜炎症反应，调节肠黏膜屏障。

5 讨论

IBD 属于中医“肠癖”“泄泻”“痢疾”等范畴，病机关键为伏毒、气血不调、痰湿内生，活动期以实证为主，缓解期以本虚为主。

中医外治法治疗IBD 免疫调节机制的相同点：针刺、艾灸、推拿、中药灌肠疗法等中医外治法都是通过刺激体表经穴，沟通内外上下，整体调节免疫功能，涉及多条通路、多个靶点，本文涉及的4 种中医外治法均从行为学、形态学上提供了实验依据，从多个相关通路验证中医外治法治疗IBD 涉及炎症反应、免疫调节。

中医外治法治疗IBD 免疫调节机制的不同点如下：针刺予以机械刺激，艾灸予以温热刺激，推拿同时予以机械刺激和温热刺激，中药灌肠予以药物刺激，从多靶点、多通路、全方位调控IBD 炎症免疫反应。针刺和艾灸从Treg/Th17、Th1/Th2 通路证明中医外治法的抗炎作用，同时从TLR4/NF-κB、TLR4/TRIF 通路分别证明中医外治法抗炎作用的具体途径；针刺和艾灸作用于机体方式不同，激活的TRP 通道也不同，针刺从TRPV1 通路缓解直肠内脏的敏感性，艾灸从TRPV1和TRPV3 通路达到调控免疫反应；中药灌肠疗法从免疫细胞、TLR4、NF-κB 通路直接或间接证明其抗炎作用；推拿研究神经网络系统有突破，但涉及的相关通路较少，因此可从炎症免疫反应深入探究治疗IBD的机制，丰富中医外治法的理论。