葡萄膜炎黄斑水肿的中西医治疗进展

吴慧玲，钟舒阳，周智媛，高荔姗

葡萄膜炎[1]是一种眼科常见的好发于中青年并常累及虹膜、睫状体、脉络膜、葡萄膜、玻璃体、视网膜血管的炎症性自身免疫性疾病，其主要临床表现为视力下降、视物变形、视野遮挡[2]。葡萄膜炎黄斑水肿（uveitis macular edema，UME）会造成视力及视觉、视野敏感度的下降，治疗不当甚至可能致盲，严重影响患者的生活质量[3]。在中国葡萄膜炎致盲率约为18.76%，而葡萄膜炎并发黄斑水肿（macular edema，ME）的发生率高达52%～85%[4]。同时，葡萄膜炎是发达国家主要眼疾之一，并且已经证实ME 是这些患者视功能下降的主要原因[5]。Lardenoye 等[6]观察529 例（842 只眼）葡萄膜炎患者，发现其中175 例发生ME，且并发ME 的患眼平均视力明显低于没有ME 的患眼，说明ME 是葡萄膜炎患者视力下降的主要原因。若ME 未能得到恰当的处理，会导致视力严重下降甚至失明的后果，影响患者的工作和学习。因此，如果能在发病早期及时进行抗炎干预并消除ME，就能为UME 患者恢复视功能赢得宝贵的机会。该病的正确评估、标准化处理是治疗的关键步骤，但这对于普通眼科医生甚至葡萄膜炎专家来说都具挑战性。本文就近年来中西医治疗UME 的进展予以综述。

1 中医病因病机

葡萄膜炎在中医学上属“瞳神紧小”“瞳神干缺”范畴[7]。《原机启微·强阳抟实阴之病》[8]中谓：“足少阴肾为水，肾之精上为神水，手厥阴心包络为相火，火强抟水，水实而自收，其病神水紧小，渐小而又小，积渐之至，竟如菜子许。”对葡萄膜炎的临床表现进行了详尽的描述。根据五轮学说所述，瞳神属肾，主水属阴，瞳神中神水充沛，此为实阴，该病病因多为外感风热，火热内蒸，熏灼黄仁，此为强阳，强阳与实阴两相驳斥，使瞳仁骤缩而引发本病。葡萄膜血多气少，“血不利则为水”，气少则气机运行不畅，导致水湿停滞。气机不畅影响脾胃中焦运化功能，而脾虚生湿，加重水液停滞，湿为阴邪、实邪，阻滞气机，蕴久化热上犯目窍，则成ME。

《素问·金匮真言论篇》[9]：“中央黄色，入通于脾”，这就是大多数医家认为“黄斑属脾”之溯源；从五轮学说的层面来看，肾主水，为水轮，故ME 的发生与“肾”又有不可分割的联系。《素问·经脉别论篇》[9]谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”表明该病的发生与脾、肾、肺、膀胱关系密切。历代医家认为本病多是以脾肾两虚为主，但随着疾病的发展，肝郁气滞致气机阻滞；三焦不调，湿郁化热、湿热蕴结；湿阻气机，气滞水停血瘀都可能引发此病。故水湿痰饮、瘀血乃是该病的致病因素。本病的病因病机相对复杂，病情迁延难愈，中医主要从整体观念出发对该病进行辨证分析,认为情志内伤、劳瞻竭视、感受风邪及先天禀赋不足都是本病的发病原因。

2 西医发病机制

UME 是葡萄膜炎最严重的并发症之一，ME 是指视网膜中的液体积聚[10]。虽然现如今对葡萄膜炎的发生机制还尚未完全清楚，但针对ME 的形成机制，很多专家、学者已经达成一些共识。ME 不仅发生在葡萄膜炎的活动期，在病变的缓解阶段也可以看到。ME 发生的机制主要考虑为以下原因[11-13]：（1）血-视网膜内外屏障的破坏，黄斑区血管渗出导致液体积聚；（2）玻璃体中炎性因子的增加；（3）视网膜色素上皮细胞（retinal pigment epithelium，RPE）外屏障的破坏；（4）玻璃体对黄斑视网膜的牵拉作用。

3 中医治疗

3.1 辨证治疗

刘健[14]通过辨证论治筛选出90 例证属脾肾阳虚的UME患者，运用益气固肾为主的中药结合激素治疗UME，分为西医组、中医组、中西医结合组共3 组进行临床观察，其有效率分别为：66.70%、80.00%和86.70%。齐瑞玲等[15]观察83 例脾肾阳虚的UME 患者，其中中药组的42 例运用中医辨证论治的治疗效果明显高于西药组。王慧博[16]通过辨证筛选出48 例证属痰瘀互结的UME 患者，将其等比例分为西药组和中药组，分别用抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物与韦企平经验方治疗，发现在提高视力和改善UME 的疗效上两者不分上下。这些数据都展示出中医辨证思维已经在治疗UME 上初显成效。同样，从辨证论治的角度出发，郝小波[17]也认为，由于脾虚湿盛、肾虚不能主水所形成的气滞、血瘀、湿阻是导致UME 发生的根本原因，治疗上应以补益脾肾、活血利水为法。

3.2 专方治疗

王敏玲[18]将24 例（46 只眼）UME 患者分为单纯激素治疗和五苓散联合激素治疗2 组，发现加用五苓散治疗的治疗组视力和复发率都明显优于单纯使用激素的观察组。虽然在治疗后1 个月复查黄斑中心凹视网膜厚度（central macular thickness，CMT）2 组的变化不明显，但治疗后3 个月发现，治疗组的CMT 明显低于对照组，说明五苓散在控制ME 的时效性上具有明显优势。狄良[19]观察40 例（72 只眼）UME 患者，治疗组和对照组分别选用参苓白术散加减方和球后注射曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）进行治疗，结果发现两组的有效率分别为89.47%、70.59%。南炳辉[20]对比益气调血方和常规西药治疗UME 的疗效，发现运用中药疗法的UME 患者在降低CMT 和提高最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）方面较后者具有明显的优势。这些都表明中药专方疗法对该病的治疗效果更佳。

3.3 中医外治

本病的中医外治方法主要有针灸、埋针、穴位注射等。李桃[21]运用眼周取穴（承泣、攒竹、太阳）结合辨证取穴，观察80例患者在中医针药和西医治疗效果，显示总有效率分别为92.50%和67.50%，说明中医针药的疗效更优。并且通过针灸疗法发现患者黄斑区水肿的消退情况和自觉症状都明显减轻。《灵枢·经别》[9]曰：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也。”说明了经络在治疗中的重要作用。眼科大家陈达夫[22]首先提出的六经辨证治疗眼科疾病，还依据解剖结构对应经络属性，总结认为葡萄膜炎与肝肾两经关系最密切，ME 则与脾肾密切相关。治疗上也应从肝脾肾三经的疏通上找突破口以寻求更好的治疗方法。郝小波[23]认为，眼病的发生与经络密切相关，特别是在眼底血管病变形成方面尤为明显。以上都可以看出经络腧穴的循经治疗在UME 的治疗上尤为重要。

4 西医治疗

4.1 药物治疗

4.1.1糖皮质激素 糖皮质激素作为治疗UME 的一线用药，通过抑制炎症因子的产生，减少其对视网膜内外屏障的破坏[24]。TA 作为其代表性药物，在UME 的治疗上已有很多报道，其给药方式也灵活多变。刘李平等[25]共观察64 只UME 患眼，均采用玻璃体腔注射TA 治疗，治疗后发现患眼视力明显提高，CMT 平均降低（330±53）μm，ME 明显减轻。郝壮[26]观察30 例（34 只眼）结膜下注射TA 治疗UME 的疗效，发现首次注射后ME 的好转率为79.4%，CMT 的下降值为（118.70±21.80）μm，再次注射后ME 的好转率为100%。虽然国内外很多专家都证实结膜下注射TA 疗效更优，不良反应更少，更适合在临床上的普遍应用[27]。但UME 患者运用TA 治疗需要长期给药，而长期使用糖皮质激素后患者外观可能会出现满月脸、水牛背、肥胖、痤疮等表现，还会有继发白内障、青光眼等眼部局部病变的可能，甚至可能诱发高血压、糖尿病等全身病变，所以在治疗上也应谨慎考虑。

4.1.2抗VEGF 药物 炎症在ME 的发生过程中起着关键性的作用，炎症因子通过破坏视网膜内外屏障引发UME，其中VEGF 的显著增加也说明炎症的存在[28]。抗VEGF 药物主要通过改变血管的通透性和消除炎症因子来治疗UME。临床上常见的抗VEGF 药物包括康柏西普眼用注射液、雷珠单抗注射液和阿柏西普眼用注射液等。郑檀等[29]将40 例UME 患者分为两组进行观察，结果提示联合雷珠单抗比对照组的有效率提高了16.67%，并且在提高BCVA、降低CMT 中都有更显著疗效。谢洪彬等[30]运用康柏西普治疗UME 共9 只患眼，治疗后BCVA 均有提高，CMT 也明显降低。张小玲等[31]将33 只UME患眼分2 组进行观察，康柏西普组总有效率高达94.10%，明显高于有效率只有75.00%的TA 组，并且其并发症发生概率也明显偏低。

4.1.3免疫抑制剂 葡萄膜炎是眼科疾病中主要的难治性致盲性眼病，目前主要认为与负相免疫调节机制的紊乱息息相关，所以利用免疫抑制剂治疗该病就显得恰到好处。其中甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等都是其代表药物，主要原理都是通过抑制自身的免疫反应来达到治疗效果。Kaplan-Messas 等[32]对29 例葡萄膜炎患者运用甲氨蝶呤治疗后发现，其有效率为79.00%。虽然有报道也取得了不错的疗效，但免疫抑制剂的毒副作用不能忽视，很多在运用过程中都因不良反应而中止，只能作为辅助药用于眼部炎症的治疗，并且在消除ME 的疗效上作用不大。

4.1.4碳酸酐酶抑制剂 此类药物的优点是通过口服给药，方便快捷，通过RPE 细胞促进重吸收功能进入脉络膜缓解其炎症[33]，减少黄斑渗漏，改善ME。姜允彬等[34]观察15 例（20只眼）UME 患者，口服醋甲唑胺片2 个月后发现治疗前后的CMT 平均下降值为（201.05±118.42）μm，并且BCVA 明显提高。Zierhut M 等[35]发现250 mg 乙酰唑胺片分每日2 次给药治疗慢性反复性UME 不仅在抗炎方面取得良好的效果，同时也能明显消除ME。

4.2 激光光凝治疗

激光应用于治疗眼科视网膜血管疾病已有10 余年，激光光凝（laser photocoagulation，LPC）治疗ME 已经有不少文献报道。若ME 长时间不消退，可选择激光光凝以封闭黄斑区渗漏的血管，来阻止水肿进一步的发展[36]。但激光本身就是一个破坏性的手段，随着病情的发展和激光刺激，ME 也有愈加严重的可能。即便是局部ME 减少了，激光疤痕也会严重影响视力[37]。因此，不少专家已经不赞成将LPC 作为治疗UME 的一线疗法，很多时候都是在联合治疗中作为辅助手段展现其治疗效果，目的就是将其危害和副作用降到最低。

4.3 手术治疗

璃体切割术（pars plana vitrectomy，PPV）是本病最常见的手术方法，当药物治疗无效并且伴随玻璃体后皮质层皱缩和增殖病灶形成UME，又或是UME 患者伴有玻璃体视网膜牵拉，可以选择PPV 进行下一步治疗[38]。有研究[39]表明，PPV 能明显减轻ME，有效减除玻璃体视网膜牵拉作用，清除炎症因子。Dehghan 等[40]观察了12 例PPV 术后的UME 患者，其BCVA 得到了明显好转，CMT 明显下降，并且经过随访发现，在术后6 个月内患者的视力并没有明显减弱。但是PPV 术后容易产生眼压高和角膜上皮病变的可能，所以术后的护理和保护就显得尤为关键。

5 小结

目前对于UME 的发病机制尚未完全清楚，也没有明确的治疗指南。西医方面依然主要采取药物治疗，需要长期用药，糖皮质激素类药物的副作用相对较大，容易并发高眼压、白内障等其他眼科疾病[41]。免疫抑制剂常需与其他药物联合[42]，抗VEGF 临床疗效虽佳，但作用时间短暂，常需要多次反复给药，价格昂贵，经济负担重。多项对比结合、寻求利弊，找寻一种疗效可靠、作用持久、副作用小且经济实惠的疗法成了广大临床眼科医生共同的期盼。近年来，中医治疗UME初有疗效，相关报道也有不少，特别是在减少复发率这一方面取得了不错的成绩，但总体还是存在样本量低的缺点。在临床上要结合患者的病情、症状以及相关的经济情况，采取针对性的个体化治疗方案。可以尝试采取中西医协同的方式治疗UME，互相作用、相互补充，为患者量身定制最优的治疗方法，以期达到更好的疗效，为更多的患者带来福音。