分化型甲状腺癌腺叶切除研究综述

董晨花 江 涛 宋 军

徐州医科大学附属医院，江苏徐州 221000

近年来，随着健康体检的普及，甲状腺癌的发病率逐渐升高。分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是最常见的甲状腺癌，其发病率占所有甲状腺癌的95%。过去认为对所有甲状腺癌行甲状腺全切除术，但是部分甲状腺癌的复发风险相对较低。对于其中的某些甲状腺癌，根据肿瘤的类型、大小和其他特征，可以在不增加患者癌症复发风险的情况下进行甲状腺腺叶切除术。本文解释了甲状腺癌的患者行甲状腺腺叶切除术的理由和标准，并详细讨论患者的选择标准和肿瘤学结局。

1 未分化型甲状腺癌风险分层

2009年，美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）指南建立利用肿瘤特征来预测甲状腺癌的复发风险的分类，该指南根据肿瘤大小、甲状腺外侵犯、病理分型、血管浸润、淋巴结转移和远处转移，将分化型甲状腺癌分为低、中、高复发风险分层[1]。最新的2015年ATA指南[2]建议纳入更多病理指标进行评估，以进一步细化甲状腺癌复发的风险分层。新的风险分层标准包括转移淋巴结大小、包膜外侵犯、血管侵犯以及是否存在BRAF基因或TERT基因突变。当出现以下任何特征时，甲状腺癌被认为高复发风险（＞40%）：甲状腺外侵犯、不完整切除、转移淋巴结直径＞3 cm、存在TERT基因突变、存在远处转移或甲状腺球蛋白提示远处转移。低复发风险甲状腺癌包括完全切除的甲状腺内肿瘤、无血管侵犯、无侵袭性特征、转移淋巴结直径＜2 mm、无远处转移的复发率估计≤5%。对于中等风险甲状腺癌如甲状腺外侵犯或血管侵犯、侵袭性组织学特征、超过5个淋巴结转移（直径＜3 cm），局部复发率估计在5%～30%之间。

2 术后并发症比较

美国甲状腺协会（ATA）指南[3]强烈建议对于肿瘤直径＜1 cm甲状腺癌患者进行一侧腺叶切除术。欧洲肿瘤学会（European Society For Medical Oncology，ESMO）指南[4]推荐低危甲状腺乳头状癌行一侧腺叶切除术治疗方式。与甲状腺全切除术相比，甲状腺一侧腺叶切除术可降低低钙血症、喉返神经损伤等并发症的发生率[5]。KANDIL等[6]对50 445例患者进行回顾分析，发现甲状腺全切除术与甲状腺腺叶切除术术后并发症的合并相对危险度为10.67。发生暂时性喉返神经麻痹的相对危险度为1.69，永久性喉返神经麻痹的相对危险度为1.85，发生血肿的相对危险度为2.58，暂时性低钙血症的相对危险度为3.1，永久性低钙血症的相对危险度为1.69。HAIGH等[7]报道了千余例甲状腺癌行甲状腺腺叶切除术、次全切除术、全切除术后，甲状旁腺损伤的概率分别为3.3%、6.2%、12.4%。通常，甲状腺全切除术后需要补充甲状腺激素，但行甲状腺腺叶切除术的患者可能不需要补充甲状腺激素。最近一项研究[8]发现，甲状腺叶切除术后甲状腺功能减退症的总体发生率为30%，淋巴细胞性甲状腺炎、抗甲状腺抗体、残叶体积小、术前促甲状腺激素（thyroid stlmulating hormone，TSH）水平较高以及术前游离T4水平较低可能是术后甲状腺功能减退的影响因素，其中术前TSH水平是最重要的独立影响因素[8-10]。KANDIL等[6]人分析了15412例患者发现，术前TSH水平大于2.5 mUI/L，术后发生甲状腺功能减退的相对风险为3.52；甲状腺抗体过高，术后发生甲状腺功能减退的相对风险为3.5。2010年对法国近9000例接受甲状腺部分切除术的患者进行研究[11]发现，44%的患者在术后12个月后服用甲状腺激素。2015年ATA指南[12]建议甲状腺癌患者切除甲状腺后的目标TSH水平在0.5～2 mUI/L的范围内，73%的患者（不包括甲状腺炎患者）可能需要补充甲状腺激素。

3 术后复发及转移

甲状腺叶切除术的甲状腺乳头状癌应符合组织病理学标准：肿瘤直径1～4 cm、单发、无甲状腺外侵犯或淋巴结转移。甲状腺腺叶切除术后复发大部分发生于对侧甲状腺叶。BOJOGA等[13]最近对175 430例患者进行研究发现，甲状腺癌术后复发率为7%，直径＜4 cm且无淋巴结转移的甲状腺癌，行甲状腺叶切除术或甲状腺全切除术的术后复发率没有显著差别。在RITTER等[14]的回顾性研究中，有4.8%的患者发生对侧叶癌的复发。甲状腺癌自然病程较长，预后良好，因此不应单纯强调手术后总生存率，初治复发率也应重视，术前需告知患者，保留一侧腺叶后，对侧腺叶存在复发可能，患者仍需面临肿瘤转移、二次手术等风险。甲状腺切除术加中央区淋巴结预防性清扫是甲状腺癌的主要手术方式。最近一项研究[15]发现，甲状腺叶切除加颈部淋巴清扫术的复发率为1.3%，而单纯甲状腺叶切除术的复发率为5.4%。一项回顾性研究[16-22]发现了进行预防性颈部淋巴结清扫术的一些优势，例如可以降低中央区淋巴结的复发率以及降低甲状腺球蛋白的水平，对于复发风险较高的甲状腺癌患者通常需要进行中央区淋巴结预防性清扫。

4 放射性碘治疗

放射性碘治疗（radioative iodine，RAI）是甲状腺癌手术后重要的辅助治疗手段之一。RAI的目的是清除残留的甲状腺组织，提高甲状腺球蛋白作为监测指标的敏感性。2015年ATA指南[3]中认为RIA适用于伴有甲状腺外侵犯和淋巴结转移的中等风险甲状腺癌，目的是降低甲状腺癌复发的风险。根据甲状腺外侵犯的程度、转移结节的数量及大小、颈部超声检查决定是否接受放射性碘治疗。对于肿瘤较小（≤1 cm），无包膜外侵犯、不伴淋巴结转移及其他侵袭性特征的低风险甲状腺癌可不行放射性碘治疗[23]。

5 术后随访检测

定期监测血清甲状腺球蛋白和颈部超声检查是随访和检测疾病复发最敏感的手段。然而，甲状腺腺叶切除术后是否对血清甲状腺球蛋白进行随访仍然存在争议，因为手术残余的甲状腺可能会产生大量的甲状腺球蛋白。此外，由于低中风险甲状腺乳头状癌在行腺叶切除术后的复发率非常低，因此不需要对这些患者监测甲状腺球蛋白进行随访[24]。甲状腺腺叶切除术后低风险癌症的复发主要发生在对侧的腺叶和颈部淋巴结，因此，临床可以选择更简单可靠的颈部超声检查进行随访[25]。

综上，对于肿瘤直径1～4 cm的低中风险甲状腺乳头状癌采取甲状腺腺叶切除术可以降低术后并发症风险，同时又确保了低复发风险和低癌症特异性死亡率。详细的术前检查对于评估复发风险因素（如甲状腺外侵犯、多发性和淋巴结转移）至关重要。对低中危甲状腺乳头状癌患者实行甲状腺腺叶切除术，而对高危甲状腺乳头状癌的患者实行较为广泛的甲状腺切除，这样就可以在保证生存率的前提下，最大限度减少副损伤发生的概率，提高患者的生活质量。