基于黄元御“一气周流”理论从补益肝肾论治中风

刘泽华 闫咏梅 李 涛 王 豆

1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院脑病科，陕西咸阳 712046

中风是以卒然昏扑、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、言语不利为主症的病症，又因其发病突然，亦称之为“卒中”。现代医学中的急性脑血管病与其相似，临床可参照中风论治[1]。目前，中风已然成为我国成年人死亡和残疾的首要原因[2]。据我国脑卒中防治报告统计，中国40 岁以上人群中患中风人数约为1318 万，我国中风发病负担有爆发式增长的态势[3]。面对中风患者基数如此之大的救治压力，临床青年中医师应在对症常规治疗之余，深入经典，以中医思维深入辨治中风之经纬。黄元御为清代康熙乾隆年间御医，其开创的“一气周流”理论，以“左路木火升发，右路金水敛降，中土之气斡旋”为基本结构[4]，认为人身之“一气”源于先天元气，动于后天中气，且中土之气是气机升降的枢轴，分为脾土升清，胃土降浊，在升降之中由“一气”化生木火金水四象，中气的升降正常与否直接影响其余四象的运行[5]，从而形成了中土脾胃升降斡旋，带动肝心左升、肺肾右降的“一气周流”生理循环圈[6]。黄元御以“一气周流”的全局出发，从中气阴阳升降入手，判断人体气机郁滞的环节，采用扶阳益气，执中培土为法，增益“一气周流”的动力，从而阐释了人体生理的正常运转和病理的病机治则。黄元御该理论思想执简驭繁，对中风病的辨治颇具指导意义，本文基于“一气周流”理论探讨中风病的病机及治法，以供临证校验。

1 基于黄元御“一气周流”理论的中风病机探析

1.1 从历代医家著述初探中风病机

夫医每查乎一病一证，必明病机，知脏腑，了阴阳。中风者，历代医家著述颇多，《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于半身，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”[7]《金匮要略》云：“风之为病，当半身不遂。”并认为“脉络空虚，贼邪不泄”，其立论直指：“内虚邪中。”[8]李东垣《医学发明》云：“中风者，乃本气自病也。”其立法以本气虚外受风邪中之[9]。朱丹溪《丹溪心法·论中风》云：“中风大率主血虚有痰。”[10]张景岳《景岳全书·非风》云：“非风一证，实时人所谓中风证也，本皆内伤积损颓败而然。”“凡非风证未有不因表里俱虚而病者也，治此之法，只当以培补元气为主。”其主张半身不遂大体属气虚，易中风之名，提倡“非风”致病，论内虚为本[11]。叶天士《临证指南医案·中风》云：“内风乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”[12]再至后世王清任详论“半身不遂乃一亏损五成元气之病”。诸位先贤所述，各有偏主，对中风病机及治法论述各异，呈现出流派众多，百家争鸣的盛况，黄元御继承了前贤的理论精华，删繁就简，直指诸家所论中风病机之本，认为中风病虽累及多个脏腑，症状繁杂，但历代所言中风机制，似皆言一字“虚”论，故而创立“一气周流、土枢四象”的一体观，从总体上辨思中风虚损之因可纠于水寒土湿、木郁生风[13]，并对中风补益之法有其独到见地，故而基于此理论探究从补益肝肾论治中风。

1.2 从“一气周流、土枢四象”的一体观辨思中风

审之一病，当论于脏腑，溯委穷源，不过六气，黄元御言：“人之六气，不病则不见，凡一经病，则一经之气见。病则或风、或火、或湿、或燥、或热、或寒，六气不相交济，是以一气独见。”[14]为辨思中风病的肝木厥阴风盛之缘由，黄元御又言：“以此气之偏盛，定缘彼气之偏虚。如厥阴风盛者，土金之虚也。”[14]此义之简，初学五行相乘相侮时已知之，厥阴风木盛当乘土侮金。再思之人乃五脏一体，牵一发动全身，五行之生克当见病机之原委，黄元御云：“土为四维之中气，木火之能生长者，太阴己土之阳升也；金水之能收藏者，阳明戊土之阴降也。中气旺则戊己转运而土和，中气衰则脾胃湿盛而不运。”[14]思其木土关系，因为中气虚衰，己土不能阳升，枢机不利，左升之运转受其阻碍，故而肝木曲直不得其常，木郁而生风。再探之，究之一气之偏盛，亦源于虚。“厥阴能生，则阳气左升而木荣，其风盛者，生意之不遂也”[14]。人之一气，在乎四象流转顺畅则阴阳和合，中风者生意不遂，源于中气虚衰，深究亏虚其根本，可从天人一体观出发，取象而比类，世人皆知天地间“冬水闭藏，一得春风鼓动，阳从地起，生意乃萌”[14]。此乃自然之理，自然木土关系在于，“然土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉”[14]。自然界木土之升达需要阳从地起，比之于人，则木土左升之气必根于肾中坎水之元阳，故而黄元御总结为：“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土。水土温和，则肝木发荣，木静而风恬。”[14]此为生理无病之常态；若“水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生”[14]。此为病理风动之异象。是故从“一气周流、土枢四象”的一体观可总结中风为元气亏损，中气虚衰，水寒土湿、木郁生风进而导致枢机不利、厥阴风盛、生发不遂，病为中风。

1.3 用黄元御“一气周流”思想深究中风病机

《中医内科学》中提到，中风病机主要为“阴阳失调，气血逆乱；气血不足或肝肾阴虚是致病之本”[1]，此论述虽简单明了利于初学者掌握，但仍可进一步深究其内在机制，并且总言“肝肾阴虚”似乎有待商榷。今从“一气周流溯六气原委”的角度思考，中医内科教材所言“阴阳失调气血逆乱”乃“一气周流”中厥阴风盛之卒现，风之起乃木之郁，木气不能生长，责之水寒土湿，土湿当中气虚衰，脾土不运，故而导致“气血不足”[15]；肾中坎水之元阳乃人之根本，水寒自是不能发荣，黄元御总结为“寒水侮土，土败不能行气于四肢，一当七情内伤，八风外袭，则病中风”[14]。

再来分析“肝肾阴虚是致病之本”一句，肾水枯竭，肝肾同源，肝肾阴虚当有木气不能生长。然而，水枯者，临床必有之，但不可以此简一而论，如是肝肾阴虚之证者当用滋补肝肾之法，但万不可皆言肝肾阴虚，皆用以“滋补”肝肾。中风家肝肾之亏，绝非“阴虚”一途可盖言，纵观历代名医论治中风，认为致病之本皆在阴阳两虚、气血两虚、脾肾亏虚、肝肾亏虚[16]，求同存异，大可重言一字“虚”论，就人之六气整体而言，厥阴风木一气之偏盛，亦源于虚；就中风病而言，半身不遂易中风之名大体属气虚，此处的“气虚”仍可归咎于水寒木郁，其意当指肾中元气亏损及肝气疏泄失司。诚如王清任[17]所言佐证：半身不遂，亏损元气是其本源。人之元气当运行散于全身，十成元气行之左右半身各分五成。元气当司四肢躯体行跃坐卧。人有力乃元气充沛，行动乏力示气有所失，当元气枯竭则寿终。今有人已亏二成元气，身存八成，其人行动无异于常人。有人若元气大损其半，左右各分得四分之一，其人肢体尚可行动，但气亏之象已彰显无遗。可知元气有失，四肢百骸其经络脉道亦当不充，人之余气仅可充于左右其一。其气不达之半身当难动分毫，故称之半身不遂。

总而言之，从“一气周流”角度认识中风病机当属土湿枢机不利，导致气虚不足为主，责于水寒侮土，不能生长木气，阳不能左升，木之生意郁而厥阴风盛，故阴阳失调、气血逆乱。气虚土湿当问首罪，肝肾当补乃是宿根。

2 基于黄元御“一气周流”理论的中风治法探讨

2.1 从“肾脾肝之左升与元气”议中风治法

黄元御既言中风之本在气虚土湿，咎于水寒木郁，故治病求本当以“补益肝肾法”治疗中风，且黄元御对“补益肝肾”有其独到见解以示后学。在“一气周流”的理论框架内当知“补益肝肾”绝非仅仅“滋补肝肾”，乃从病机出发，揪其源而论其治，补益肝肾要以调畅“一气周流”左路肾脾肝之升发为抓手，以培补元气为根本。“滋补肝肾”当是肝肾阴虚，即所谓阴虚风动，是其证用其法，不做多述，诚不可以此盖言中风者。中风病机中言气虚者，乃亏损元气也，“元气者，是人生命活动之原动力，由肾藏的先天之精所化生。元气生成之后又依赖脾胃化生的水谷精气以不断培育和补充”[18]。可以说元气源于先天，而长于后天，与肾和脾胃密切相关。人之生老已，元气恒耗，中风家元气亏损，中气虚衰，可咎于肾脾。其一责于肾水者，肾中先天之精，难以补益，若有所害，当是坎中元阳未能温寒水，水寒侮土，土湿不能行气也，故治疗时补肾亦非滋水枯，乃温水寒也；其二责于脾土者，生理状态下脾土左旋，生发之令畅，水升而化血，温暖而生乙木，肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性生发，病理状态下土湿枢机不利，导致后天水谷之精乏源，中气虚矣，并且生发之令受阻，生意被郁，血不得温生与输布，肝气不得生发，肝气半升郁而风盛，故治疗时元气亦可从后天中气代而补益，枢机土气不升固赖木气以升之，补肝亦当益气解郁条畅枢机[19]。总之中风病施以补益肝肾法当注重“肾脾肝之左升与元气”，补肾并非仅“滋水枯”，而要“温水寒”，健脾土中气以壮元气，解肝木之郁以利枢机。

2.2 补益肝肾究竟当如何补益

前有言水寒土湿，不能生长木气，则木郁而生风。分析此句深意，正如李中梓所言“治风先治血，血行风自灭”[20]，意在治病求本，见肝木之风当知根本在于肾脾之水土，其阐释了肝风与肝脾之血、脾之气血、肾之精甚是有关。故而治疗中风予以补益肝肾，一者直言补益精血，乙癸同源滋补肝肾以治之；二者温寒水以燥脾土，先天之精元阳得温补，当可阳升而不侮土，脾之后天气血得以充沛，使中气不败，元气得充；三者直接益气、升达肝气，以调畅枢机，血得温生又得行畅，郁淤得解。

2.3 从中风兼症述补益肝肾

中风之病亦有得燥热征象者，是否亦为水寒土湿？黄元御言：“土湿则肾水必寒，其中亦有湿郁而生热者。然热在上而不在下，热在肝胆而不在脾肾，而肝胆之燥热，究不及脾肾寒湿者之多，总宜温燥水土，以达肝木之郁。”[14]确实临床所见燥热者，征象在眩晕头疼，耳鸣面赤，躁动不安，舌红苔黄，脉弦有力。对于此等兼症，黄元御论其治法为：“上之燥，亦因于下之湿。中风之家，血枯筋缩，使己土不湿，则木荣血畅，骨弱筋柔，风自何来。”[14]可见从水寒土湿的角度分析亦能抓住外在症状的内在本质，治法予以补益肝肾使肾水温煦、脾土不湿、肝木畅达，从而诸症得解。

至于口眼歪斜、口角流涎、大便不通、小便失禁、言语謇涩等临床症状，往圣先贤亦有详论，可从气虚补益论治[21]，如王清任[17]言：若见口眼歪斜者，乃为歪斜之侧脸乏气，乏气则睑胞不抬，眼外角下抽；患脸口唇乏气，侧脸口角上抽。两抽转动，当视如歪斜。由此可知口眼歪斜的病因在于气虚以至于头面无气之上达。口角流涎者，应亦属气虚，口唇无气不合，涎无气不固，自是外流。病兼见大便不通，思之患卧半身不遂者，责于气虚，肠腹亦是无气力，大便定是无力推行。临证有患者兼见小便失禁，而无尿痛者，责于气虚遗尿。斯有患者兼舌强难语，其身失气五成，口舌亦当如是，无气可动以至言语謇涩。此等兼症，均当治以补气，亦当以元气亏损为论，以调畅“一气周流”左路肾脾肝之升发为根本，从补益肝肾论治，温肾水以煦元阳，燥脾土以固中气，益肝气以利枢机。若有证见血枯筋燥者，亦当行滋补肝肾，但当用药有度[22]，以防滋湿伐阳，中气若败，则回天乏术。

一言以蔽之，临证运用“一气周流”理论在中风病施治时，当以“补益肝肾”为法，着眼于调畅“一气周流”左半路“肾脾肝之左升”达到元气充沛、气机舒畅的作用，具体遣方时需谨记补益肝肾并非仅有滋补一途，而要温肾水之寒以煦元阳，健脾土中气以壮元气，解肝木之郁以利枢机，方可药达病本，事半功倍，诸症得消。

3 结语

中风病的治疗应采用中西医相互补充，取二者之长以提高临床疗效，中医治疗能从整体上调整机体的机能，促进功能恢复[23]。青年中医师应当在临床辨治中风时善用中医思维阐释原委，以中医治法增强疗效。中风的病理性质多属本虚标实是历代医家的共识，发病之初，邪气炽盛气血上菀，以标实为主；在邪气猛攻之下，正气溃败，可以正虚为主；后期因正气尚未恢复，邪气独留，可留有后遗症[1]。正虚贯穿中风的始终，与预后密切相关，其中正气溃败尤以元气亏损，中气虚衰为根本。黄元御“一气周流”理论强调从整体认识人体的生理病理，辨治中风时注重肾脾肝之间的协同联系，尤偏重从中气入手扶阳益气，主张左右分治[24]，左以桂枝乌苓汤，右以黄芪姜苓汤，处方多遵仲景之意，主张药简而效达[25]，并创立了熨法治疗中风后肢体挛缩，以达到消散寒湿、柔和筋脉、温畅经络之效。通过学习黄元御“一气周流”理论，在临床施治中风患者时，应当时刻牢记天人一体，使中气健旺、四维周流舒畅方可治病于本，病机紧抓中气亏虚，水寒土湿，木郁生风；治疗当以补益肝肾为法，温水寒以燥脾土，健中气以壮元气，解肝郁以利枢机；遣方用药当罕用大量滋补之品，而是以中气脾土为枢轴补益肝肾，投以桂枝、首乌、茯苓、芍药、黄芪、半夏、苁蓉等温通疏豁、冲和淡荡之药，达到温肾水、燥脾土、益肝气之功，实现水土温和，肝木发荣，木静风恬的良好预后。黄元御“一气周流”理论善法经典又创新意，为临床治疗中风开拓了思路，值得进一步挖掘学习。