独活寄生汤调节炎性因子表达干预类风湿关节炎患者骨破坏的作用机制

赵海燕，杜旭，徐慧先，张鸿婷*

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江省农垦总局总医院，黑龙江 哈尔滨 150088;3.哈尔滨市中医医院，黑龙江 哈尔滨 150070)

类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis，RA)以关节滑膜的慢性炎症、血管翳的形成、继而出现关节软骨和骨破坏为特征[1]，最终可导致关节畸形和功能障碍。确诊5～10年的RA患者丧失劳动能力比例达33%～39%[2]，是我国肢体残疾的主要因素之一[3]，严重影响患者的身体健康及生活质量[4]。近年来，中药治疗RA骨破坏的研究成为治疗RA热点之一。独活寄生汤具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血之功。我科广泛应用独活寄生汤治疗类风湿关节炎，临床发现延缓骨破坏疗效满意，本研究探讨独活寄生汤治疗RA干预骨破坏的作用机制，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年11月—2019年6月黑龙江中医药大学附属第二医院风湿科门诊病例，按照随机数字表法分组，完成随访的共48例患者，治疗组与对照组各24例。治疗组男6例，女18例，年龄(53.17±10.11)岁，病程(29.76±11.49)月；对照组男5例，女19例，年龄(52.87±10.07)岁，病程(30.07±11.10)月。两组患者年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照2010年美国风湿病学会(American College Rheumatology，ACR) 和欧洲抗风湿病联盟 (European League against Rheumatism，EULAR) 提出的RA诊断标准[5]。 活动期RA,根据28处关节疾病活动度积分(DAS28)[6]判断疾病活动度。中医肝肾不足寒湿痹阻型的诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]。

1.3 纳入标准

(1)符合上述西医诊断标准及中医辨证分型标准；(2)符合活动期RA的诊断标准，选择DAS28>3.2患者[6]；(3)我院伦理委员会批准；(4)知情同意，志愿受试。

1.4 排除标准

(1)重叠其他风湿免疫系统疾病；(2)合并严重心脑血管疾病，造血系统、内分泌等严重原发性疾病；(3)肝肾功能异常者；(4)对试验药物(包括基础用药、合并用药)过敏，或过敏体质者；(5)妊娠和准备妊娠的妇女、哺乳期妇女；(6)合并各种急慢性传染性疾病者；(7)精神病患者；(8)4周内使用过糖皮质激素或接受生物制剂治疗者。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组规范应用西医抗风湿药物，甲氨蝶呤(上海信宜药厂有限公司，国药准字H31020644)，每次10 mg，每周1次口服；柳氮磺吡啶(广东强基药业有限公司，国药准字H20051173)，每次2片，每日3次口服。必要时加用双氯芬酸钠肠溶片(北京诺华制药有限公司，国药准字H11021640)，每次50 mg，每日3次口服。治疗组在西医规范治疗基础上服用独活寄生汤，药物组成包括独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、生地黄、当归、川芎、白芍、怀牛膝、肉桂、茯苓、党参 、甘草各6 g，制成粉剂(黑龙江中医药大学附属第二医院药剂科加工)，每次9 g，每日两次温水冲服。用药24周。

2.2 疗效观察

(1)临床评价：治疗前后记录患者健康状况评分(HAQ评分)、疼痛视觉模拟评分(VAS)、DAS28评分，测定治疗前后外周血CRP， ESR水平。DAS28=0.56×(压痛关节数)1/2+0.28×(肿胀关节数)1/2+0.014×(患者健康状况评分)+0.36×Ln(C反应蛋白+1)+0.96。

(2)影像学评价：治疗前后拍摄双手后前位X 线片。选取疗前具有骨破坏改变的患者治疗组12例，对照组11例，根据vander Heijde 修订的 Sharp 评分系统[8]对入选的23例患者进行治疗前后的sharp评分及sharp进展速率评分。

2.3 检测指标

白细胞介素17(IL-17)、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平：采集治疗前后RA患者外周血，酶联免疫吸附法(ELISA)测定IL-17、IL-6、IL-1β、TNF-α含量，操作要按照试剂盒说明书，酶标仪450nm读取吸光值，用曲线方程计算各样本浓度值。

核因κB受体活化因子配体(RANKL)、骨保护素(OPG)表达水平的测定：采集治疗前后RA患者外周血，ELISA测定RANKL、OPG含量，操作同上。

安全性指标：检测患者治疗前后血、尿常规、肝肾功能、心电图。

2.4 统计方法

3 结果

3.1 两组患者治疗前后DAS28、VAS评分、HAQ评分比较

见表1。两组患者疗前DAS28、VAS、HAQ评分无明显差异(P>0.05)；两组患者疗后比较，DAS28、VAS、HAQ评分均明显降低(P<0. 01)；疗后HAQ评分降低程度治疗组较对照组有显著性差异(P<0.05)，疗后DAS28、VAS评分降低程度治疗组较对照组差异显著(P<0.01)。

表1 DAS28、VAS、HAQ比较分)

3.2 治疗组患者DAS28评分分布情况和疾病缓解情况

见表2，图1。治疗组在治疗的第4周、12周、24周时，疾病中活动度的患者分别是3例、12例、10例；低活动度的患者分别是0例、3例、13例；说明随着治疗时间的延续，高、中活动度患者渐转变为中、低活动度患者，治疗结束时低活动度患者所占比例最高。

表2 治疗组患者按照DAS28评分分布情况(例)

图1 独活寄生汤治疗24周期间内达到疾病缓解或低活动度患者的比例

3.3 影像学评分情况

3.3.1 两组患者治疗前后Sharp van der Heijde关节间隙评分、关节侵蚀评分的比较

见表3。两组患者在基线及6个月后Sharp总分、关节间隙评分、关节侵蚀评分无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组Sharp总分、关节间隙评分、关节侵蚀评分比较(分)

3.3.2 Sharp进展速率比较

见表4。 两组患者Sharp总分基线速率比较无统计学意义(P>0.05);两组患者Sharp进展速率与疗前比较明显减慢(P<0.01或P<0.05);疗后组间比较：治疗组Sharp总分进展速率减慢的较对照组差异显著(P<0.05)。基线速率=基线总分/病程(年)，6个月平均进展速率=(疗后Sharp总分-疗前Sharp总分)/0.5年。

表4 Sharp总分进展速率比较(分/年)

3.4 两组患者治疗前后IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α比较

见表5。 两组治疗前后比较：IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α均明显降低(P<0.01)；疗后组间比较：治疗组IL-1β、IL-6、TNF-α降低较对照组明显(P<0.05)，IL-17降低较对照组差异极显著(P<0.01)。

3.5 两组患者治疗前后OPG、RANKL、OPG/RANKL水平比较

见表6。两组治疗前后比较： OPG、OPG/RANKL明显升高 (P<0.01)，RANKL明显降低(P<0.01)；疗后组间比较：治疗组较对照组OPG、OPG/RANKL升高更明显(P<0.05)，RANKL降低更显著(P<0.01)。

4 讨论

中医认为类风湿关节炎的发生在于肝肾亏虚、外感邪气经脉关节不通而发病[9-10]。独活寄生汤是以四物汤养血和血为基础，加用防风、细辛、秦艽、肉桂，祛风寒之邪，桑寄生、牛膝、杜仲补益肝肾，人参、茯苓健脾益气，达到扶正祛邪、标本同治的目的。独活寄生汤联合西药治疗RA既能抗炎控制病情，又能延缓骨破坏进展。本研究在前期基础上，揭示其抗炎干预骨破坏的作用机制。

RA患者常见的特征性表现是骨破坏，表现为局部骨丢失或侵蚀，导致RA患者骨折风险的增加。RANK/RANKL/OPG信号转导通路系统在免疫系统联系骨代谢中占有重要位置，并且有研究报道RANKL/RANK/OPG表达水平可作为决定破骨细胞介导的骨吸收程度的关键指标[11-12]。在RA患者中主要促炎细胞因子如IL-1β、IL-6、IL-17等诱导破骨细胞分化，增强破骨细胞的活性，破坏骨动态平衡，造成骨丢失[13]。有研究报道RA患者促炎因子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-17分泌增加，可使体内表达RANKL水平上调，增强破骨细胞的分化及活性[14-17]。类风湿关节炎的炎性因子导致关节滑膜发生炎症，造成骨破坏，使破骨细胞活性增强，破坏骨微环境的动态平衡加速骨丢失[18]。

本研究结果显示，独活寄生汤联合西药治疗能够改善RA患者的临床症状，降低DAS28、HAQ、VAS评分，降低炎性细胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-17的表达水平，同时下调骨代谢细胞因子RANKL，提高OPG的水平及OPG/RANKL的比值均优于单独西药对照组(P<0.05或P<0.01)，两组患者治疗前后Sharp评分的总分、关节间隙、关节侵蚀评分组间比较无统计学意义(P>0.05)，表明随着类风湿关节炎病程的延续患者骨破坏是进展的，患者Sharp van der Heijde评分的总分进展速率明显减慢(P<0.01)，表明骨破坏的进展得到了有效的控制。课题组前期研究已证实该方能够降低Th17表达水平,提高Treg的表达水平，调控Th17/Treg平衡控制其相关细胞因子的表达，而炎性因子的降低可下调RANKL的表达，提高OPG的表达，抑制破骨细胞活性,干预骨破坏。