论恶寒在新冠肺炎诊疗中的意义

陈志威，蔡秋杰，曹洪欣

(1.中国中医科学院研究生院，北京 100700；2.中国中医科学院中医药发展研究中心，北京 100700；3.中华中医药学会，北京 100029)

新型冠状病毒感染肺炎(COVID-19，以下简称新冠肺炎)疫情流行全球，累计确诊8 812余万例，至今尚无特效药物，我国疫情防控取得阶段性成果，中医药发挥了不可替代的作用。近期部分地区出现新冠肺炎疫情反弹，疫情防控再次成为人们关注的重点。临床上新冠肺炎诊疗中普遍关注发热、咳嗽、乏力等症状，测量体温成为群防的必要手段。中医对疫病的认识，不仅重视发热，更重视恶寒在诊治中的意义。曹洪欣教授在新冠肺炎患者诊疗中，把恶寒与发热不同情况及舌象变化作为辨证选方用药的重要依据，显著提高临床疗效及病人生活质量。本文通过对新冠肺炎恶寒特点及证治分析，旨在重视恶寒在疫病诊疗中的作用，提高中医治疗新型冠状病毒感染的临床疗效。

1 新冠肺炎与恶寒

1.1 恶寒概述

恶寒，中医症状名，指病人怕冷的感觉。凡病人自觉怕冷，多加衣被，或近火取暖，仍感觉寒冷不能缓解，称为恶寒。恶寒作为症状名，近年来相关研究论述较少，目前认识主要集中在以下方面，一是与发热结合，新发恶寒发热为表证的辨证要点，判断恶寒与发热的程度，可确定外感病邪气的性质及指导辨证用药[1]；二是与畏寒对比，作为外感病与内伤病的判断指标，认为恶寒一般与外感病相关，畏寒以内伤病阳虚为主，明晰相关疾病的病机[2]；三是恶寒并非表证独有，还可见于表里同病、里证及杂病气郁证[3]。《伤寒杂病论》中，恶寒是提示有无表证的依据，也是判断阳气虚的诊断指征[4]。

临床上外感病的恶寒症状，可见以下几种情况：①但寒不热：病人仅有怕冷的感觉而不发热，多加衣被，或近火取暖，仍感寒冷不能缓解。在没有发热的情况下，根据恶寒的程度可分为：微恶风寒，恶寒，寒战。②恶寒发热：病人自觉寒冷，同时体温升高。根据恶寒发热轻重可分为三种类型：恶寒重，发热轻；恶寒轻，发热重；微恶风寒，发热轻。③寒热往来：即恶寒与发热交替发作。

中医有“有一分恶寒便有一分表证”的说法，恶寒在外感病中是外邪侵袭肌表与肺卫的病机反应。《伤寒论》有“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”，把恶寒作为寒邪郁遏营卫之气的诊断要点，不同程度的恶寒与发热状况反映了病邪的性质、病位及病机，是外感病与疫病辨证论治的重要依据之一。临床上，发热可以通过测量体温定量检测，恶寒怕冷的感觉往往容易被轻视或忽略，外感病特别是疫病，常表现寒战、恶寒而不发热、或恶寒重发热轻、或恶寒发热并重、或恶寒与发热交替等多种情况，因而分辨恶寒程度、恶寒与发热状况对指导疫病诊治具有重要意义。

1.2 新冠肺炎恶寒的病机

综合分析发病特点、症状与舌象、脉象等，新冠肺炎病因病性以“寒”为主，兼挟湿邪，寒湿并作，属“寒疫”“湿疫”范畴[5-9]。此次疫情来势凶猛，波及范围广泛，病情变化迅速，因此也决定了新冠肺炎的防治方法错综复杂，综合伤寒、温病与疫病理论与实践的整体认知优势有利于提高疗效。

新冠肺炎恶寒的主要病机：一是但寒不热，以恶寒为特点，为疫毒寒邪袭表，卫阳功能被遏，肌表失其温煦则恶寒。此外，因疫毒寒邪伤及机体阳气，素体阳气不足或重症阳气大伤之人，在新冠疫病恢复期时往往会出现畏寒肢冷的症状。二是恶寒发热，疫毒寒邪袭表，正气抗邪，阳气趋表，因寒邪外束，阳气不得升发，郁而发热，正邪相争，恶寒发热并作。三是寒热往来，为疫毒寒邪由表入里邪入少阳，邪正交争，以寒热往来或寒战高热反复发作为特点。邪踞半表半里，邪正交争，恶寒与发热交替而作；或因疫毒邪气较盛，伏于半表半里，内入与阴争则寒战，外出与阳争则壮热，故寒战与壮热交替而作。

2 新冠肺炎恶寒的证治

2.1 恶寒从温解论治

疫毒寒邪袭表，宜辛温解肌、透邪解毒，从温解论治，症见恶寒、乏力、周身疼痛，苔白或白腻，脉浮或浮紧者，用金柴饮合荆防败毒散加减。

2.2 寒热往来或高热反复从透邪解毒论治

邪入少阳或太阳少阳合病，邪正交争，以高热反复或寒热往来为特点，兼见咽痛、咳嗽、周身酸痛、头晕、恶心、苔白、脉弦，宜透邪解表、和解少阳、扶正驱邪，以金柴饮合桂枝汤加减。

2.3 病后畏寒肢冷从益气温阳论治

素体阳气不足，恢复期或痊愈后更现阳气虚损，症见畏寒肢冷、气短、乏力、面白、尿清白，舌淡胖苔白，脉沉者，用生脉饮合四逆汤与二仙汤加减。

3 验案举隅

赵某，女，49岁，武汉市人。2020年2月9日初诊，主诉：乏力，时干咳，甚则喘促20余日。2020年1月21日出现发热，午后4时左右体温37.5～38 ℃，夜间38.5～39 ℃。恶寒明显，甚至寒战，加盖棉被稍得缓解，时干咳、乏力、腹泻，周身酸痛，2020年1月26日以新冠肺炎疑似病例收治某定点医院。1月26日胸部CT示双肺散在结片状及斑片状稍高密度影，以胸膜下分布为主，呈双肺感染性病变。2月8日新型冠状病毒咽拭子核酸检测阳性，确诊为新冠肺炎。经抗生素及人血白蛋白等治疗，现发热已退。现恶寒，干咳，甚则喘促，腹泻，入睡难，睡眠不实，易醒，乏力。舌淡红稍暗，苔白黄干。既往慢性阻塞性肺病、萎缩性胃炎、胆结石病史。西医诊断：新冠肺炎；中医辨证属疫毒袭表，化热伤肺，治以柴胡陷胸汤加减。处方：北柴胡15 g，法半夏9 g，瓜蒌15 g，半枝莲20 g，浙贝母10 g，桔梗10 g，苦杏仁10 g，连翘30 g，北沙参15 g，麦冬15 g，紫菀15 g，夜交藤30 g，山慈菇15 g，生甘草10 g，生姜5 g。7剂水煎服，日1剂，分早晚服。

2月19日二诊：咳嗽明显减轻，喘促不显，肺部CT较前好转，2月14日、17日核酸检测阴性，2月15日核酸检测阳性。恶寒缓解，但畏寒怕冷、晨起腹泻、乏力。舌暗稍紫，苔黄白干。治以金柴饮加减，处方：北柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏9 g，党参15 g，茯苓15 g，桂枝10 g，浙贝母10 g，苦杏仁10 g，连翘20 g，蒲公英20 g，紫菀15 g，藿香10 g，炒白术10 g，生甘草10 g，生姜5 g。5剂水煎服，日1剂，分早晚服。

3月2日三诊：2月20、2月23日核酸检测阴性，出院隔离观察。26日继服2月19日处方7剂，精神转佳，腹泻未作，体力增加，咳嗽减轻，可深呼吸，停止辅助吸氧。时畏寒，背部遇冷则轻微咳嗽，无痰，夜间咽干，盗汗。入睡难，睡眠不实。舌淡红稍暗，苔白黄。处方：北柴胡15 g，法半夏9 g，瓜蒌15 g，连翘20 g，桂枝10 g，苦杏仁10 g，茯苓15 g，桔梗10 g，浙贝母10 g，北沙参15 g，麦冬15 g，前胡15 g，夜交藤30 g，柏子仁15 g，生甘草10 g，生姜5 g。7剂水煎服，日1剂，分早晚服。

3月13日四诊：咳嗽、盗汗减轻，畏寒不显，遇阴雨天稍有咳嗽。仍夜半咽干，入睡难，凌晨1～2 h入睡，睡眠3～4 h。时胃脘胀满，纳少，口中异味，饮食乏味，时自汗。舌淡稍紫，苔白黄。3月10日核酸检测阴性，CT示：双肺病毒性肺炎,与1月16日胸片比较，明显吸收，肝内胆管结石或钙化。处方：北柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏9 g，白芍20 g，枳实15 g，茯苓15 g，夜交藤30 g，川芎10 g，浙贝母10 g，连翘20 g，炒酸枣仁20 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，生甘草10 g，生姜5 g。7剂水煎服，日1剂，分早晚服。

服药后，病情逐渐好转，继守法治疗服药60余剂，诸症消失而痊愈。

按：本例患者恶寒、畏寒贯穿疾病整个过程，初发阶段，症见恶寒明显，甚则寒战，提示疫毒寒邪袭表，宜辛温解肌、透邪解毒，从温解论治。病后症见畏寒、背部遇冷则咳嗽，考虑患者既往慢性阻塞性肺病史，且毒邪伤阳，当益气温阳、扶正固表。此案提示疫病诊疗需重视分辨恶寒程度，有助于明辨疫病病因、病机、病类、病位与病势，为合理选方用药奠定基础。

4 讨论

4.1 恶寒是新冠肺炎早期主症之一

疫病毒邪侵犯人体，从口鼻而入，侵袭肺卫，症见恶寒、发热、头痛、咳嗽等症。新冠疫毒病邪性寒挟毒，故恶寒是新冠肺炎早期重要症状之一。刘映霞[10]报道12例深圳新冠肺炎患者，10例(占83.3%)患者出现发热症状，5例(占41.7%)患者有畏寒症状。苗青教授[11]认为新冠肺炎初起阶段是以湿郁于肺为主，后渐有热象。多数患者发病初起有恶寒，但时间短暂或恶寒不甚，引用薛生白《湿热论》条文“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸中痞闷，舌白，口渴不引饮”进行论治。王刚[12]在武汉地区新冠肺炎验案4则报道中3例患者出现恶寒症状，包括1例新冠肺炎重症和2例新冠肺炎轻症患者，另外1例新冠肺炎重症未见恶寒症状。认为寒湿疫毒相合，从口鼻而入，始犯肺卫，肺卫被闭，宣发失职，症见恶寒高热、无汗、咳嗽、咳声不扬、少痰、舌淡苔薄白润或微厚。曹洪欣教授[13]认为新冠肺炎发病以“寒、湿、毒、热、虚”为特点，表现为干咳或咳嗽痰白、乏力、恶(畏)寒、舌淡、苔黄腻，起病以发热为主，或先寒后热、或寒热交替、或无明显发热，用药当寒热并用，解毒化痰，宣肺益气、化湿健脾，共奏截断病势、扶正助阳、透邪外出之功效。

4.2 分辨恶寒程度有利于提高诊治疗效

“有一分恶寒便有一分表证”高度概括了病邪在表的病机要点，是外感病邪在太阳与肺卫的特有征象。疫病恶寒不仅反映了毒邪侵犯肌表，邪气入里，正邪交争的过程，而且体现了机体正气与毒邪交争的阶段。因此，分辨恶寒程度与特点，对于明辨疫病病因、病机、病类、病位与病势，动态把握疫病变化，准确用药截断病势、控制疫病发展而提高诊治疗效，具有积极意义。

4.3 发掘疫病诊治精华，提高防治疫病能力

新冠肺炎防治，无论是从“寒疫”“湿疫”“瘟疫”论治，患者初起多有畏寒肢冷、或恶寒，甚则寒战的发病过程。目前，西医学多侧重观察发热情况，测量体温，社会防控疫情常通过测量体温来判断是否存在新冠肺炎传染风险，判断依据较为单一。中医认为疫病诊治，了解病人恶寒状况至关重要，把握恶寒特点既是疫毒与正气交争状况反应，也是中医辨证论治的依据，更是决定疫病演变趋势的征象，应作为社会防控疫病的有效依据。重视观察恶寒征象，发掘中医诊治疫病精华，有利于提高防治疫病能力。

5 问题与展望

恶寒与发热为临床常见症状，而恶寒症状在外感病及流行性传染病防治中的诊疗意义尚未引起足够重视。准确认识恶寒病机，把握恶寒与发热的关系对认知疫病病邪的定性、定位具有重要作用，可有效指导疫病治疗，提高临床疗效。新冠肺炎疫情来势凶猛，传染性强，在全球引起大面积流行，给人类健康和经济社会发展带来严重威胁。发掘中医诊治疫病精华，注重中医特色诊疗方法的梳理与传承，有利于发挥中医诊治新冠肺炎的优势作用，为全球疫病防控提供借鉴。