儿童CVA进展为典型哮喘的影响因素及中医治疗进展

戚潇禹，杨阳，刘璐佳，王有鹏

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma，CVA)是以咳嗽为唯一或主要症状的疾病类型，无明显气促、喘息等症状，但存在气道高反应性，具有反复发作、迁延不愈、治疗难度大等特点[1]。有资料显示，CVA在慢性咳嗽病因构成中占14%～33%，其中约30%患者伴有喘息症状，并随病程延长可转化为不可根治的典型哮喘[2]。在现阶段的临床中，典型哮喘的药物治疗虽然有效，但仍不能根治，严重增加家庭、社会的经济负担，故掌握其发生的危险因素，预防典型哮喘的发生意义重大。中医学在治疗CVA疾病方面，具有安全、高效等特点，近年来逐渐受到临床重视。因此加强对CVA的研究，掌握其演变为典型哮喘的相关危险因素，并给予CVA有效治疗，对阻止病情进展为典型哮喘具有重要意义。目前，在临床上中医治疗CVA的应用较广泛，部分中药能有效控制CVA症状，减少复发，但中医辨证论治理论与中医药种类的丰富性，导致治疗CVA的方案繁多，如何选取最佳治疗方案仍是目前临床医师有待解决的大难题[3-4]。基于此，本文将围绕儿童CVA进展为典型哮喘的影响因素及中医治疗进展等方面进行综述，为临床应用提供参考。

1 儿童CVA进展为典型哮喘的影响因素

1.1 遗传因素

CVA演变为典型哮喘过程中，遗传因素可能起到重要作用。Zhu Z等[5]分析了33 593例和76 768例欧洲血统的哮喘和过敏性疾病患者的全基因组SNP数据，提示CVA与典型哮喘具有共同的遗传学基础。张素红[6]通过观察175例CVA患儿，发现伴有家族哮喘史是CVA转变为典型哮喘的重要危险因素。

1.2 变应性体质

变应性体质在CVA病情转归中扮演重要角色。与正常人群相比，变应性体质人群发生过敏性鼻炎等过敏性疾病的风险更高[7]。林志雄等[8]调查发现，有变应性体质的CVA患儿，接触变应原后，可激发机体过敏性反应，若机体再次接触变应原，则极易触发变态反应，通过释放的大量炎性介质等途径损伤呼吸道上皮，致敏气道神经末梢，引起喘息发作，从而促使CVA向典型哮喘的转变。

1.3 环境因素

近些年，越来越多的医家关注到环境可对人体产生多方面的影响。孙玉琴等[9]研究显示，CVA病位在肺，发病因素与工矿、新装修、灰尘、过敏史等有关。Gref A等[10]利用回归模型估算出生地点的个人空气污染暴露量，在3个欧洲出生队列中进行了全基因组相互作用研究，发现空气污染暴露可与基因相互作用，在CVA进展至哮喘中起到重要作用。

1.4 感染因素

急性呼吸道病毒感染可导致儿童哮喘的急性发作，<3岁儿童反复发作的呼吸道病毒感染是哮喘的常见诱因。研究表明，呼吸道合胞病毒、副流感病毒等是引起CVA婴幼儿喘息的主要病原菌，对病情向典型哮喘的演变具有一定的预测价值[11]。

1.5 气道高反应性

慢性炎症损伤气道上皮细胞，造成黏膜屏障功能、黏膜纤毛清除功能降低，加之慢性炎症刺激介导嗜酸性粒细胞释放等，易出现气道高反应性，从而诱发气道狭窄状态。研究表明，气道高反应性是典型哮喘的一个相关危险因素[12]。

1.6 治疗依从性

研究显示，早期吸入糖皮质激素可改善气道炎症状态，预防喘息发作，有效防止CVA进展为典型哮喘[13]。但糖皮质激素雾化吸入需患儿住院或多次往返来院，且部分家长对吸入治疗缺乏信心，亦或有家长顾虑糖皮质激素的副作用，导致治疗依从性较差，导致CVA患儿喘息发生，从而增加典型哮喘的风险。

2 中医学对儿童CVA的认识

2.1 中医病名认识

在《内经》《难经》等古籍中并无CVA命名相关记载，CVA多以咳嗽为主要临床症状，多数医家将CVA 归属于“咳嗽”范畴。现代医家依据CVA发病时不同的临床特点并结合自身临床治疗经验将其命名，如王烈教授提出CVA在治疗时可“以哮论治”，并将其命名为“哮咳”[14]，韩新民教授认为其临床发病主要由“风邪”所致，将其命名为“风咳”[15]，汪受传教授CVA的咳嗽与风痰密切相关，将其命名为“风嗽”[16]。

2.2 中医病机认识

近些年中医学对CVA病因病机主要包括外感、内伤两个方面。外因则可见风、寒、热、燥、痰、瘀等不同致病因素，如《素问·生气通天论》云:“秋伤于湿，上逆而咳”,《幼科发挥》载：“嗽之新者，因风寒中于皮毛。皮毛者，肺之舍也。肺受风寒之邪，则发为咳嗽”,《景岳全书》言：“肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也”等；内因由邪伏于内以及小儿肺、脾、肾三脏常不足，如《证治要诀·咳嗽》曰：“五脏六腑皆有咳嗽”,《幼科发挥》谓：“胃气既逆，肺气不和，发为痰嗽，咳则吐乳也。初伤乳者未得顺气化痰，以致脾胃俱虚，乃成虚咳”等。因此，本病病位在肺，与脾有关，久则及肾。

各医家在治疗本病过程中，对本病的病因病机进行归纳。如王烈教授[17]认为儿童CVA的病因无外乎内因及外因两个方面。王老结合自身多年临床经验，发现CVA儿童存在一种特殊体质，平日易感、易腹泻、有过敏史、湿疹史等，并将这种状态称为痰蕴状态，小儿肺、脾、肾三脏不足，痰饮内伏于体内，另小儿饮食不节，过食肥甘厚腻极易化火化热，是引起CVA发生的内在原因，外因则与外感风寒或外感风热有关，外邪犯卫，卫外不固，引动体内伏痰，导致肺宣发肃降功能失常，肺气上逆，咳而不止，发为本病。肖和印教授[18]认为风为百病之长，善行数变，小儿脏腑娇嫩，易受风邪侵袭，其认为CVA发病时咳时止符合风邪的致病特点，且CVA易在外感后加重，认为风邪是引起儿童CVA发病的重要外因。肝主升发，肺主肃降，而小儿肝常有余，易致气机升降失调，小儿脾常不足，脾虚运化失调，日久生痰，上逆犯肺，因此，肖教授认为引起儿童CVA的内因主要是肝热移肺及脾虚痰伏。阎兆君教授[19]认为CVA发病病位虽在肺，病机为肺失宣肃，但其发病不仅局限于肺，正如“五脏六腑皆令人咳”，肺虚肝亢易致木火刑金、脾虚内生痰浊易储肺络、食积痰热内蕴易伤肺、脾等，皆可发为咳嗽。王有鹏教授[20]在治疗CVA过程中，认为风、痰、瘀是贯穿本病始终的病理因素，风邪是本病的主要诱因，而痰、瘀属本病的主要致病因素，肺为华盖，风邪犯肺，引动体内痰、瘀，致使咳嗽反复发作，缠绵难愈。

3 儿童CVA的中医治疗进展

目前西医治疗CVA常采用白三烯受体拮抗剂、β2受体激动剂、吸入糖皮质激素等，存在毒副作用大、停药后易复发等弊端。根据以往报道，中药干预对儿童CVA具有明显的治疗效果，能降低CVA患儿典型哮喘的发病率[21]。

3.1 辨证论治

3.1.1 风热袭肺证

金海浩等[22]采用桑菊饮加减治疗CVA，发现总有效率为93.33%，虽与西医治疗的91.11%无明显差异，但联合桑菊饮加减能显著缩短病程，改善肺功能。赵小鹏等[23]采用定喘汤：黄芩、苏子各6 g，蜜炙桑白皮、白果、款冬花、麻黄、法半夏各9 g，生甘草3 g，杏仁4.5 g治疗痰热内蕴型CVA，发现总有效率为100%，并能有效改善患者的肺功能、机体炎症状态。陈艳新[24]采用小儿热咳清胶囊配合治疗CVA，发现总有效率为94%。

3.1.2 风寒袭肺证

一项Meta分析显示，小青龙汤类方治疗CVA可显著提高治疗有效率[25]。肖笃凯[26]采用小青龙汤加减治疗CVA患儿，发现治疗总有效率为93.33%，高于西医治疗的77.77%。郭洁等[27]应用小儿治哮灵片治疗发作期CVA，总有效率为93.59%，高于单纯西医治疗的81.33%，治疗后日间、夜间咳嗽总积分显著降低，且咳嗽缓解时间更短，平均复发次数更低。

3.1.3 痰邪蕴肺证

李才元[28]采用自拟加味二陈汤治疗CVA，临床疗效总有效率为93.75%，显著高于西医的75%，能有效缓解患者临床症状。郭锦等[29]采用二陈汤加味方治疗CVA，有效率为86.67%，高于西药治疗的73.33%。王雪[30]在常规西药基础上联合宣清化痰汤治疗CVA，发现联合治疗的总有效率为94.12%，显著高于单纯西医治疗的76.47%，咽痒、咳嗽、气急及咯痰症状评分降低幅度大于单纯西医治疗，对肺功能的改善效果亦优于单纯西医。黄玉琼等[31]采用小儿白贝止咳糖浆辅治儿童CVA，总有效率为95%，且治疗后复发率明显降低。

3.1.4 肺脾肾虚证

杨振等[32]在沙美特罗替卡松干粉吸入剂基础上，给予CVA患者玉屏风散，发现其能降低CVA复发率，并能通过升高IgG、IgA水平、降低血清IgE水平，抑制气道炎症，预防病情进展。张小林等[33]采用玉屏风散颗粒联合丙酸氟替卡松吸入治疗小儿CVA，发现总有效率从77.5%提高至92.9%。孙献丽[34]研究显示，肾气丸辅治CVA的总有效率为93.22%，能促使患儿支气管激发试验转阴。

3.2 分期论治

王烈教授[35]创立三期分治法治疗儿童CVA，将其划分为发作期、缓解期及稳定期。发作期患儿以咳为主，夜间尤重，强调“急则治其标”，运用验方——哮咳饮以解痉通络，降逆止咳；缓解期患儿咳嗽虽有好转，但仍表现出痰多，喉中痰鸣，治疗上以健脾止咳化痰为主，方选缓哮方；稳定期虽如健儿，但伏痰宿根仍在，极易复发，所以王老尤强调稳定期的治疗，方选防哮汤用以补肺固脾益肾、固本截痰。王孟清教授[36]将CVA分为发作期、慢性持续期、缓解期。发作期常表现为热证、实证，在治疗时选用泻白散清热泻肺；慢性持续期表现为寒痰阻肺证方用三拗二陈汤加减，痰热壅肺证方用五虎汤加减用以祛痰，王教授认为除祛痰之外，更应运脾化湿以绝痰源；缓解期应健脾益气，方选玉屏风散合人参五味子汤。陈华教授[37]则从早期、中期、后期来论治儿童CVA，选方用药皆以止嗽散为主方，进行加减辨证，早期酌加炙麻黄、紫苏、桑叶等疏风宣肺，用以疏风驱邪；中期以祛痰宣肺为主，若寒痰阻肺，则加桂枝、细辛、五味子等温肺化痰、散寒止咳，若痰热阻肺，则加射干、桑白皮、鱼腥草、黄芩、瓜蒌仁、炒莱菔子等清热化痰、宣肺通便,若痰黏不易咳出或干咳无痰，燥痰黏肺，则加芦根、北沙参、石斛、瓜蒌仁、浙贝母等清热养阴、润肺止咳；后期选用六君子汤培土生金。孙轶秋教授[38]认为儿童CVA可分为急性发作期、炎症持续期和临床缓解期三期，急性发作期选用自拟方——祛风清热化痰方加减用以缓解咳嗽；炎症持续期自拟益气祛风化痰方加减治疗,标本同治，扶正祛邪；临床缓解期治疗应益气养阴、扶正固本，多用生脉饮合玉屏风散加减治疗。

4 儿童CVA的其他中医疗法

中医外治疗法包括穴位贴敷、拔罐、针刺等。由于CVA与哮喘在病理机制和临床症状体征方面的相似性，故两者治疗原则相同，治疗哮喘的大部分方法可适用于CVA的治疗。李华丽[39]采用穴位贴敷治疗小儿CVA，发现与常规西医治疗相比，总有效率显著提高，治疗后咳嗽症状积分、咳嗽复发次数明显降低。Lin B等[40]以冬病夏治为原则，应用穴位贴敷治疗哮喘，发现其能通过调节神经-内分泌-免疫网络系统预防哮喘的急性发作。一项数据挖掘技术分析显示，选穴最多的经脉为足太阳膀胱经，使用频次最高的穴位为肺俞，常用穴位集中在项背部和胸腹部，聚类分析显示定喘-膻中-膈俞、膏肓-大椎-脾俞-肾俞-心俞、肺俞-天突为常用的三大类穴位，可调肝理脾、调畅气机、补益肝肾、恢复肺之宣发肃降等，缓解或预防CVA的发病[41]。Brinkhaus B等[42]采用针灸治疗哮喘，发现单纯常规治疗相比，联合针灸治疗与疾病特异性和健康相关的生活质量提高有关。动物学研究表明，针刺是通过抑制气道炎症和气道重塑而达到治疗疾病的目的[43]。但临床实践中，针刺不可避免带来一定疼痛，且可能要求患儿在一定时间内保持不变的体位，这对年龄较小的儿童是一个挑战，应用前应结合实际情况选取合理疗法,同理虽有采用拔罐治疗CVA的循证支持，但亦应考虑实际情况[44-45]。

5 小结

由于CVA病情的特殊性，导致其演变为典型哮喘的风险较高，并成为我国典型哮喘的主要病因之一。CVA进展为典型哮喘是一个复杂的过程，与遗传因素、变应性体质、环境因素、感染因素、气道高反应性、嗜酸性粒细胞、IgE、治疗依从性等均有关，其中部分为当前不可控因素，部分为可控因素，临床处理时可针对可控因素进行干预，以靶向性预防典型哮喘的发生，保障患儿健康成长，减轻家庭和社会经济负担。治疗策略方面，中医疗法的有效性和安全性已被普遍认同，一般急性期推荐采用中西医结合的方法，非急性期建议中医疗法，根据患儿实际情况，选取合适治疗方案，避免CVA的反复发作，最大程度预防典型哮喘的发生。虽然中医疗法种类较多，但目前尚未完全掌握其发挥疗效的详细机制,应加大对此方面的研究。