凝脂翳源流考

何伟，柳成刚 ,黄云蕾

“凝脂翳”之名首见于明代医家王肯堂《证治准绳》[1]，是指以黑睛生翳，色白或黄，状如凝脂，发病迅速，或伴黄液上冲为主要表现的外障眼病[2]。在现代医学中相当于细菌性角膜炎，主要指匐行性角膜溃疡和绿脓杆菌性角膜溃疡[3]。本病可发生在任何年龄、季节，尤以年老体弱者多发，以夏秋多见，起病急、发展快、变化多，常单眼为患，为急重眼病之一[2]。本文通过对古代医籍中本病的相关病证论述进行整理研究，梳理其学术脉络和疾病的发生发展演变规律，以期能对本病的中医理论与临床辨证有所助益。

1 病名及症状特点

《证治准绳》[1]中首次提出凝脂翳这一病名，迄今已400 余年。后世多推崇王氏观点，亦有提出自己见解者，现总览历代医家对凝脂翳病名之相关论述，总结如下。

王肯堂《证治准绳·凝脂翳》[1]开篇即言：“凝脂翳，此证为病最急”，首先强调本病急重之特点。并提出本病并非单一因素致病，而是“所变不一，祸则一端”，认为病变起于风轮，后由不同形态发展终成凝脂，如风轮上或初起如星或成障，色白或黄，有米厭或无，均可变为凝脂；或于障内变出一块如黄脂者亦可成凝脂，故名凝脂翳。并总括本病“肥浮脆嫩，能大而色黄，善变而速长”之辨证特点。其中肥即翳障边缘不清，与正常组织无明显界限；浮即病变高出黑睛表面，稍呈突起状；脆即病灶如油脂之脆性，有一触即溃的危险，提示病变易于溃破；嫩系指病变新嫩，易向纵深发展，善变速长。

同时，王氏对其病变发展及预后进行了详细描述。认为“此证为病最急”，当“晓夜医治”。若迟，“待长大蔽满乌珠，虽救得珠完亦带病矣。去后，珠上必有白障，如鱼鳞外圆翳等状，终身不能脱，若结在当中，则视昏渺”。本病轻者可为以乌珠薄障，其边起星数点为主症之赤膜下垂证[1]，亦可为“风轮生白翳”之星月翳蚀证[4]，渐进可为窟、为漏、为蟹睛，甚则“盲瞽者十有七八”。并可以二便通畅与否分缓急：“二便燥涩，即是急之极甚。若二便通畅，祸亦稍缓”，强调本病为急重症。《审视瑶函》[5]中亦有“缓则膏俱伤，非枯应是凸，若不急早医,当作终身疾”的说法。

2 病因病机

凝脂翳的病位在风轮，即黑睛，内应于肝胆，病性可分为虚实两方面，虽病症简单，但病因病机较为复杂，经整理可概括为外邪乘袭，目络不畅；肝胆火炽，煎熬神膏；气滞血瘀，目失所养；肝肾亏虚，内外合病4 个方面，现分述如下。

2.1 外邪乘袭，目络不畅

《黄帝内经·素问》[6]言：“伤于风者，上先受之”。眼位居高，故易受风邪。又言：“风者百病之始也”[6]。风为百病之长，且易与他邪相兼致病，如风邪夹热，风邪夹寒等。黄庭镜《目经大成》[4]云：“凝脂翳变……当名风火挟痰”。提出本病的病因病机为风热袭目，煎液成痰，风火痰湿互结，阻于目络。清代顾锡《银海指南》[7]云：“风热郁于肝脾，两目赤脉贯睛，凝翳满目”。风热内郁肝脾，肝失调达，郁而不解，气机逆乱，横逆侮脾，脾土受肝气之克伐，脾气不能健运，痰湿内聚，兼以热毒，上扰黑睛而致满目凝翳。其亦言：“风寒郁伏肝肺，以致左目凝脂翳障，有变旋螺之势”。风寒犯肺，肺失宣肃，气血津液输布失常，不能濡养眼目，眼络不畅而致本病。

2.2 肝胆火炽，煎熬神膏

《黄帝内经·素问》云[6]：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝”。《黄帝内经·灵枢》[8]亦云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”，而肝胆相表里，可见眼病与肝胆关系密切。火为阳性，其性升腾上炎，且易伤津液，故《证治准绳》[1]言：“蒸烁肝胆二络，清气受伤，是以蔓及神膏溃坏”，认为火邪熏蒸肝胆二络，煎熬其神膏，伤其清气而成凝翳。后明代傅仁宇《审视瑶函》[5]、清代张璐《张氏医通》[9]皆引用此说法，且傅仁宇[5]对此进行总结概括为“凝脂翳生，肥浮嫩而易长，名为火郁肝胆”。

2.3 气壅血滞，目失所养

金代刘完素[10]认为：“目得血而能视”，血液循经脉上输于目，目得血所养而视物清楚。可见血液具有滋润濡养目络，通行津液的作用。王氏于《证治准绳》[1]提出：“若四周见有瘀滞者，因血阻道路，清汁不得升运之故。若四周不见瘀赤之甚者，其内络深处，必有阻滞之故”之理论，认为本病可由血液瘀滞，致津液不得通行，清汁不升，目无所养所致。傅仁宇沿用此说法，于《审视瑶函》[5]中提出“血滞神膏伤，气壅经络涩，热向脑中催，脓攻如风急”的病因病机，认为气壅血滞则伤神膏，甚则化热蓄腐成脓而致本病。后清代吴谦等继承并发展王氏观点，于《医宗金鉴》[11]言：“妊娠目病有余证……血分瘀血并凝脂”，指出妊娠期间患本病亦由血热血瘀所致。

2.4 肝肾亏虚，内外合病

隋代杨上善《黄帝内经太素》[12]言：“气脱者，目不明”。又言：“音气并章，耳目聪明，反此者，血气不行也”。五脏精气为目，气血不行则目不明。《银海指南》[7]云：“气血两亏，厥阴头痛，兼之胃腑受寒，又伤肝肾，以致左目赤障凝翳”。认为内有肝肾气血亏虚致血不上荣，外有胃腑受寒，内外合病，故致左目凝翳。亦言：“肝肾素亏，兼之风郁化火，令目凝脂白翳，垂帘赤障，右目凝翳”。指出内有肝肾素亏，外有邪风郁而化火故致凝翳。

3 治则治法

凝脂翳的治疗最早可追溯到《证治准绳》[1]，其首次提出通过二便燥涩或通畅来区分病证之急缓，并以通腑泄滞法治疗，亦首创点眼法和鼻法来治疗本病。而《医宗金鉴》[11]则首次提出治疗妊娠期凝脂翳的方药。其后，随着历代医家对本病的病因病机认识的不断完善，治疗方法日渐丰富，另提出吹法等外治法。通过整理归纳历代医家对本病治疗的相关记载，总结凝脂翳治法如下。

3.1 内治法

3.1.1 发散疏风法 《张氏医通》[9]云：“翳膜者，风热重则有之，或斑入眼，此肝气盛而发在表也，翳膜已生，在表明矣，宜发散而去之；若反疏利，则邪气内陷，为翳益深。”总括应用发散疏风解表之法治疗因风热而致翳膜之症。后顾锡在《银海指南》[7]中提出用“羌活，独活，制香附，夏枯草，当归，白芍，柴胡，茯苓，甘草，枸杞子，焦于术，葱头，灯心”治疗“肝肾素亏，兼之风郁化火，令目凝脂白翳，垂帘赤障，右目凝翳”，认为此患者素体肝肾亏虚兼外感风邪，郁而化火，上犯于目，治宜攻补兼施，故以羌活、柴胡、葱头等药解外感风邪，加之枸杞子等药补其肝肾。其又言：“风热郁于肝脾，两目赤脉贯睛，凝翳满目”，方用“连翘，山栀，归尾，赤芍，生地，木通，甘草梢，羌活，薄荷，枳壳，菊花，桑叶，车前草”。诸药合用共奏疏风散热之效以达退翳明目之功。虽为个案，亦遵发散疏风之法，且随证治之，见解独到，可供后人参考。

3.1.2 散寒养血法 明代顾锡[7]用理中汤、理阴煎合治“厥阴头痛，气血素亏，脾肾两经复感受寒邪，致左目凝翳赤障”，本病为气血俱亏兼胃腑受寒之虚证，宜用温补之剂。但仅祛脾脏之寒，则水不得温，仅祛肾脏之寒，则土不得暖，故合治之而病除。对于风寒郁伏肝肺而致左目凝脂翳障之证，《银海指南》[7]提出治疗当用温散风寒、养血退翳之法，并有以桂枝白芍为主药，配以当归、炙甘草、香附、苏叶、陈皮、杏仁、枸杞子等药治疗本病的记载。

3.1.3 通腑泄滞法 对于热毒炽盛，大便不通之阳明腑实证，多通腑泄滞以治之。王肯堂《证治准绳》[1]云：“凡目病有此证起……二便燥涩，即是急之极甚。若二便通畅，祸亦稍缓”。即言若见兼二便燥涩的本证即为急症，可用通腑泄滞法以缓此证。《目经大成》[4]中亟用小承气汤攻下腑实，以净其内，后用羚羊角、清肝散治其外，内外合治，清肝明目。大便通时，病情渐缓，改用消风活血汤，或防风散结汤、犀角地黄汤，立法处方较为丰富。近代眼科名医韦玉英根据此类患者热毒炽盛，体壮便实的临床特征，在辨证清晰的情况下，多采用上病下治，釜底抽薪，荡涤实邪热毒从大便而去的治疗大法。临证表明，病证相符,投药适时，取效速捷[13]。

3.1.4 清热化瘀法 对于肝胆火炽血热血瘀所致凝脂翳，多用清热化瘀之法。傅仁宇《审视瑶函》[5]拟方四顺清凉饮子治疗“郁迫之极，蒸灼肝胆……四周见有瘀滞者”之凝脂翳证。药用龙胆草、黄芩、生地黄、熟大黄清肝泻火，配以柴胡、当归身、桑白皮蜜制、枳壳、川芎、川黄连炒、赤芍等药清热化瘀以明目，并将此方作为治疗火郁肝胆、血热血瘀所致凝脂翳的主方。清代张璐于《张氏医通》[9]中对本病亦引用此病机，然所用方药却有不同，其认为治疗本病“当急用神消散、皂荚丸”。清代林珮琴《类证治裁》[14]中亦沿用张氏观点，且更加明确指出了以神消散和皂荚丸治疗凝脂翳之急症。《医宗金鉴》[11]云：“妊娠目病者……属血分者，多生瘀血，凝脂翳障，乃血分之热，宜用保胎清火汤以治之”。药用黄芩、生地黄、连翘清热凉血，配以当归身、白芍补血养血，川芎活血行气，伍以荆芥穗、炙甘草、缩砂仁、陈皮等药治疗妊娠期间血热上冲头目所致的凝脂翳，在治疗疾病的同时兼顾安胎。清代名医韦文轩亦另自拟经验方柴胡黄苏汤泻肝清热以治之[15]。

凡兹各法，未可概述，但能随证应变，自免刻舟求剑之弊[7]。

3.2 外治法

3.2.1 点眼法 《证治准绳》[1]言：“凝脂翳在轮外生，点药可去”，虽未言点何药可去，但证明凝脂翳可用点法治之。《张氏医通》[9]载：“凝脂翳……点药可去”。指出凝脂翳可用绛雪膏点去，且云其即宝鉴春雪膏，主药为炉甘石，其性甘温，具有明目退翳之功效。此外亦有治疗慢性长久不治之凝脂翳的药方，如《银海指南》[7]云：“千里光，鹅不食草，经霜桑叶三味煎汤，用原蚕砂桑柴灰，摊在绵纸上，以汤淋水，拌在甘石内，烧至硫黄色为度，取出，放露天出火气候用”认为可治一切年深老障凝翳。

3.2.2 吹药法 《张氏医通》[9]言：“诸外障，俱可用石燕丹吹之”。此为外障吹法。用药为炉甘石，硼砂，石燕，琥珀，朱砂，鹰屎白，冰片，麝香，用法为“上为极细末，每用少许点大眦”。此为外翳通用法。凝脂翳属外障，故可用此法。

4 小结

综上所述，“凝脂翳”自《证治准绳》由王氏立名一直沿袭至今，随着时间的推移，历代医家对凝脂翳病因病机认识逐步加深，辨证思路与治法各异，不断在前人基础上继承发展凝脂翳的相关内容，完善相关治法，并逐步形成系统。目前中医治疗多借鉴古人治法，并在外治法上增加了熏洗及湿热敷法和针灸疗法，现代医学多采用抗生素和手术进行治疗[17]，故现考究其源流，整理如上，以期能为凝脂翳这一急重眼病提供基础及临床研究的借鉴作用。