心肺同治法改善慢性心力衰竭预后的临床观察

陈凤麟,万蝉俊,曾建斌,王琨翎子

(1.江西中医药大学，江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006)

心力衰竭是多种心脏疾病临床进展的终末阶段。研究表明，我国心衰的发病率正逐年升高[1-2]。当前，心力衰竭的治疗手段仍以西医为主，但临床观察发现，心衰的治疗药物几乎都存在不同程度的不良反应。心衰患者经受西医治疗后，即使病情得以控制，却仍可能存在胸闷、喘促等症状，严重影响患者生活质量。

本试验基于“心肺相关”理论，将80例慢性心衰患者随机分为对照组和治疗组，前者给予西医基础治疗，后者给予人参蛤蚧散联合西医基础治疗。通过观察两组治疗前后中医症候积分、纽约心脏病协会(New York Association,NYHA)心功能分级、明尼苏达生存质量量表(C-MLHF)积分及6 min步行试验(6MWT)距离变化，评估人参蛤蚧散改善慢性心衰预后的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月—2019年1月期间于江西中医药大学附属医院门诊就诊或经住院治疗后病情稳定的患者共80例，按随机数字表法均分为对照组和治疗组。将两组患者的一般资料进行统计学分析，结果如表1、表2所示，具有可比性(P>0.05)。本研究经医学伦理学委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。

表1 两组年龄、病程、性别的比较

表2 两组中医证型的比较[例(%)]

1.2 纳入标准

①西医诊断标准：有或既往有呼吸困难、咳嗽、乏力和液体潴留(水肿)等症状，且LVEF≤45%;②中医辨证参考2014年《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[3]，符合气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀中任一证型;③年龄40～79岁;④心功能Ⅱ～Ⅳ级；⑤签署知情同意书。

1.3 排除标准

①急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重;②合并心源性休克、恶性心律失常、严重瓣膜疾病等增加死亡率的情况;③严重肝肾功能不全者；④难治性高血压;⑤精神病患者或妊娠及哺乳期妇女;⑥对试验药物可疑或明确过敏。

1.4 试验方案

1.4.1 分组及用药

①对照组：依据《心力衰竭合理用药指南(第2版)》[4]合理使用ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂和洋地黄类药物。②治疗组：在对照组基础上，联合使用人参蛤蚧散(人参100 g，蛤蚧1对，茯苓10 g，知母10 g，桑白皮10 g，杏仁10 g，甘草10 g，川贝10 g)研末吞服，每次3 g，每日2次。人参蛤蚧散由江西中医药大学附属医院中药房配置并打制成粉剂。两组均用药6个月，随访6个月，共观察12个月。

1.4.2 观察指标

治疗前后分别对两组患者的中医症候积分、NYHA心功能分级、C-MLHF积分及6MWT距离变化进行评估。

1.4.3 心功能分级疗效标准

参照NYHA心功能分级标准，制定心功能分级疗效标准：①显效：治疗后患者心功能分级达到Ⅰ级或心功能分级较治疗前提高2级;②有效：治疗后患者心功能分级较治疗前提高1级;③无效：治疗后患者心功能分级较治疗前无变化甚至恶化。

1.4.4 中医疗效评价

依据中医症候积分变化，制定疗效标准如下：①显效：治疗后患者中医症候积分为0，或积分较治疗前减少≥70%;②有效：治疗后患者中医症候积分较治疗前减少≥30%;③无效：治疗后患者中医症候积分较治疗前减少<30%。

1.4.5 统计学分析

2 结果

2.1 心功能分级

两组治疗前后心功能分级及其疗效对比，见表3、表4。

表3 两组治疗前后心功能分级变化[例(%)]

表4 两组治疗后心功能分级疗效评价比较[例(%)]

2.2 中医症候积分

两组治疗前后中医症候积分及其中医疗效对比，见表5、表6。

表5 两组治疗前后中医症候积分变化分)

表6 两组治疗后中医疗效评价比较(例，%)

2.3 预后

6MWT简便易行、重复性及可靠性强。基于中国文化改良的C-MLHF[5]具有良好的信度、效度及可行性。两者用于评估患者预后，能贴切的反映我国心衰患者的生存质量变化。两组治疗前后6MWT距离及C-MLHF积分对比，见表7、表8。

表7 两组治疗前后6MWT距离变化

表8 两组治疗前后C-MLHF积分变化(分，

3 讨论

心肺同居上焦，是心肺生理结构联系密切的基础。两者在生理病理方面的关系，可概括为神与气、气与血、营与卫[6]。肺主气，司呼吸，朝百脉，肺气充足既可助心气推动血液运行，又与心血相合化生营血；肺主皮毛，宣散卫气，若肺气亏虚，则外邪侵袭易感，严重者逆传心包，耗气伤血，血少神乱；肺主宣发肃降，通调水道，可通过发汗、利二便之法，将有形之邪排出体外[7]。两者在生理结构、病理改变及疾病治疗方面的密切相关，相互影响，奠定了“心肺相关”的理论基础。

心衰始于心肺，累及肝、脾、肾，其病性为本虚标实，本虚多责之气虚，标实多责之血瘀、痰饮、水停。其中，心气虚是心衰发生的病理基础及其转归预后的决定因素[8]。临床治疗心衰常以“补虚泻实”为基本治则。孙广仁[9]指出，心气是由心精、心血与贯心脉之宗气相合化生而成。而宗气的生成原料来源于肺吸入的自然界清气和脾胃化生的水谷精微之气。若肺主气司呼吸功能失调，则清气吸入不足，宗气化生无源。同时，《类证治裁》指出:“肺为气之主，肾为气之根”,若肾不纳气，肺吸入之清气无处容受而急于呼出，则不仅使人作喘，亦不利于宗气的生成，进而导致心气不足。人参蛤蚧散出自北宋《博济方》，方中人参大补元气、补肺生津；蛤蚧补肺气、助肾阳、定喘嗽、益精血；茯苓健脾渗湿、利水消肿；桑白皮泻肺气、镇咳祛痰、利尿平喘；贝母润肺；知母润心肺；杏仁散肺气、止咳平喘；甘草调和诸药。全方共奏补肺纳肾、清热泻肺、止咳定喘之功，有助于调理肺之气机，助宗气之化生，从而达到补益心肺之气的功效，正合“心肺同治”之意。其方补虚泻实，标本兼治的特点，切中慢性心衰病机，又符合“治病求本”之旨。

现代药理研究还发现，人参中的人参皂苷具有强心、减轻心室重构及改善肺功能的功效[10-12]；蛤蚧可抗炎、解痉平喘、调节免疫[13]；茯苓可有效抗炎并提高机体免疫功能[14]；桑白皮具有抗炎、舒张心血管、调节免疫、抗氧化等多种药理作用[15]；知母具有抗炎、抑制血小板聚集、降糖降脂、抗动脉粥样硬化等功效[16]；贝母在抗血小板聚集、扩张外周血管、提高缺氧耐受力方面也有一定疗效[17]；杏仁不仅具有较强的抗氧化能力，还可降脂、调节免疫功能[18-20]。

本次研究通过比较治疗组与对照组治疗前后的中医症候积分、NYHA分级、6MWT距离及C-MLHF积分，发现慢性心衰的临床常规治疗中，联合使用人参蛤蚧散可提高疗效并改善预后，说明“心肺同治”法治疗慢性心力衰竭值得在临床推广应用。